鄧劍龍 盧毅 李天滿 陳家廣 周任

摘要：目的：分析射頻消融術(shù)聯(lián)合術(shù)后肝動脈灌注化療治療小肝癌的效果。方法：選擇2017 年 3 月到 2018 年 5 月本院收治的小肝癌患者共50例，按照隨機數(shù)字表法進(jìn)行分例，每組各25例患者，分別為實驗組和對照組。其中實驗組實施射頻消融術(shù)+術(shù)后進(jìn)行2次肝動脈灌注化療，對照組患者實施肝切除術(shù)+術(shù)后進(jìn)行2次肝動脈灌注化療，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果：實驗組及對照組患者肝癌治愈率為100%（P>0.05）;實驗組患者在接受射頻消融后的ALT及AST對比明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）;實驗組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）;實驗組較對照組平均住院費用更低，平均住院日更短（P<0.05）;實驗組及對照組術(shù)后在1年、2年復(fù)發(fā)率及無瘤生存時間（DFS）相比無差異（P>0.05）。結(jié)論：射頻消融術(shù)聯(lián)合術(shù)后肝動脈灌注化療治療小肝癌與傳統(tǒng)開放手術(shù)療效相似，但前者創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，費用低，住院時間短。

關(guān)鍵詞：小肝癌;射頻消融術(shù)，肝切除術(shù)，肝動脈灌注化療

【中圖分類號】R735.7 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）0910--02

目前，我國的小肝癌（SHCC）標(biāo)準(zhǔn)單個癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm，多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個，其最大直徑總和≤3cm[1]。研究表明，SHCC 多分化好，生物學(xué)行為相對溫和，一旦肝癌直徑大于3cm，其生物學(xué)行為發(fā)生顯著改變，具有明顯的侵襲性，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移[2]。既往小肝癌主要通過肝切除獲得根治，近年來超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療小肝癌成為新的治療手段，研究證據(jù)顯示單個且直徑≤2cm肝癌， 射頻消融療效類似或高于手術(shù)切除 ，但術(shù)后復(fù)發(fā)仍然是影響總生存的主要因素，本文就通過射頻消融術(shù)聯(lián)合術(shù)后肝動脈灌注化療治療小肝癌與傳統(tǒng)手術(shù)的臨床對比研究治療效果及復(fù)發(fā)率等，為小肝癌的治療提供新思路、新方法。

1.資料與方法

1.1 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：1.肝癌臨床診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》條件，單個肝腫瘤直徑≤3cm或腫瘤個數(shù)≤2且最大直徑總和≤3cm，且最終經(jīng)病理證實為肝細(xì)胞癌;2.肝功能A級;3.無門靜脈及肝靜脈侵犯;4.無肝外轉(zhuǎn)移;5.心肺功能無明顯絕對手術(shù)禁忌癥;6.白細(xì)胞、血小板及血色素符合手術(shù)要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1.不符合小肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者;2.合并門靜脈及肝靜脈癌栓的患者;3.肝外轉(zhuǎn)移的患者;4.肝功能B級或C級，包括嚴(yán)重黃疸、肝性腦病、大量腹水及肝腎綜合征等;5.無法糾正的凝 血功能障礙;6.嚴(yán)重的心肺心肺功能障礙。

1.2一般資料

選擇本院于2017年3月到2018年5月年接收的小肝癌患者共50例，按照隨機數(shù)字表法進(jìn)行分例，每組各25例患者，分別為實驗組和對照組。實驗組患者男女構(gòu)成比例為20：5，患者年齡在36到73歲，平均（55.20±11.65）歲;對照組患者男女構(gòu)成比例為19：6，患者年齡在35到74歲，平均（55.28±11.37）歲。所有入組的患者肝功能評估為A級;實驗組及對照組的患者年齡、男女比例，肝功能，腫瘤病灶個數(shù)等方面無明顯差異（P>0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，兩組患者對研究均知情，并簽署研究知情同意書。

1.3治療方法

實驗組：實施肝癌射頻消融術(shù)，采用美國ANGIO-RITA第五代射頻消融腫瘤治療系統(tǒng)（MODEL 1500X），采用多極電針，超聲引導(dǎo)下行肝腫瘤穿刺活檢+肝癌射頻消融，消融溫度為110℃，消融時間15分鐘，消融范圍距離腫瘤邊界1cm，病理均為肝細(xì)胞癌。術(shù)后1月肝臟增強CT評估消融療效，完全消融（CR）后術(shù)后第1及第3月行肝動脈灌注化療，方案為奧沙利鉑130mg/平方（2小時），亞葉酸鈣400mg/平方（2小時），奧沙利鉑及亞葉酸鈣同時應(yīng)用，氟尿嘧啶400mg/平方（半小時），氟尿嘧啶2400mg/平方（維持46小時）。

對照組：實施開放肝切除術(shù)，病理均為肝細(xì)胞癌，術(shù)后第1及第3月實施2次肝動脈灌注化療，方案為FOLFOX-6，方案為奧沙利鉑130mg/M2（2小時），亞葉酸鈣400mg/ M2（2小時），奧沙利鉑及亞葉酸鈣同時應(yīng)用，氟尿嘧啶400mg/平方（半小時），氟尿嘧啶2400mg/ M2（維持46小時）。

1.4療效評估

實驗組： 射頻消融療效評估采用RECIST1.1，小肝癌患者射頻消融術(shù)后1月復(fù)查肝臟增強CT評估療效：完全消融（CR），部分消融（PR），穩(wěn)定（SD），進(jìn)展（PD），肝臟增強CT提示肝癌病灶無強化且AFP降至正常為CR。

對照組：術(shù)后1月復(fù)查肝臟增強CT提示肝癌病灶全部切除及AFP術(shù)后2月內(nèi)降至正常，視為根治性切除（R0切除）。

1.4觀察指標(biāo)

（1）對比兩組小肝癌患者的臨床治療效果，術(shù)前及術(shù)后1周谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）變化，凝血酶原時間（PT）延長變化，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，平均住院費用及平均住院日的差異;

（2）完成術(shù)后隨訪2～3年，每3個月復(fù)查AFP及肝臟增強CT，記錄兩組患者1年、2年的復(fù)發(fā)率及無瘤生存時間（DFS）的差異。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0分析，計量資料以（）表示，經(jīng)t檢驗，計數(shù)資料經(jīng)X2檢驗，以（%）表示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義為P<0.05，生存分析用log-rank檢驗。

2.結(jié)果

2.1對比兩組患者的臨床治療效果

實驗組（RFA組）患者的完全消融（CR） 100%，對照組（手術(shù)組）R0切除率100%，兩組療效無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），詳細(xì)見下圖表1。

2.2對比兩組患者手術(shù)前后肝功能差異

兩組患者在術(shù)前的ALT及AST對比無明顯差異，而實驗組患者在術(shù)后的ALT及AST變化對比明顯優(yōu)于對照組，存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表2。

2.3對比兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率

實驗組及對照組在術(shù)后PT延長、胸腔積液、肺部炎癥、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率，存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表3。

2.5對比兩組手術(shù)平均住院費用及平均住院日

兩組在平均住院費方面有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）;兩組在平均住院日方面有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表4。

2.5對比兩組治療后肝癌復(fù)發(fā)及生存情況

實驗組患者術(shù)后1年、2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為4%、20%，最短11個月復(fù)發(fā)，最長39個月復(fù)發(fā)，平均無瘤生存時間（DFS）28±5.9個月，中位DFS為30個月;對照組患者術(shù)后1年、2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為8%、24%，最短10月復(fù)發(fā)，最長38月復(fù)發(fā)，平均無瘤生存時間（DFS）27±6.6個月，中位DFS為27個月;兩組在1年、2年術(shù)后復(fù)發(fā)率無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，見表5。兩組DFS比較無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見圖1。

3.討論

原發(fā)性肝癌在我國發(fā)病率高及死亡率高[3]，預(yù)后差，小肝癌早期無明顯癥狀。隨著釓塞酸二鈉（普美顯）增強MRI廣泛應(yīng)用于肝癌的術(shù)前影像學(xué)評估，小肝癌的診出率明顯提高[4]。既往小肝癌主要根治手段是手術(shù)切除、消融及肝移植[5]，由于肝供體缺乏及費用貴昂肝移植無法廣泛應(yīng)用。手術(shù)治療切除術(shù)小肝癌存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多及恢復(fù)慢等諸多缺點，盡管腹腔鏡肝部分切除術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但肝功能差、高齡等限制腹腔鏡肝切除的實施[6]。研究表明，經(jīng)皮射頻消融治療小肝癌的療效與手術(shù)切除相當(dāng)，對于位于中心型小肝癌，建議首選射頻消融治療[7]。小肝癌射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)仍然是影響遠(yuǎn)期療效主要因素，研究表明小肝癌射頻消融術(shù)輔助術(shù)后肝動脈化療栓塞可明顯改善預(yù)后[8]。

本研究結(jié)果表明，兩組在療效、復(fù)發(fā)率及無瘤生存時間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但實驗組患者在接受治療后的肝功能對比明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，平均住院費用更低，平均住院日更短存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見射頻消融術(shù)聯(lián)合術(shù)后肝動脈灌注化療治療小肝癌同時兼顧了微創(chuàng)與療效。王瑜等研究報道，在早期肝細(xì)胞癌實施RFA+TACE治療，1年、3年無瘤生存率為75.4%、47.3%，1年、3年總生存率為96.5%、78.7%[9]，此研究大體走向與本研究一致。

綜上所述，經(jīng)皮射頻消融術(shù)聯(lián)合術(shù)后肝動脈灌注化療治療小肝癌，與傳統(tǒng)肝切除術(shù)聯(lián)合肝動脈灌注化療相比，療效相同，但前者具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、費用低及住院時間短等優(yōu)點，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）[J].臨床肝膽病雜志，2011，20（11）： 929-946.

[2] 叢文銘，步宏，等.原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015年版）[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2015， 40（11）： 865-872.

[3] Sung H，F(xiàn)erlay J，Siegel RL，et al. Global Cancer Statistics 2020： Globocan Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries[J]，CA Cancer J Clin，2021，71（3）：209-249.

[4] 趙錦洪， 彭德新，等.普美顯和馬根維顯MRI增強對肝硬化背景下小肝癌診斷的對比研究[J]. 江西醫(yī)藥，2021，56（07）：915-918.

[5] 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）[J].中華肝臟病雜志，2020（02）：112-128.

[6] 商福超，王孟龍.小肝癌根治性治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展 [J]. 肝癌電子雜志，2020，7（04）：9-12.

[7] Vogl T J， Farshid P， Naguib N， et al. Ablation Therapy of Hepatocellular Carcinoma： A Comparative Study between Radiofrequency and Microwave Ablation[J]，2015.

[8] 李祺熠，侯培勇，蘇奕明.射頻消融聯(lián)合肝動脈化療栓塞與單純射頻消融治療小肝癌療效比較[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（13）：1717-1718.

[9] 王瑜，馬寬生，等.RFA聯(lián)合TACE治療合并肝硬化的早期肝細(xì)胞肝癌的療效研究[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2015，3：273-276.

通訊作者：鄧劍龍 郵箱387651171@qq.com，玉林市第一人民醫(yī)院肝膽外科副主任醫(yī)師，碩士。

科研項目：玉林市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃（自籌），項目編號：玉市科20171608。