■ 魏東海 曹曉雯 馮欣賢 古彥玨

實(shí)踐證明，分級診療制度可在醫(yī)療服務(wù)的可及性、公平性、效率與質(zhì)量以及健康產(chǎn)出等方面獲得相對較優(yōu)的結(jié)果。本文通過文獻(xiàn)研究、數(shù)據(jù)分析和案例研究的方法，分析建立實(shí)體醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線下線上相結(jié)合的整合型分級診療模式的可行性。

1 分級診療需資源、保險和制度三者有機(jī)結(jié)合

分級診療制度實(shí)施效果較好的國家和地區(qū)其醫(yī)療資源、醫(yī)療保險和醫(yī)療制度三者相關(guān)政策有機(jī)互動，缺一不可。該制度4個核心指標(biāo)：第一，每千人全科醫(yī)師數(shù)在0.6人以上，執(zhí)業(yè)醫(yī)師中全科醫(yī)師占比在15%以上；第二，衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的10%左右；第三，有覆蓋全民且保障水平較高的醫(yī)保制度；第四，有法律法規(guī)支撐的全科?？品诸惙旨壍尼t(yī)療制度或稱全科醫(yī)師“守門人制度”，也即有嚴(yán)格制度約束下分級診療。

2 我國實(shí)施分級診療制度現(xiàn)狀

2.1 我國分級診療制度尚未達(dá)既定目標(biāo)

實(shí)施分級診療制度，醫(yī)療服務(wù)供給應(yīng)呈現(xiàn)“正三角”，即占比最高的常見多發(fā)疾病在基層診治，占比較低的急癥、重癥在二級、三級醫(yī)院診治，占比最低的疑難雜癥和危急重癥在三級醫(yī)院診治。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次不斷上升，由2009年的54.9億人次上升至2019年的87.2億人次；我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占比由2009年的61.75%降至2019年的51.95%，三級醫(yī)院則由2009年的12.57%增至2019年的23.62%[1]，醫(yī)療服務(wù)供給呈“倒三角”，與指導(dǎo)意見設(shè)定的“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例需大于65%”的目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。

2.2 宏觀政策尚未形成互動機(jī)制

根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，我國建立分級診療制度的核心要素未達(dá)標(biāo)。第一，我國全科醫(yī)師數(shù)量不足，且短期內(nèi)難以改變。全科醫(yī)師數(shù)量是建立分級診療制度的“三個支點(diǎn)”之一[2]。2017年，我國每千人全科醫(yī)師數(shù)僅為0.18名[1]，全科醫(yī)師在執(zhí)業(yè)醫(yī)師中占比為8.94%[3]，遠(yuǎn)低于0.6人和15%的水平?；谝韵略颍摖顩r在短期內(nèi)難以改觀。一方面，醫(yī)學(xué)教育屬精英教育，長學(xué)制是其特點(diǎn)，培養(yǎng)全科醫(yī)師所耗費(fèi)的時間長、投入大；有限的醫(yī)學(xué)教育資源決定了在短期內(nèi)不可能通過加大培養(yǎng)規(guī)模增加醫(yī)師數(shù)。2019年我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為321萬名[1]，每千人醫(yī)師數(shù)為2.29名（按14億人計），若以每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人為目標(biāo)，需達(dá)到420萬名，缺口近百萬。我國目前執(zhí)業(yè)醫(yī)師年均新增約12.37萬名（2010年197.3萬，2019年321萬人）[1]，若按此速度，從理論上推斷至少需10年的時間。加上“5+3”的臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體制、醫(yī)師退休、轉(zhuǎn)業(yè)等因素，所需時間可能更長。另一方面，全科醫(yī)師培養(yǎng)與使用嚴(yán)重脫節(jié)，因涉及醫(yī)療、教育、社會保障機(jī)制與激勵機(jī)制等方面，其解決需要有宏觀層面上體制和機(jī)制兩方面做支撐[4]，這也在短期內(nèi)難以辦到。

第二，我國衛(wèi)生總費(fèi)用占國民生產(chǎn)總值比例較低。盡管整體呈上升趨勢，但與其他國家相比仍存在較大差距。短期內(nèi)衛(wèi)生費(fèi)用提升至10%左右的水平還有一定困難。

第三，醫(yī)療保險支付平均水平不高，經(jīng)濟(jì)杠桿作用不明顯。我國采取以經(jīng)濟(jì)激勵的方式引導(dǎo)居民形成分級就醫(yī)秩序。由于我國全民醫(yī)保支付水平不高，經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)效果有限。以廣州市職工醫(yī)保為例，每人每月統(tǒng)籌基金最高支付限額為300元，直接到大醫(yī)院就診的報銷比例僅比經(jīng)基層轉(zhuǎn)診低10%。

第四，缺少“首診在全科”的剛性約束。實(shí)施分級診療效果比較好的國家均明確全科醫(yī)師首診制，該制度在銜接全科與專科服務(wù)、分流患者、控制醫(yī)療費(fèi)用方面發(fā)揮重要作用[5-6]。我國目前的提法是“首診在基層”而非“首診在全科”，著重強(qiáng)調(diào)首診所在的機(jī)構(gòu)層級（基層）而非首診的服務(wù)內(nèi)容（全科），沒有體現(xiàn)分級診療“分類‘和’先全科后?？啤钡奶卣?。

第五，大醫(yī)院對醫(yī)療資源和患者的虹吸效應(yīng)。在公立醫(yī)院實(shí)施差額撥款補(bǔ)償機(jī)制的政策下，公立醫(yī)院為追求自身持續(xù)發(fā)展，有很強(qiáng)的擴(kuò)大收入動機(jī)，加之大型公立醫(yī)院擁有市場競爭和行政資源配置的雙重優(yōu)勢[7]，使得大醫(yī)院虹吸優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，這也連帶形成對患者的虹吸效應(yīng)，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期處于弱勢。

由此可見，目前我國不僅建立分級診療的核心要素未能達(dá)到通行標(biāo)準(zhǔn)，也沒有建立起醫(yī)療資源、保險和制度三者相互協(xié)調(diào)的運(yùn)作機(jī)制。

3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與分級診療

3.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療藥診店模式案例分析

廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院是公立三甲醫(yī)院與民營互聯(lián)網(wǎng)公司的結(jié)合體，其提供兩種服務(wù)模式。一種是醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療模式，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺將省級醫(yī)院與其醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相連接，形成省、縣、鎮(zhèn)、村四級縱向聯(lián)網(wǎng)的結(jié)構(gòu)。第二種模式是基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的藥診店醫(yī)療服務(wù)模式（以下簡稱“藥診店模式”），也是本文的案例研究對象。該模式是在零售藥店內(nèi)設(shè)置接診終端接入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，使零售藥店成為可提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線下接診點(diǎn)。在藥診店店員的協(xié)助下，患者通過接診終端與醫(yī)師視頻問診，獲得電子處方、付費(fèi)后直接在該藥店取藥。這一模式的特殊性表現(xiàn)在：藥店沒有線下醫(yī)生也可提供診療服務(wù)。

該模式自2014年10月正式上線至2019年12月共計5年多的運(yùn)營情況（表1），可得出兩個結(jié)論。第一，可提供大規(guī)模醫(yī)療服務(wù)。線下接診點(diǎn)數(shù)量逐年增加，由2014年的156個增加至2020年的78 769個，線下接診點(diǎn)覆蓋區(qū)域由廣東省擴(kuò)大至中國大陸除青海省、西藏自治區(qū)以外的29個省級行政區(qū)。醫(yī)生數(shù)量總體呈上升趨勢。該院的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)由醫(yī)院自有醫(yī)師和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師組成，2020年達(dá)到1 671人。年診療人次超千萬，2020年總診療人次達(dá)到7 023.89萬，日均診療人次19.19萬人次。醫(yī)生人日均服務(wù)人次呈逐年上升趨勢，從2014年的日均服務(wù)0.46人次上升至2020年114.85人次。每日接診高峰期在12～14時及18～22時，周六、周日接診次數(shù)普遍多于工作日。

表1 某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線下接診點(diǎn)數(shù)、醫(yī)生數(shù)、日均問診量

第二，就診者為常見、多發(fā)病成年人。該模式接診患者以青、壯、老年為主，集中于28歲以上人群，其中50歲以上患者占36.34%；28～50歲患者占52.13%，超過半數(shù)。該院上線主要接診常見、多發(fā)性、慢性等疾病，其中以呼吸道、消化道等方面疾病為主。對藥診店模式的效益進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，其可為居民提供高效、便捷、安全的醫(yī)療服務(wù)，有效滿足居民的需求[8]。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療兩個特性

3.2.1 形成醫(yī)療資源的相對增量。(1)形成醫(yī)師資源的相對增量。首先，提高單位時間工作效率。借助平臺可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)信息化、醫(yī)療服務(wù)流程化，簡化大量重復(fù)性工作；其次，提高單位時間內(nèi)工作飽和度。平臺使服務(wù)不受地理空間限制，減少醫(yī)師空置時間；再次，增加醫(yī)生額外的執(zhí)業(yè)時間，醫(yī)師充分利用業(yè)余時間在平臺上多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，從而形成相對的執(zhí)業(yè)時間增量。（2）形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)物理空間的相對增量。復(fù)診患者治療方案明確、病情穩(wěn)定，非常適用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過平臺的線上虛擬空間換取線下物理空間，最終在不增加線下門診空間的情況下，提升門診服務(wù)效率，從而獲得物理空間的相對增量。（3）形成醫(yī)療資源的倍增效應(yīng)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療跨時空連接的特性，加上以上兩點(diǎn)，便可開展大規(guī)模的醫(yī)療服務(wù)，形成資源的放大和倍增。從這個案例可看到，相比2018年我國醫(yī)院醫(yī)師日均診療為7.0人次[1]，藥診店服務(wù)模式2020年每名醫(yī)生日均接診達(dá)114.85人次，日均服務(wù)患者總量超過19萬人次，全年累計為基層提供超過7 000萬人次的診療服務(wù)，有效地增加了基層醫(yī)療服務(wù)供給。

3.2.2 形成全科與?？品诸惙旨墔f(xié)作機(jī)制。藥診店線上坐診醫(yī)師主要為常見多發(fā)病患提供復(fù)診服務(wù)，對需要?？圃\治的患者，醫(yī)師可及時將其轉(zhuǎn)診至線下實(shí)體醫(yī)院診治；而線下實(shí)體醫(yī)院的康復(fù)患者亦可轉(zhuǎn)至互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺進(jìn)行復(fù)診和健康管理，即形成了全科與?？品诸惙旨壏止f(xié)作機(jī)制。

4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療優(yōu)勢在疫情期間更加突顯

新冠肺炎疫情突發(fā)以來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療需求激增，在客觀上通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方式形成了分級診療格局。荊州廣東互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在自2020年2月29日上線后的18天內(nèi)，總訪問量達(dá)到10.16萬人次，平均每日服務(wù)人數(shù)逾2 000人次，共為約4萬名患者提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)[9]。廣東省某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院自2～4月的3個月內(nèi)日均接診量均超過10萬人次。其他互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的服務(wù)量也在“疫情”期間快速增長，“平安好醫(yī)生”日新增用戶數(shù)是“疫情”前的10倍[10]，“微醫(yī)”最高日接診超過28萬人次[11]。

相比之下，實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次下降明顯。據(jù)不完全統(tǒng)計，2020年1～3月，某市各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)日均擔(dān)負(fù)診療人次均下降明顯；醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次下降超過4成，其中醫(yī)院下降達(dá)39.32%。

客觀上形成分級診療格局的原因主要有三。第一，實(shí)施居家隔離政策。出于防感染和病源隔離的硬性要求，大醫(yī)院以診治“新冠肺炎”患者為首要工作，縮減或關(guān)閉了門診服務(wù)，線下就醫(yī)渠道受限。第二，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療促使醫(yī)療資源形成增量并下沉基層。為緩解就醫(yī)剛需，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方式提供醫(yī)療服務(wù)?？紤]到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)療功能均為常見、多發(fā)、慢病復(fù)診服務(wù)，其部分業(yè)務(wù)實(shí)質(zhì)上已分流至平臺。分析某市數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，基層診療人次下降幅度最大，達(dá)47.2%。第三，部分地區(qū)將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，如北京、武漢等，支付方式的完善增強(qiáng)了其對患者的引流效果。

實(shí)際上，通過新冠肺炎疫情，我國就互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能否形成分級診療格局進(jìn)行一次“社會實(shí)驗(yàn)”，其結(jié)果證實(shí)了此方式有助于分級診療實(shí)施。同時，某市在醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是三級醫(yī)院在逐步解除“居家令”后，醫(yī)院門診量已恢復(fù)至2019年同期的90%，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量甚至已持平，側(cè)面說明了如缺乏“首診在全科”剛性約束，分級診療很難落地。

5 政策建議

5.1 建立實(shí)體醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線下線上相結(jié)合的整合型分級診療模式

針對我國地域廣闊且醫(yī)療資源相對短缺的現(xiàn)實(shí)，建立實(shí)體醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線下線上相結(jié)合的整合型分級診療模式。該模式將分級診療路徑分為實(shí)體醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療兩種方式。實(shí)體醫(yī)院方式是指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院等線下實(shí)體機(jī)構(gòu)之間形成的線下分級診療路徑；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方式則是基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺與設(shè)置在基層的線下接診點(diǎn)和移動端，將醫(yī)生和患者連接起來，兩個路徑有機(jī)結(jié)合，互為補(bǔ)充，形成線上線下（“雙線”）相結(jié)合的整合型分級診療模式?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的加持不僅形成醫(yī)療資源的增量，提高服務(wù)可及性，其規(guī)模效應(yīng)大大降低整個系統(tǒng)的運(yùn)作成本。

5.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保并開放首診

受制于以下兩個政策“痛點(diǎn)”，目前的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療覆蓋面比較窄，主要是患常見病、多發(fā)病的非醫(yī)保人群復(fù)診時使用。第一，尚未納入醫(yī)保支付范圍，患者線上就醫(yī)不能使用醫(yī)保，醫(yī)保復(fù)診患者仍首選實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)；第二，尚未開放線上首診，患者需先到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診。建議，在視頻問診和醫(yī)藥、醫(yī)保和處方監(jiān)管平臺接入的條件下開放常見、多發(fā)病在線首診并納入醫(yī)保，在門特醫(yī)保支付試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將慢病復(fù)診完全納入醫(yī)保支付范圍，充分釋放互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的特點(diǎn)和能量。

5.3 實(shí)行“首診在全科”政策

首診依賴于醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)是分級診療制度難以落地的主要問題。要將“首診在全科”作為分級診療的第一要求，并制定相應(yīng)法規(guī)支撐，將彈性選擇轉(zhuǎn)為剛性約束。要將醫(yī)療服務(wù)的分類和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層級協(xié)調(diào)起來，形成“先全科后?？啤?，由初級到高級的就醫(yī)秩序。

5.4 解決好全科醫(yī)師培養(yǎng)和使用相脫節(jié)的問題

目前全科醫(yī)師是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的主要提供者。經(jīng)過規(guī)范化培養(yǎng)的合格全科醫(yī)師是建立全科醫(yī)師制度和強(qiáng)基層的關(guān)鍵[12]，也是實(shí)現(xiàn)“首診在全科”的前提。加大全科醫(yī)師的培養(yǎng)力度，從體制的規(guī)定性和機(jī)制的保障性與激勵性兩方面解決全科醫(yī)師培養(yǎng)和使用相脫節(jié)的問題，如建立有人數(shù)限定的招生制度和有針對性的培養(yǎng)體系、制定適合全科醫(yī)師的職稱評審政策、從制度的角度保障全科醫(yī)師對更好生活的追求[4]。