張安平 劉寶華

結(jié)直腸癌是成人最常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率居我國惡性腫瘤的第三位，其發(fā)病率和死亡率逐年升高且呈年輕化的趨勢。右半結(jié)腸癌約占結(jié)直腸癌中的41%，其5年生存率低于左半結(jié)腸癌及直腸癌，如何提高病人的預(yù)后成為關(guān)注焦點(diǎn)[1]。近年來盡管化療、放療及基因靶向治療等不斷發(fā)展，但右半結(jié)腸切除術(shù)仍是非轉(zhuǎn)移性右半結(jié)腸癌的主要治療手段。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐步發(fā)展、規(guī)范，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)在國內(nèi)廣泛開展[2]。右半結(jié)腸切除術(shù)的兩種核心手術(shù)理念是“全結(jié)腸系膜切除術(shù)”(complete mesocolic excision，CME)和D3淋巴結(jié)清掃術(shù)，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高5年生存率及無病生存率[3-4]。腹腔鏡右半結(jié)腸切除手術(shù)技術(shù)、手術(shù)入路和步驟的規(guī)范化程序化也得到廣泛認(rèn)同。本文主要討論腹腔鏡右半結(jié)腸切除的手術(shù)入路及注意事項。

一、腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)入路

右半結(jié)腸系膜解剖復(fù)雜，血管變異較大，毗鄰器官較多。腹腔鏡右半結(jié)腸切除則存在多種入路，包括外側(cè)入路，以及根據(jù)不同起始入路而形成的聯(lián)合中間入路。后者包括頭側(cè)-中間聯(lián)合入路、尾側(cè)-中間聯(lián)合入路以及其他混合入路[5-6]。

1.外側(cè)入路：傳統(tǒng)開腹手術(shù)常用的入路，腹腔鏡右半結(jié)腸切除開展初期也沿用該入路。在腹腔探查后，首先確認(rèn)右半結(jié)腸外側(cè)系膜與側(cè)腹壁之間的交界線即為Toldt線，內(nèi)側(cè)界為黃色的腸系膜及覆蓋其上的臟腹膜，外側(cè)界為壁腹膜及其上方白色的腹橫筋膜，這一結(jié)構(gòu)在腹腔鏡視野下又被稱為“黃白交界線”。經(jīng)由盲腸側(cè)韌帶、右半結(jié)腸旁溝的“黃白交界線”切開進(jìn)入右側(cè)Toldt間隙，由外向內(nèi)先游離結(jié)腸及其系膜，再處理右半結(jié)腸系膜和中央血管，最后切斷腸管。外側(cè)入路具有安全操作性好及學(xué)習(xí)曲線短的優(yōu)點(diǎn)，但在手術(shù)過程中對腸管系膜的牽拉，解剖標(biāo)志易發(fā)生改變，外科解剖平面難以維持正確而破壞筋膜間隙的完整性，導(dǎo)致出血及損傷腹膜后器官的風(fēng)險增加。也不符合腫瘤根治的“No touch”原則，目前已較少應(yīng)用。

2.中間入路：是目前應(yīng)用最廣泛的入路，這有賴于腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)理念的完善，以及愈發(fā)重視腫瘤根治原則。該入路強(qiáng)調(diào)從右半結(jié)腸系膜血管根部解剖并結(jié)扎，由內(nèi)向外沿Toldt間隙游離右半結(jié)腸和系膜，充分利用胃結(jié)腸韌帶和側(cè)腹膜，維持結(jié)腸系膜的張力，有助于尋找正確解剖平面，充分顯露術(shù)野，降低出血幾率，也有助于減少牽拉導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞脫落和血行轉(zhuǎn)移，符合腫瘤根治原則。完全中間入路從系膜前葉打開，肥胖病人系膜肥厚時分離顯露腸系膜相關(guān)血管則較困難，難以進(jìn)入正確的解剖平面，手術(shù)難度增加。在未明確腫瘤能否根治切除時就先離斷病灶所在區(qū)域的血管，術(shù)者則會非常被動。由于右半結(jié)腸血管解剖變異大而增加Henle's干及腸系膜上血管的損傷風(fēng)險。從十二指腸水平部過渡到胰頭表面時也易誤入胰腺組織內(nèi)損傷胰腺導(dǎo)致出血[7]。

國內(nèi)學(xué)者在完全中間入路的基礎(chǔ)上，提出“翻頁式中間入路”，以“點(diǎn)、線、面”描述其手術(shù)解剖過程[8]。“點(diǎn)”是指回結(jié)腸血管解剖投影點(diǎn)，以其為起點(diǎn)打開結(jié)腸系膜進(jìn)行游離；“線”是指以腸系膜上靜脈為主線，進(jìn)行結(jié)腸系膜各分支血管的解剖結(jié)扎以及區(qū)域淋巴結(jié)的清掃；而“面”是指橫結(jié)腸后間隙或右結(jié)腸后間隙，從橫結(jié)腸后間隙起，向側(cè)方拓展進(jìn)入右結(jié)腸后間隙。手術(shù)過程中病人先取頭低腳高位，左低右高15～30度暴露術(shù)野而確認(rèn)“點(diǎn)、線”的位置。以回結(jié)腸血管起始點(diǎn)投影處切開后腹膜，尋找并確認(rèn)腸系膜上血管，以腸系膜上血管為主“線”分離解剖血管，同時清掃血管周圍淋巴組織，并于胰腺下緣分離，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。依次于根部結(jié)扎切斷各屬支血管，進(jìn)入結(jié)腸后間隙，助手向上外方牽拉切開的右半結(jié)腸系膜，向上向右拓展，向上游離至十二指腸降段，充分顯露胰頭，向右側(cè)游離至升結(jié)腸外緣側(cè)腹膜處。于回腸系膜根部和升結(jié)腸外側(cè)Toldt線切開，進(jìn)入結(jié)腸后間隙并與內(nèi)側(cè)游離間隙匯合。將升結(jié)腸及系膜向下牽拉，離斷胃結(jié)腸韌帶，游離橫結(jié)腸右段，完成右半結(jié)腸及其系膜的游離[9]。該“翻頁式中間入路”從解剖恒定的回結(jié)腸血管開始，容易尋找到正確的解剖層次，可清晰解剖Henle's干及其分支，可有效避免術(shù)中血管損傷。

3.尾側(cè)-中間聯(lián)合入路：以回盲部為指引充分顯露回腸系膜根部與后腹膜的“黃白交界線”,即回腸系膜與后腹膜融合處，打開小腸系膜根部進(jìn)入融合筋膜間隙，優(yōu)先分離右結(jié)腸系膜后間隙，充分向內(nèi)側(cè)、外側(cè)和頭側(cè)拓展筋膜間隙，內(nèi)側(cè)至腸系膜上靜脈后方左側(cè)并留置紗條標(biāo)識，外側(cè)一直拓展至右結(jié)腸旁溝腹膜返折，上部顯露十二指腸及胰頭部，沿胰腺前筋膜層向頭側(cè)進(jìn)入胰頭及鉤突前方，十二指腸外側(cè)沿Toldt間隙分離至結(jié)腸肝曲，完成背側(cè)面游離后再轉(zhuǎn)中間入路。該入路以右側(cè)腸系膜根部，臟層筋膜與后腹膜融合形成的“黃白交界線”為切入點(diǎn)，解剖標(biāo)志清晰，在直視下精準(zhǔn)沿Toldt間隙游離，能避免副損傷腹膜后器官，在充分拓展右結(jié)腸系膜后間隙再回轉(zhuǎn)至中間入路，易與后方間隙相通，充分顯露血管根部進(jìn)行中央組淋巴結(jié)清掃[10-11]。

完全尾側(cè)入路首先拓展右結(jié)腸后間隙，進(jìn)入到胰腺十二指腸前間隙，然后沿腸系膜上血管解剖，結(jié)扎切斷右半結(jié)腸屬支血管并完成淋巴結(jié)清掃，在處理Henle's干分支時一旦出血，此時由于外側(cè)的側(cè)腹膜未打開，右半結(jié)腸系膜后方的近乎密閉空間極易塌陷，操作空間維持困難而不易進(jìn)行止血[6]。因此臨床上通常采用尾側(cè)聯(lián)合中間入路的混合方式。

4.頭側(cè)-中間聯(lián)合入路：先采取頭高腳低位，在橫結(jié)腸上方，于胃大彎側(cè)血管弓外(擴(kuò)大右半結(jié)腸癌根治術(shù)時在弓內(nèi))切斷胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊分離進(jìn)入系膜間隙，顯露橫結(jié)腸系膜前葉，從上至下解剖、結(jié)扎結(jié)腸中血管及Henle's干，繼續(xù)解剖橫結(jié)腸系膜后間隙直至胰腺下緣。然后采取頭低腳高位，手術(shù)轉(zhuǎn)向橫結(jié)腸下區(qū)域，再依照中間入路進(jìn)行解剖，可沿外科干向腸系膜血管根部方向同上述血管進(jìn)行匯合[5]。從胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入橫結(jié)腸系膜后間隙，解剖上容易定位。但需改變體位和反復(fù)翻動腸管影響手術(shù)的流暢度。若單純采用頭側(cè)入路，進(jìn)入網(wǎng)膜囊后，尋找 Henle's干和結(jié)腸中動脈相對復(fù)雜，易造成出血，導(dǎo)致胰頸至結(jié)腸中動脈根部間的淋巴結(jié)難以徹底清掃[7]。

在臨床實(shí)踐中，每種入路各有優(yōu)劣，國內(nèi)外學(xué)者更多傾向于選擇與中間入路結(jié)合的混合入路。無論選擇何種手術(shù)入路，規(guī)范而謹(jǐn)慎地選擇入路和施行手術(shù)都要以嚴(yán)格遵守腫瘤根治原則，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高術(shù)后預(yù)后為目標(biāo)。

二、腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的注意事項

右半結(jié)腸復(fù)雜解剖和腫瘤學(xué)特征，在外科手術(shù)實(shí)踐中如何實(shí)施CME+D3淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍的內(nèi)側(cè)界定以及結(jié)腸肝曲癌是否需常規(guī)清掃 幽門下淋巴結(jié)等均存在一定的爭議。

1.D3根治術(shù)和CME的差異：右半結(jié)腸切除術(shù)是實(shí)行D3根治術(shù)還是CME是關(guān)注的焦點(diǎn)之一。日本結(jié)直腸癌學(xué)會在20世紀(jì)80年代提出D3根治術(shù)，目的是提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清除率和降低局部復(fù)發(fā)率，其清掃范圍包括腸旁組(N1)、中間組(N2)和中央組淋巴結(jié)(N3)，以及按照胚胎發(fā)育理念指導(dǎo)下的膜解剖手術(shù)操作規(guī)范[3]。2009年德國Hohenberger等[4]提出CME的理念，使結(jié)腸癌的切除范圍、手術(shù)質(zhì)控得以實(shí)現(xiàn)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化。CME包括兩個原則：(1)強(qiáng)調(diào)沿著結(jié)腸胚胎發(fā)育過程中形成的臟層筋膜和壁層筋膜間隙進(jìn)行銳性分離解剖，將“信封樣”的結(jié)腸系膜切除及徹底清掃相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)；(2)高位結(jié)扎(central vascular ligation，CVL)相應(yīng)的結(jié)腸主支血管。

D3根治術(shù)與CME都強(qiáng)調(diào)根據(jù)胚胎解剖層面的分離、淋巴結(jié)清掃以及根部結(jié)扎結(jié)腸血管，兩者之間無原則上的絕對界限，但側(cè)重點(diǎn)仍有差異。CME 手術(shù)側(cè)重點(diǎn)在于結(jié)腸系膜切除的完整性，適用于所有腫瘤分期的結(jié)腸癌。而D3根治術(shù)側(cè)重于結(jié)腸血管根部結(jié)扎以及中央淋巴結(jié)(D3)的清掃，適用于進(jìn)展期結(jié)腸癌。達(dá)到 CME 標(biāo)準(zhǔn)并不表示達(dá)到了 D3 標(biāo)準(zhǔn)，反之亦然[7]。這兩種術(shù)式相輔相成，在實(shí)施右半結(jié)腸切除術(shù)中強(qiáng)調(diào)通過沿胚胎解剖層面進(jìn)行完整的腸系膜和結(jié)腸切除，同時特別重視在腸系膜上動脈的起始部結(jié)扎并切斷右半結(jié)腸的供血血管，清掃右半結(jié)腸系膜根部的第3站淋巴結(jié)來達(dá)到兩種手術(shù)理念的融合，且具有良好的腫瘤學(xué)結(jié)果[12-13]。

2.淋巴結(jié)清掃范圍：盡管兩種手術(shù)理念均要求血管根部淋巴結(jié)清掃，但對于淋巴結(jié)清掃范圍的內(nèi)側(cè)界仍無定論。右半結(jié)腸的淋巴引流很少跨越腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)前方向左引流，以SMV左側(cè)作為右半結(jié)腸癌切除淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界而無需裸化腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)具有解剖學(xué)依據(jù)。完全顯露SMV的外科干并在其左側(cè)離斷右半結(jié)腸的飼養(yǎng)血管才能達(dá)到D3淋巴結(jié)清掃和中央結(jié)扎[14]。胚胎解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，中腸的根部對于小腸和右半結(jié)腸的血液供給及淋巴引流尤為關(guān)鍵，認(rèn)為D3淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界位于SMA的左側(cè)。但SMA表面有非常豐富的淋巴組織及神經(jīng)，術(shù)中裸化SMA主干可能增加術(shù)后胃腸功能紊亂、乳糜漏、腹瀉等的發(fā)生率[7]。國內(nèi)學(xué)者推薦右半結(jié)腸癌CME手術(shù)中淋巴結(jié)清掃的邊界為徹底清掃外科干表面的淋巴結(jié)，顯露胰腺頸下緣，裸化外科干、分離Henle's干和結(jié)腸中動脈，在SMV左側(cè)緣離斷起自SMA主干的各結(jié)腸供血動脈根部達(dá)到D3淋巴結(jié)清掃程度[15]。當(dāng)術(shù)前或術(shù)中評估發(fā)現(xiàn)SMA表面或周邊存在可疑淋巴結(jié)，則需裸化SMA。但擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍并確定清掃內(nèi)側(cè)界尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

3.是否常規(guī)清掃幽門下淋巴結(jié)：結(jié)腸肝曲癌常會發(fā)生幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。右半結(jié)腸腫瘤的生長部位距結(jié)腸肝曲10 cm以內(nèi)者，其幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯增高，且復(fù)發(fā)率增加。對于浸潤深度為T2及以上或有結(jié)腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)腸肝曲癌病人其幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為9%～12%[16-17]。因此，許多學(xué)者主張實(shí)施徹底清掃幽門下淋巴結(jié)的擴(kuò)大右半結(jié)腸根治術(shù)。按照胚胎學(xué)理論及淋巴引流規(guī)律，幽門下淋巴結(jié)最終位于十二指腸系膜內(nèi)，而不在結(jié)腸系膜內(nèi)，并且引流來自胃大彎側(cè)的淋巴結(jié)[18]。在第7版結(jié)腸癌TNM分期中，幽門下淋巴結(jié)并不歸于結(jié)腸區(qū)域淋巴結(jié)，應(yīng)屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[19]。因此，清掃幽門下淋巴結(jié)是否會影響局部復(fù)發(fā)率及長期預(yù)后仍需證實(shí)。

若在術(shù)前或術(shù)中高度懷疑幽門下淋巴結(jié)陽性，特別是術(shù)前分期為Ⅲ期的結(jié)腸肝曲癌病人，仍建議徹底清掃[20-21]。對于術(shù)前分期為Ⅱ期結(jié)腸肝曲癌，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)Henle's干或腫瘤可疑漿膜侵犯，可能存在幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，也建議清掃幽門下淋巴結(jié)[22]。對于年輕的結(jié)腸肝曲癌病人更應(yīng)積極清掃該區(qū)域淋巴結(jié)。近年腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠進(jìn)行熒光標(biāo)記定位并聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢，可為結(jié)腸肝曲癌病人術(shù)中個體化選擇性進(jìn)行幽門下淋巴結(jié)清掃提供客觀依據(jù)[23]。

隨著對胚胎學(xué)、結(jié)腸膜解剖學(xué)認(rèn)識的不斷深入和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的逐步規(guī)范，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)以CME/D3根治術(shù)為局部進(jìn)展期右半結(jié)腸癌的手術(shù)核心理念得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同。但是具體手術(shù)范圍，淋巴結(jié)清掃邊界，入路的優(yōu)化等關(guān)鍵性問題還需更多臨床多中心前瞻性RCT研究和病理學(xué)研究，提供高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床上制定個體化手術(shù)方案奠定堅實(shí)理論基礎(chǔ)。