朱龍軍，葛正行，諶小軍，陳 威，張明昌，李 敏

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550003)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡(jiǎn)稱(chēng)“慢阻肺”，是一種以氣流受限為特點(diǎn)的，可以進(jìn)行防治的呼吸系統(tǒng)病癥，氣流受限可呈進(jìn)行性發(fā)展的趨勢(shì)，不能完全逆轉(zhuǎn)。其癥狀主要為反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促、喘悶等，因其發(fā)病率高，死亡率高，故受到全球醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。慢阻肺具有反復(fù)發(fā)作性，西醫(yī)對(duì)慢阻肺無(wú)法根治，只能緩解臨床癥狀，要想從根本上解決問(wèn)題還得放眼于中醫(yī)，從中醫(yī)方面入手尋找最為可行的解決方法。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有關(guān)于COPD名稱(chēng)的相關(guān)載述，但是可以依據(jù)其相應(yīng)的癥狀和體征，可以將其總結(jié)歸納為“肺脹”疾病，始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》有：“肺太陰經(jīng)脈……是動(dòng)則病肺脹滿(mǎn)膨膨而喘咳”之載述，《內(nèi)經(jīng)》述：“肺脹者虛滿(mǎn)而喘咳”，肺脹是呼吸系統(tǒng)最為常見(jiàn)的一種病證[1]，是基于多種慢性呼吸系統(tǒng)病證不斷往復(fù)、遷延不愈，終致肺氣脹滿(mǎn)、胸部滿(mǎn)悶、不能斂降而發(fā)。其特征主要為咳嗽、咳痰、喘促、胸部滿(mǎn)悶如塞(即咳、痰、喘、滿(mǎn)、悶)，甚至出現(xiàn)肢體發(fā)腫、爪甲發(fā)紺、面色晦暗，最為嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏厥、喘脫之相[2]。慢阻肺穩(wěn)定期出現(xiàn)的癥狀相對(duì)于急性期較輕，病情相對(duì)平穩(wěn)，咳嗽較輕，痰液偏白，氣喘、胸悶癥狀不明顯，不出現(xiàn)肢體浮腫、神志異常及脫證等癥候。本文就慢阻肺穩(wěn)定期的診療，在西醫(yī)治療效果不顯著的前提下運(yùn)用中醫(yī)特色療法救治，其臨床效果明顯。葛教授依據(jù)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》在辨證論治總則的指導(dǎo)下運(yùn)用“益氣化痰活血法”診療慢阻肺穩(wěn)定期病患，其臨床效果突出。

1 慢阻肺病因病機(jī)

1.1 肺脾腎氣虛是其發(fā)病之根本

葛教授認(rèn)為肺脹是由多種慢性呼吸系統(tǒng)病癥不斷往復(fù)、日久不愈而成，《素問(wèn)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，故正氣虛弱是其發(fā)病的前提基礎(chǔ)。《內(nèi)經(jīng)》云：“肺之空竅……受不得一分邪氣耳”[3]，因此，病久不愈而致肺氣虧虛，且肺為“嬌臟”不耐外邪侵襲，外邪犯肺加之宿痰伏肺，肺不斂降、氣還肺間，正如《諸病源候論》所云：“嗽則氣還于肺間則肺脹”。肺病遷延不愈，其母之氣被子氣竊取，則病情由其母肺下傳及其子脾，脾臟受犯，脾虛主水功能失常，水液失于布散，水濕痰飲內(nèi)生上犯于肺，影響肺宣降功能，繼則使病情加重[3]。同時(shí)脾氣受損，運(yùn)化水谷精微功能失常，則正氣不足，驅(qū)邪無(wú)力，導(dǎo)致病情往復(fù)。肺主一身之氣，為氣之主，腎主攝納肺吸入自然界之清氣，為氣之根；若肺病遷延不愈及腎，常導(dǎo)致腎氣虧損，無(wú)力向下攝納清氣，肺腎吸納失常，則喘促發(fā)生，出現(xiàn)呼出氣體多吸入氣體少，動(dòng)則尤甚；且腎為水臟主水，腎虛則無(wú)力化水，水飲上犯心肺則加重病情。因此，肺脾腎虛是COPD發(fā)病的關(guān)鍵因素。該病初期主要表現(xiàn)為肺虛，繼則由肺臟累及脾臟，主要表現(xiàn)為肺脾虧虛，隨病情發(fā)展至中后期“病久及腎”，則肺脾腎三臟均可出現(xiàn)虛損證候，其三臟功能受損，氣血津液不能正常輸布，痰濁瘀血互結(jié)內(nèi)停，終致肺脹的發(fā)生，故肺脾腎虛是肺脹發(fā)病的內(nèi)在根本。

1.2 痰瘀互結(jié)乃病機(jī)之所在

葛教授認(rèn)為痰是體內(nèi)水液運(yùn)行失調(diào)所化生的代謝產(chǎn)物，也是其致病物質(zhì)。肺為水之上源，有輸布發(fā)散水谷精微津液、疏通調(diào)節(jié)水液運(yùn)行之效能；脾主運(yùn)行、化生水谷精微的作用；腎為水臟主水，有氣化蒸騰水液之功效。唯有肺脾腎三臟相互協(xié)調(diào)，方能維系正常水液代謝。若三臟虧損，水不行反停聚于內(nèi)則可化生痰濁水飲，因此痰的形成離不開(kāi)肺脾腎，故有：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本”之說(shuō)[4]。各臟腑運(yùn)行水液失司所化生的痰濕，均存儲(chǔ)于肺，致使肺宣肅失常，則氣失布散反還肺間，肺不斂降，終致肺脹的發(fā)生。

而瘀血的生成不外乎與兩方面相關(guān)，氣虛推動(dòng)血液運(yùn)行無(wú)力是其一；痰濁水飲內(nèi)停雍阻脈道，使血運(yùn)失司是其二。同時(shí)瘀血又促使痰飲水濕的再次生成，痰飲、瘀血與痰濁水飲互生互化。瘀血與痰濁并見(jiàn)，阻塞氣道，氣機(jī)失常，水液不能氣化而形成痰濕。血液不能在脈道中正常的運(yùn)行而形成瘀血，瘀血與痰濁水飲互生互化而成肺脹病機(jī)關(guān)鍵[5]。故張羅丹等[6]強(qiáng)調(diào)，痰瘀互結(jié)阻塞肺絡(luò)是津液氣血運(yùn)行失調(diào)的繼進(jìn)體現(xiàn)，同時(shí)是病情逐漸深入的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。肺脹的初期痰濁最為常見(jiàn)，隨之痰與瘀互結(jié)并見(jiàn)，或以痰或瘀其中一個(gè)最為主要?！兜は姆ā穂7]云：“肺脹而咳……此痰挾瘀血礙氣而病”，更加切確地表明痰瘀互結(jié)阻塞氣道，氣失布散反還肺間，肺不斂降，終致肺脹的發(fā)生。

綜上所述，慢阻肺穩(wěn)定期是以肺脾腎三臟氣虛為本，兼痰濁、瘀血為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)之病證，氣虛痰瘀互結(jié)貫穿疾病始終。

2 慢阻肺穩(wěn)定期辨證分型

針對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期的辨證分型，眾多學(xué)者做了深入的臨床調(diào)研。李建生等[8]通過(guò)查閱文獻(xiàn)分析和臨床調(diào)研，確立了慢阻肺穩(wěn)定期常見(jiàn)的7種證型：肺脾氣虛證、肺氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎陰虛證、痰濕阻肺證、肺腎氣陰兩虛證、痰瘀阻肺證。方琳霞等[9]對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期病患臨床證型進(jìn)行調(diào)查，出現(xiàn)頻率由高到低依次為：肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛、血瘀證、痰濁證、痰熱證，提示“虛、痰、瘀夾雜”為穩(wěn)定期病理特性。朱笑笑[10]強(qiáng)調(diào)慢阻肺穩(wěn)定期的特點(diǎn)為“虛實(shí)夾雜、相互因果”，治療上可分為肺脾、肺腎兩虛、痰瘀搏結(jié)3種類(lèi)型。

針對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期肺脾腎三臟氣虛，痰濁瘀血的病理特性，故治療上根據(jù)不同的發(fā)病階段，補(bǔ)益肺脾腎三臟，兼顧活血化痰，各有偏重。

3 益氣化痰活血法(分機(jī)論治)是其治療關(guān)鍵

肺脹病機(jī)主要概括為“虛、痰、瘀”三方面，故其治療也從這三方面進(jìn)行論治。肺脹發(fā)病首先為氣虛，故補(bǔ)其氣是其要；氣足則運(yùn)血有力，其瘀可消，氣足則水液得行，痰濕可去，則氣道通達(dá)，肺宣肅、斂降如常，則肺脹消。

3.1 從虛論治

肺氣虧虛者，葛教授善用玉屏風(fēng)散隨證化裁，其藥物組成主要為炙甘草、白術(shù)、黨參、黃芪、山藥、防風(fēng)、陳皮等，具有益肺固表的功效；脾氣虧虛者，善用六君子湯隨證化裁，其藥物主要為化紅、半夏、茯苓、白術(shù)、大棗、甘草、黨參、生姜等，共奏益氣化痰、健脾除濕之功；腎氣虛弱者，善用腎氣丸隨證化裁，其藥物組成主要為山藥、甘草、山茱萸、杜仲、大棗、黃精等，達(dá)健脾補(bǔ)腎納氣之效。

3.2 從痰論治

葛教授有治痰四法，即為溫肺、燥濕、潤(rùn)肺、祛風(fēng)化痰，分別主治寒痰、濕痰、燥痰、鳳痰等。對(duì)于濕痰作祟者，葛教授善用二陳湯隨證化裁，其藥物組成主要為化紅、生姜、半夏、甘草、茯苓、烏梅等，具有燥濕化痰、理氣和中的功效；對(duì)于寒痰為患者，善用苓甘五味姜辛湯隨證化裁，其藥物組成主要為干姜、細(xì)辛、茯苓、白芥子、半夏、甘草等，達(dá)溫肺化痰之效；對(duì)于風(fēng)痰為患者，善用半夏白術(shù)天麻湯隨證化裁，其藥物組成主要為白術(shù)、生姜、天麻、茯苓、半夏、化紅、甘草等，達(dá)化痰熄風(fēng)之效；對(duì)于燥痰為患者，《醫(yī)學(xué)心悟》所云：“燥痰澀而難出……貝母瓜蔞散主之”，善用貝母瓜蔞散化裁，其藥物主要為茯苓、瓜蔞皮、天花粉、化紅、川貝、苦杏仁、甘草等，達(dá)清熱潤(rùn)肺、理氣化痰之效。

3.3 叢瘀論治

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“結(jié)者散之，留者攻之”的治瘀總則[11]，其藥物主要選擇川芎、紅花、桃仁、郁金、丹參、雞血藤、大棗、當(dāng)歸等，依據(jù)病因的不同可隨證化裁。氣滯血瘀者，其藥物主要選擇黃芪、當(dāng)歸、紅花、桃仁、赤芍、川芎、黨參等；血瘀津停者，可選當(dāng)歸芍藥散隨證加白術(shù)、茯苓、黨參、甘草等；血虛寒凝者，其藥物主要選擇當(dāng)歸、桃仁、川芎、甘草、干姜等；瘀血阻滯者，其藥物主要選擇酒大黃、柴胡、桃仁、穿山甲、瓜蔞根、紅花、當(dāng)歸等；若虛實(shí)夾雜、血瘀與氣血虧虛并見(jiàn)者，既要補(bǔ)益氣血又要化瘀，其藥物主要選擇當(dāng)歸、黃芪、人參、大棗、熟地、當(dāng)歸等[10-11]。

4 病案舉隅

患者王某，男，72歲，2019年12月1日初診，既往有慢阻肺確診史。主訴：反復(fù)咳嗽、氣喘4年余，復(fù)發(fā)加重1月余。本次因受涼誘發(fā)加重來(lái)診，癥見(jiàn)：咳嗽無(wú)力、咳大量白色痰涎、喘憋、氣促、動(dòng)則喘甚、汗多、胸悶痛、痛有定處、難以平臥、口唇青紫、神疲乏力、眠差、舌淡紫、苔少、脈沉弦澀。診斷：肺脹：氣虛痰瘀證。治則：益氣化痰活血。方選：益氣活血化痰方，組方：黃芪20 g，水蛭10 g，桔梗15 g，沙參12 g，杏仁15 g，紫菀12 g，款冬花12 g，茯苓15 g，百合12 g，法半夏15 g，甘草6 g，枇杷葉10 g，蛤蚧1對(duì)，五味子10 g。4劑，水煎服，3次/d。2019年12月9日二診，訴咳喘明顯緩解，痰量減少，胸悶痛、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，汗少，精神好轉(zhuǎn)，納眠可，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。首方去黃芪、五味子、水蛭，加洋金花12 g，金蕎麥15 g。4劑，服法同前。2019年12月17日三診，患者訴咳喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，已無(wú)汗出、悶痛不適，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。守方不變，4劑，服法同前。后隨訪(fǎng)，患者訴上述癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：葛教授認(rèn)為患者年老體衰，體內(nèi)正氣抗邪無(wú)力，外邪侵入而引發(fā)氣虛，氣虛行水無(wú)力，內(nèi)停為痰飲，痰飲為有形之邪，留滯經(jīng)絡(luò)，阻遏氣血，易生濕夾瘀，終致痰瘀互結(jié)，故治當(dāng)益氣化痰活血為法，佐以化瘀利濕之品，使氣血暢達(dá)以助化痰飲。葛教授擅從“虛、痰、瘀”病機(jī)著手論治肺脹，緊扼病機(jī)，巧用經(jīng)方，隨證化裁，故可從根本上去除病因，以達(dá)藥到病除之良效，臨床應(yīng)用多年，療效顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

慢阻肺穩(wěn)定期具有不斷往復(fù)、經(jīng)久不愈的特性，肺脾腎三臟氣虛為發(fā)病關(guān)鍵內(nèi)在因素，感受外邪為次要外在因素。其病機(jī)核心主要為痰瘀互結(jié)，故其診療理當(dāng)從“虛、痰、瘀”三方面進(jìn)行隨證論治。益氣化痰活血法不僅切確把握住肺脹病因病機(jī)，而且根據(jù)病機(jī)制定理法方藥，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀(guān)念、辨證論治”的基本特點(diǎn)。然臨床證候千變?nèi)f化，切不可拘泥于一證，而應(yīng)遵循“隨證治之”之治則。