朱世瑞,馬云枝，湯銀芳,許玉珉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000)

馬云枝，國(guó)家二級(jí)教授，全國(guó)名老中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，師從中國(guó)工程院院士王永炎教授、北京中醫(yī)藥大學(xué)腦病研究室主任黃啟福教授。獲河南省科技進(jìn)步獎(jiǎng)24項(xiàng)，發(fā)表論文300多篇，出版《中西醫(yī)結(jié)合癱瘓病學(xué)》《實(shí)用腦卒中康復(fù)學(xué)》《中西醫(yī)結(jié)合帕金森病診療學(xué)》等專著10部。馬教授從事臨床、教學(xué)及科研工作40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)失眠頗有見(jiàn)解，治療遵循整體觀念，同時(shí)注重身心養(yǎng)護(hù)，多獲良效。

失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。隨著生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快，失眠的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。調(diào)查顯示，不同年齡，不同職業(yè)的中國(guó)人睡眠障礙發(fā)病率為21.3%[1]。中醫(yī)稱失眠為不寐，《內(nèi)經(jīng)》中有“目不瞑”“不得臥”等論述。馬教授臨證總結(jié)出真陰不足為失眠的發(fā)病之本，腎陰虧虛、心火亢盛為發(fā)病之機(jī)，填補(bǔ)真陰、承治君火為治療準(zhǔn)則。

1 探求病機(jī)，分清標(biāo)本

人的寐寤由心神控制，而營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)的正常運(yùn)行是保證心神調(diào)節(jié)寐寤的基礎(chǔ)，張介賓在《景岳全書(shū)》云：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，不寐的病位在心，而與肝脾腎關(guān)系密切。引起失眠的原因有很多，飲食不節(jié)、年老體衰、情志不遂、勞逸失度等均可引起不寐[2]。失眠的總病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交?！鹅`樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”，指出陰陽(yáng)失調(diào)是不寐的病機(jī)。歷代醫(yī)家對(duì)于陰虛而致不寐的闡述有多種?！袄先伺P而不寐，少壯寐而不寤者，何也……夜不寤也，老人血?dú)馑?，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也，故知老人不得寐也”，指老年人氣血衰弱，肝腎陰虛，導(dǎo)致日晝沒(méi)有精神，夜晚則不能安寐[3]。《難經(jīng)·四十六難》曰：“《傅青主女科》有“經(jīng)水出諸腎”；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》記載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”女性經(jīng)水由腎精化生，年過(guò)四十，陰氣自半，天癸竭，腎精不足，經(jīng)水則斷，現(xiàn)代認(rèn)為這一階段處于女性更年期階段，陰氣自半，陰陽(yáng)失調(diào)，則較易發(fā)生失眠。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)更年期失眠發(fā)病率為27.8%～60%[4]。糖尿病，中醫(yī)稱之為“消渴”，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，下消為腎陰虧虛，臨床以多尿?yàn)橹鳎I陰不足，不能制約心火，擾亂心神而不寐，加之夜尿多亦會(huì)影響睡眠。現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查顯示老年糖尿病患者失眠發(fā)生率為45.1%[5]。

《醫(yī)效秘傳·不得眠》曰：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽(yáng)所盛，則終夜煩擾而不眠也?！蔽闹兄帤馓?，以心、肝、腎陰虛為主，三者常相互交雜，但各有側(cè)重。腎在五行屬水，為陰中之陰，亦主一身之陰，主藏精。心為陽(yáng)明，位居上焦，腎為至陰，位居下焦，一火一水，一上一下，水火濟(jì)即，相互制約，君相安位，心火不能下降以溫暖腎水，則致腎水過(guò)寒，腎水不能上濟(jì)于心，則致心火過(guò)亢?！端貑?wèn)·六微旨大論》曰：“君火之下，陰精承之。君火之位，大熱不行，蓋為陰精承制其下也。腎水不能上濟(jì)于心，心火亢盛，心神被擾，而致不寐”；《景岳全書(shū)·不寐》曰：“真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳”，腎陰腎精不足，不能制約上位之心火，心火亢盛，擾亂心神，則心神不安而不寐。臨床多表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)，伴頭暈耳鳴，五心煩熱，腰背酸痛不適，汗出較多，記憶力減退，夜尿多，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

《馮氏錦囊·卷十二》提出“壯年人腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長(zhǎng)，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”；《證治要訣·虛損門》又提出“年高人陽(yáng)衰不寐”理論，說(shuō)明不寐的病因與腎陰盛衰及腎陽(yáng)虛有關(guān)。若腎水不足，或腎陽(yáng)虛損及陰，腎水不能上濟(jì)于心，心火失濟(jì)，則心火亢于上，火不歸元，腎水失于溫煦而下凝，則見(jiàn)心煩不寐、頭暈耳鳴、腰足酸困發(fā)冷等癥。

2 辨證選方，匠心獨(dú)用

馬教授指出填補(bǔ)真陰，承制君火為陰虛火旺型失眠根本治則。雖失眠諸證皆為熱象，然為上實(shí)下虛，本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)，采用瀉南補(bǔ)北法，大量填補(bǔ)真陰，補(bǔ)腎水以制心火，輔以鎮(zhèn)心安神之藥。久病氣血津液耗傷，后期補(bǔ)養(yǎng)氣血以固本，標(biāo)本兼治，則頑疴即愈。

馬教授擅用古方，既繼承前人經(jīng)驗(yàn)，又在此基礎(chǔ)上靈活變通，馬教授說(shuō)：“取古方之法，師古而不泥古，靈活變通?！弊剃幗祷鸫斫?jīng)方是知柏地黃丸，該方出自清代官修醫(yī)書(shū)《醫(yī)宗金鑒》，現(xiàn)代研究表明，知柏地黃丸有增強(qiáng)免疫、抗衰老、抗疲勞、治療更年期女性綜合征的作用[6]。方藥組成為知母、黃柏、熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮。君用甘溫之熟地黃，以滋腎水，補(bǔ)真陰。臣以山茱萸、山藥補(bǔ)腎固精，益氣養(yǎng)陰，而助熟地黃滋補(bǔ)腎陰，知母甘寒質(zhì)潤(rùn)，藥用鹽制，清虛熱，滋腎陰，可瀉無(wú)根之腎火，療有汗之骨蒸；黃柏苦寒，鹽制引藥入腎，瀉虛火，堅(jiān)真陰，配合熟地黃以滋陰降火，伍以茯苓健脾滲濕，澤瀉利水清熱，丹皮清泄肝腎，三藥合用，使補(bǔ)中有泄，補(bǔ)而不膩，諸藥配合，則真陰得補(bǔ)，腎水充足，上濟(jì)于心，君火得制，心神自安。方中熟地、山芋肉、山藥滋腎養(yǎng)肝益脾而肝脾腎三陰并補(bǔ)；澤瀉、茯苓、丹皮三瀉助三補(bǔ)；知母、黃柏滋陰降火，善清虛熱。全方補(bǔ)中有瀉，通補(bǔ)開(kāi)合，壯水之主以制陽(yáng)光，體現(xiàn)“滋水涵木”法。馬教授在應(yīng)用此方時(shí)隨證加減，失眠重者可酌加龍齒、珍珠母以重鎮(zhèn)安神；心悸甚者，可酌加龍眼肉、夜交藤以養(yǎng)心安神；心煩急躁者加梔子、淡豆豉、燈心草以清心除煩；對(duì)陰損及陽(yáng)所致心煩不寐、急躁易怒者，加肉桂、黃連寒熱并用，清心火、補(bǔ)腎陽(yáng)，且少量肉桂可引火歸源，心腎相交則寐安。馬教授熟諳經(jīng)典，溯本求源，靈活運(yùn)用古法經(jīng)方，既有章可循，又無(wú)削足適履之弊，臨床應(yīng)用治療陰虛火旺證型之不寐，療效如鼓應(yīng)桴。

馬教授指出治療失眠癥應(yīng)先治標(biāo)，后固本，先瀉實(shí)，后補(bǔ)虛，遵循實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之之法；且總結(jié)出失眠治療分三期。初期瀉實(shí)治標(biāo)，滋陰降火，以滋腎陰、鎮(zhèn)心安神為主，方用知柏地黃湯加減，加用醋龜甲滋陰潛陽(yáng)，珍珠母鎮(zhèn)心安神，牡蠣收澀安神，馬教授師認(rèn)為，牡蠣可收斂發(fā)散之陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣收聚入陰，方可進(jìn)入睡眠狀態(tài)；中期補(bǔ)益陰液，養(yǎng)心安神，心火亢盛日久，必耗傷心陰心血，則加用柏子仁養(yǎng)心安神，兼可潤(rùn)腸通便，玄參滋補(bǔ)腎陰，久病則瘀，加用首烏藤化瘀安神；后期養(yǎng)護(hù)調(diào)護(hù)，久病氣血耗傷，改用四君子湯加減以補(bǔ)氣養(yǎng)神，大量滋陰藥之后仍有大便秘結(jié)，其因不在水不行舟，而在老年氣血本虛，無(wú)力推動(dòng)，在陰液充足的基礎(chǔ)上，加用枳實(shí)、厚樸以行氣通便。善后則需多加調(diào)養(yǎng)，合理控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)暢情志以防病情反復(fù)。

3 典型驗(yàn)案

患者韓某某，女，46歲，以“失眠多夢(mèng)1年”為主訴就診。2018年5月3日初診?；颊呒韧家认傺撞?年，于近1年胰腺炎治療后經(jīng)常出現(xiàn)失眠多夢(mèng)，入睡困難，每晚睡眠不足5 h，伴煩躁汗出，心煩不寧，急躁易怒，燥熱汗出，頭暈耳鳴，腰酸困不適，倦怠思臥，飲食基本正常，大便秘結(jié)，夜尿頻。院外間斷治療，療效一般，近日在報(bào)紙上看到馬教授關(guān)于失眠的科普文章后，慕名前來(lái)就診。入院查體：慢性病容，精神萎靡，眼周發(fā)黑，舌質(zhì)紅少苔，舌面有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：失眠焦慮狀態(tài)慢性胰腺炎；中醫(yī)診斷：不寐(陰虛陽(yáng)亢型)。處方如下：枸杞子12 g、菊花12 g、山藥15、酒萸肉15 g、 熟地黃12 g、牡丹皮12 g、澤瀉12 g、炙甘草3 g、醋龜甲30 g、生牡蠣30 g、珍珠母30 g，水煎服，日1劑。

2018年5月20日二診，患者自感身體較為輕松，睡眠較前改善，仍有大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗，舌邊尖紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。處方調(diào)整為知柏地黃湯為基礎(chǔ)方，上方去珍珠母、醋龜甲，加用柏子仁、首烏藤以養(yǎng)心安神，加用厚樸、枳實(shí)以行氣通便。

2018年6月6日三診，患者精神狀態(tài)良好，訴夜間睡眠約7 h，余無(wú)明顯不適，間斷服藥半年以鞏固療效，電話隨訪未復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語(yǔ)

馬云枝認(rèn)為中醫(yī)治療失眠有明顯的特色和優(yōu)勢(shì)，囑患者除口服中藥外，較為注重患者疾病善后，在診治病人時(shí)多耐心問(wèn)診，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告訴病人多進(jìn)行舒緩運(yùn)動(dòng)，如打太極、慢走等，忌食辛辣刺激食物及喝濃茶、咖啡，戒煙酒等辛燥之品，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)。”她認(rèn)為在治療頑固性失眠患者時(shí)，常會(huì)有治病易、善后難的現(xiàn)象。馬教授常告誡患者要注意善后調(diào)養(yǎng)，以養(yǎng)代藥，使其恢復(fù)人體之自然，充分體現(xiàn)“形神一體”的整體觀念。