李玉瑩，李佳玲，羅 莉，黃浩洋，郭志華

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208)

不寐又稱失眠，指經(jīng)常不能獲得正常睡眠的一類病證，通常以入睡困難、易驚醒、多夢、早醒、甚則徹夜不寐等癥狀為主要表現(xiàn)[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療失眠的方法主要為口服鎮(zhèn)靜催眠類藥物[2]，易產(chǎn)生依賴性，難以根治。中醫(yī)藥治療不寐療效確切，且安全、毒副作用小，受到廣大患者的認(rèn)可。郭志華教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，湖湘名醫(yī)，從醫(yī)30余年，學(xué)驗俱豐，善于中西醫(yī)結(jié)合治療心腦血管疾病，療效卓著。郭教授臨床治療不寐證亦頗具心得，現(xiàn)將郭志華教授從調(diào)和陰陽論治不寐的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 不寐的病因病機(jī)

不寐最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，又謂“目不瞑”或“不得臥”，中醫(yī)認(rèn)為不寐是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽、不能入陰所致。關(guān)于不寐，《靈樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛則寤矣。”《類證治裁·不寐》言：“陽氣自動而靜，則寐；陰氣自靜而動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也?！薄夺t(yī)效秘傳·不得眠》載：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也?！惫淌诳偨Y(jié)前人經(jīng)驗，并結(jié)合臨床實踐認(rèn)為，陰陽失交是不寐的根本病因病機(jī)，病位在心，與肝、腎、脾胃等臟腑關(guān)系密切。對于不寐癥的治療，臨床常以益氣滋陰、平肝益腎、交通心腎、補(bǔ)益心脾為法，謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期，屢起沉疴。

2 辨證施治

2.1 氣陰不足，心神不寧

不寐癥患者以老年人居多，其基礎(chǔ)疾病較多，《靈樞·營衛(wèi)生會》言：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝”，精辟地解釋了老年患者因氣陰衰弱、營衛(wèi)不和而導(dǎo)致白天精神不濟(jì)而夜晚不能入睡或睡不安穩(wěn)的現(xiàn)象。且年邁之人，心肝腎已虧，心陰不足不能納受內(nèi)斂之陽，心之陽氣亢動，擾亂心神，發(fā)為不寐[3]；心藏神、肝藏魂、腎藏志，病程遷延必致心失所養(yǎng)、神魂不守，不寐頑固難愈。

長期睡眠不佳不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及精神情緒，并且易誘發(fā)心腦血管等其他病證，故應(yīng)給予患者有效、迅速的治療，以減輕患者病痛。郭教授博采眾方，不拘泥于經(jīng)方時方，但凡見效均可化裁應(yīng)用。以朱丹溪為代表的養(yǎng)陰派認(rèn)為“陽常有余，陰常不足，宜常養(yǎng)陰，陰與陽濟(jì)，則水能制火，斯無病矣”，郭教授對此較為推崇，尤其對于年邁之人而言，真陰精血不足，氣陰兩虛，臨床處方時需注重人體真陰的保養(yǎng)，以補(bǔ)虛為核心，輔以安神，標(biāo)本兼治，使得陰陽調(diào)和，神安得寐。

病案1：患者王某某，女，76歲，于2019年8月17日初診。主訴：寐差2年，加重1月?；颊?年來入睡困難，長期睡前服用阿普唑侖2片，時效時發(fā)，近1個月以來失眠加重，入睡需2～3 h，夢擾易醒，醒后可再入睡，每晚睡眠3～4 h，晨起神疲，少氣懶言，時感胸悶心悸，口干微苦，偶有頭暈，納谷不香，二便調(diào)；舌質(zhì)暗紅，苔少，色薄黃，脈細(xì)弱；既往有冠心病病史10余年。郭教授處方：太子參10 g，麥冬10 g，生地黃20 g，五味子10 g，炒酸棗仁15 g，柏子仁15 g，遠(yuǎn)志15 g，茯神20 g，白芍10 g，合歡花10 g，首烏藤15 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，法半夏10 g，炙甘草10 g。共14劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。

復(fù)診：患者服藥5劑后感入睡改善，遂將阿普唑侖減至1片，但多思又難眠，近期胸悶未發(fā)作，精神不振，余況大致同前。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)弱。擬原方去首烏藤，加百合、靈芝各15 g。共7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

三診：患者每日服用阿普唑侖1片，入睡無礙，唯早醒，神疲改善，心悸常在緊張時發(fā)作，休息后可自行緩解，食欲增加，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。擬上方加龍齒20 g，共14劑。

四診：患者安眠藥已停，夜寐明顯改善，擬上方去瓜蔞、薤白、半夏，加黨參10 g、白術(shù)10 g益氣善后，共14劑。藥后納馨寐安。

按：察該患者體型偏瘦，食納欠佳，平素多思多慮，傷及心脾，后天化源不足，故見神疲乏力；心血暗耗，腦竅失養(yǎng)，故常發(fā)胸悶心悸、頭暈不適；病久傷陰，津液無法上承，故口干不解；觀其舌脈，患者陰血虧虛，故舌質(zhì)紅，苔薄黃，營血不充，脈細(xì)弱，辨為氣陰兩虛之不寐。郭教授初擬藥方由生脈散、天王補(bǔ)心丹、瓜蔞薤白半夏湯增減而成，生脈散為治療氣陰兩虛證的良方，《醫(yī)方集解》云：“人參甘溫，大補(bǔ)肺氣為君，麥冬止汗，潤肺滋水，清心瀉熱為臣，五味酸溫，斂肺生津，收耗散之氣為佐。蓋心主脈，肺朝百脈，補(bǔ)肺清心，則元?dú)獬涠}復(fù)，故曰生脈也?！北景钢委熤袑⑷藚⒏挠锰訁ⅲ谘a(bǔ)脾肺元?dú)獾耐瑫r生津、定虛悸，更針對患者陰虛之證，加炒酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、茯神、合歡花、首烏藤活血行氣、養(yǎng)心安神；加生地黃養(yǎng)陰生津；加白芍養(yǎng)血柔肝、緩中斂陰；考慮到患者有胸痹之虞，合用瓜蔞薤白半夏寬胸行氣；炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏益氣滋陰、養(yǎng)心安神之效。二診患者睡眠改善，安眠藥減量，然精神不振，遂去首烏藤，加百合、靈芝，百合味甘微苦、性平，入肺、心、膽經(jīng)，有潤肺清心安神之效，與生地為伍，為百合地黃湯，潤養(yǎng)心肺、調(diào)和百脈；靈芝性味甘平，入心肝腎經(jīng)，能補(bǔ)氣安神。一周后患者再次復(fù)診，諸證改善，偶有心悸，予龍齒重鎮(zhèn)安神，繼服14劑后，患者脈象改善，較前充盈有力，無明顯胸悶癥狀，遂減瓜蔞薤白半夏湯，予黨參、白術(shù)健脾益氣以善后，藥后寐安。

2.2 肝腎陰虛，水不涵木

從肝論治失眠的先河由醫(yī)圣張仲景開創(chuàng)，其著作《金匱要略》有言：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，指出肝血虧虛所致的失眠需治以養(yǎng)肝補(bǔ)血安神[4]?！堆C論》有言：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝，則不寐?！薄杜R證指南醫(yī)案·卷一》曰：“肝為風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升?！备蔚奶刭|(zhì)決定了肝陰易虛而肝陽易亢?，F(xiàn)代人社會壓力大，生活節(jié)奏快，易引發(fā)身心疾病，導(dǎo)致五臟氣機(jī)失調(diào)，肝臟首當(dāng)其沖。肝藏血、腎藏精，肝腎同源，精血互相資生，氣郁化火日久，必?fù)p及腎陰。若腎陰不足，則陰不制陽，虛火旺盛，擾亂心神而發(fā)為不寐。郭教授善用滋補(bǔ)肝腎法，常應(yīng)用天麻鉤藤飲加減治療不寐，郭教授強(qiáng)調(diào)，腎陰為一身陰氣之本，腎陰得補(bǔ)，方可制約肝陽，使陰陽相調(diào)，治病必求于本，切不可一味地平肝潛陽。

病案2：患者林某某，女，56歲，于2019年3月21日初診。主訴：寐差半年?；颊甙肽陙硪闺y入睡，時有頭暈、頭痛，頭痛以兩側(cè)為甚，伴眼脹痛，口干口苦，耳鳴，腰背酸痛，精神一般，納食尚可，夜尿頻，大便正常；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉弦；既往有高血壓病史10余年，每日規(guī)律服用施慧達(dá)一片降壓，晨起血壓138/86 mmHg。郭教授處方：天麻10 g，鉤藤15 g，茯神20 g，川芎10 g，丹參10 g，葛根15 g，羅布麻葉15 g，制首烏15 g，白芍15 g，菊花10 g，黃芩15 g，杜仲15 g，石決明10 g，石菖蒲15 g，五味子10 g，炙甘草10 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。

二診：夜寐較前改善，夢稍多，頭痛、頭暈程度減輕，病證未除，口苦咽干，偶感耳鳴，夜尿頻，余況大致同前；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。擬上方去黃芩，加女貞子10 g、熟地15 g，14劑。

三診：患者自訴服藥后入睡無礙，頭暈痛已除，但感頭部不適，口干微苦，余況尚佳。原法有效，續(xù)進(jìn)7劑以鞏固療效。

按：該患者多年煩勞操持，久則肝氣郁結(jié)，繼而精血衰耗，水不涵木，致肝陽上亢，神魂難安，發(fā)為不寐；又肝陰暗耗，風(fēng)陽升動，上擾清空，可見頭痛且脹、眩暈，肝氣郁久化火，上逆則口苦，究其根本乃腎陰虛于下所致，故見耳鳴、腰背酸痛、尿頻等腎虛之證。通過觀其脈證，知犯何逆，患者脈見沉弦，乃肝風(fēng)暗動、營血內(nèi)虧之脈。葉天士曾言：“凡肝陽有余，必須以介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降，務(wù)清其營絡(luò)之熱，則升者伏矣?！痹诒景钢校淌诓捎闷礁蜗L(fēng)、補(bǔ)益肝腎之天麻鉤藤飲化裁加減，用天麻、鉤藤、石決明鎮(zhèn)逆平肝；黃芩、菊花清肝降火以折其亢陽；加甘涼葛根起解肌透散之效，使虛熱熄，浮風(fēng)滅；另有羅布麻葉入肝經(jīng)，平肝安神、清熱利水；白芍養(yǎng)血滋陰柔肝；杜仲、制首烏補(bǔ)益肝腎以治本；茯神寧心安神；五味子斂陰寧心安神；石菖蒲去心竅之痰濁而安神；川芎、丹參活血以防血滯成瘀，同時川芎作為少陽經(jīng)引經(jīng)藥助力緩解頭痛；炙甘草和中以調(diào)和諸藥。二診患者諸證改善，效不更方，加女貞子及熟地黃益肝腎、補(bǔ)真陰、安五臟以治其本，本方藥性平和，達(dá)效后續(xù)服鞏固，藥到病除。

2.3 心腎不交，水火失濟(jì)

按照中醫(yī)理論，人體是一個陰陽平衡的整體，心火為陽，腎水為陰，腎水上潮使心火不亢，心火下達(dá)使腎水不寒，兩者互相交融，相互制約。當(dāng)肝腎之精氣虧于下，不能制約心火時，心火亢盛于上，水火失濟(jì)，導(dǎo)致不寐。正如《辨證錄》所云：“夜不能寐者，乃心不交于腎也……心原屬火，過于熱則火炎于上而不能下交于腎?！迸R床青年人不寐以該證多見，青年人陰隨陽長，平素在飲食不節(jié)、起居無常、精神緊張的情況下易出現(xiàn)陰液虧損之象，郭教授臨證過程中切中病機(jī)之要，喜用天王補(bǔ)心丹加減，若乏力、精神差者，加靈芝、太子參；心煩燥熱明顯者，加梔子、菊花；口干咽燥等陰虛突出者，加白芍、麥冬、知母；尿頻、性欲減退等腎虛之象明顯者，加黃精、山茱萸、枸杞等?；颊咚吒纳坪?，亦可服用左歸飲、知柏地黃丸加減以滋腎陰、益脾氣，以善其后。郭教授在不寐證診療過程中，先滋心陰、清虛火以治標(biāo)，繼而滋腎水以治本，同時囑患者暢情志，慎飲食，輔以運(yùn)動，身心同治，每獲良效。

病案3：患者程某某，男，28歲，于2019年9月14日初診。主訴：寐差3月?；颊呓?個月來工作壓力大，作息紊亂，出現(xiàn)入睡困難，易醒，咽干，晨起精神欠佳，伴頭暈乏力、胸悶心煩，納可，二便調(diào)，平素喜食辛辣、油膩之品；舌質(zhì)紅，苔少，色薄黃，脈沉細(xì)。郭教授處方：炒酸棗仁15 g，柏子仁10 g，麥冬10 g，生地黃20 g，五味子10 g，川芎10 g，知母10 g，茯神20 g，白芍10 g，遠(yuǎn)志10 g，合歡花10 g，首烏藤15 g，靈芝15 g，石斛15 g，山藥20 g，炙甘草10 g。共14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。囑患者清淡飲食，放松心情，適當(dāng)運(yùn)動。

復(fù)診：患者服藥后睡眠改善，心煩緩解，頭暈不著，偶有耳鳴，夜尿2～3次，余況大致同前;舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。上方加益智仁20 g，共14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。后隨訪，患者已可安然入睡。

按：《景岳全書·不寐》曰：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”又曰：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無所主，所以不眠?！痹摶颊咚紤]傷神太過且平素喜食辛辣、油膩之品暗耗陰血，心失濡養(yǎng)，擾動神明，發(fā)為不寐；而陰血不足，無以制陽，腎陰虛于下，心火亢于上，心腎不交，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心煩、耳鳴等虛火內(nèi)擾之象；加之陰虛所致津液不能上承，則見咽干；并發(fā)腦竅失養(yǎng)可致頭暈?；颊哧幪摶鹜士梢娚噘|(zhì)紅，少苔，心陰久耗，病久及腎，故脈見沉細(xì)之象，屬心腎陰血虧虛致虛火內(nèi)擾，心神失養(yǎng)而發(fā)為不寐。郭教授強(qiáng)調(diào)，辨證需首辨虛實，既已明確患者陰虛不寐，故可選用滋陰養(yǎng)心安神之天王補(bǔ)心丹加減，其中用炒酸棗仁、柏子仁、茯神養(yǎng)血安神；生地黃、麥冬、石斛、知母、白芍滋陰養(yǎng)血，兼清虛熱；遠(yuǎn)志交通心腎；五味子養(yǎng)陰清熱，安神寧心，主治“虛勞虛煩不得眠”；加用靈芝補(bǔ)氣安神、合歡花解郁安神、山藥補(bǔ)脾益腎，佐以首烏藤、川芎，利用其辛散特性，養(yǎng)血安神的同時行血，調(diào)整氣機(jī)；炙甘草調(diào)和諸藥。二診患者服藥后睡眠改善，自訴胸中清明，心煩胸悶大減，偶耳鳴，夜尿頻，患者舌苔較前增多，但陰虛之象仍存在，效不更方，加益智仁補(bǔ)脾腎固先后天之本，再于滋陰之品中稍加溫陽之藥達(dá)到陽中求陰之效。

3 結(jié)語

郭志華教授論治不寐，常以生脈散、酸棗仁湯、天麻鉤藤飲、天王補(bǔ)心丹為主方，顧護(hù)臟腑精氣陰液，調(diào)和人體陰陽氣機(jī)，藥物加減重視補(bǔ)益心脾，中藥處方中以甘草、川芎、麥冬、茯神、酸棗仁最為常用[5]，配伍精當(dāng)，藥盡其用，效如桴鼓。