■ 王海鵬 柴曉蕓 盛俊宇 吳學勇

根據2019年中國統(tǒng)計年鑒統(tǒng)計，截至2018年我國65歲及以上的人口已經達到1.67億，占總人口的11.9%。截至2018年底，上海市65歲以上戶籍人口297.27萬，占全市總人口的14.95%，大大高于全國平均水平。隨著人口老齡化形勢的不斷加劇，老年人對醫(yī)老養(yǎng)老服務需求增高，醫(yī)養(yǎng)結合勢在必行。當前我國醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構相對獨立，醫(yī)養(yǎng)結合服務內容結合程度不高，機構間不能有機對接，資源無法共享，老年人在面臨日常生活與健康雙面困境時得不到及時有效的全方位幫助，只能經常在家庭、養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構之間往返[1]。本研究依托國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，旨在醫(yī)聯(lián)體框架下，在醫(yī)養(yǎng)大數據支持下，探索醫(yī)養(yǎng)結合的新模式。

1 技術方法

1.1 “華山醫(yī)院-靜安”醫(yī)聯(lián)體模式

通過聯(lián)合區(qū)域內的三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、基層醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院，依托三級醫(yī)院?？萍夹g優(yōu)勢及帶頭作用，強化社區(qū)衛(wèi)生機構能力建設，鼓勵康復和護理機構發(fā)展，合理利用資源，分工協(xié)作，形成一個階梯形的健康管理閉環(huán)，為該區(qū)域內的群眾提供便捷醫(yī)療服務[2]。上?！叭A山醫(yī)院-靜安”醫(yī)聯(lián)體組建于2010年，是一種“3+2+1”緊密型聯(lián)合的模式，實行統(tǒng)一運行管理、統(tǒng)一資源調配[3]。2017年5月國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》[4]，全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設試點。在當前醫(yī)聯(lián)體趨勢的推動下，“華山醫(yī)院-靜安”醫(yī)聯(lián)體逐步發(fā)展為以復旦大學附屬華山醫(yī)院為依托、上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院為平臺、上海市第四康復醫(yī)院和上海市公惠醫(yī)院為支持、靜安區(qū)南部5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（曹家渡、靜安寺、石門二路、江寧路和南京西路）為基礎、聯(lián)合區(qū)域內主要醫(yī)療護理機構和養(yǎng)老機構的區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結合醫(yī)療聯(lián)合體。

1.2 國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心平臺介紹

2016年7月復旦大學附屬華山醫(yī)院作為牽頭單位聯(lián)合中山醫(yī)院、華東醫(yī)院和靜安區(qū)中心醫(yī)院獲得國家科技部、國家衛(wèi)生計生委、中央軍委后勤保障部、食品藥品監(jiān)管總局認定國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心。我院作為國家重點研發(fā)計劃醫(yī)養(yǎng)結合支持解決研究項目（華東）研究中心示范基地和上海靜安區(qū)域“健康老齡化”示范基地，在開展醫(yī)養(yǎng)結合模式探索具有無可比擬的優(yōu)勢。依托區(qū)域“華山醫(yī)院-靜安”醫(yī)聯(lián)體，構建以區(qū)域內醫(yī)老、養(yǎng)老機構和社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基礎的初級醫(yī)老養(yǎng)老服務網絡，構建靜安老年醫(yī)學中心網絡協(xié)作單位和老年共病聯(lián)盟。

1.2.1 老年健康綜合評估和生物樣本研究。老年人群逐漸呈現身體系統(tǒng)生理儲備減少，機體脆弱性增加，維持自穩(wěn)能力降低的衰弱表現。衰弱個體生活質量低下，應對外界較小的刺激即可引起負性臨床事件的發(fā)生。如果在未識別衰弱的情況下進行常規(guī)的醫(yī)療干預，衰弱老人將遭受更大的風險和危害。

目前國內對于老年衰弱癥缺乏統(tǒng)一的評估診斷體系，研究還處于起步階段，干預措施也缺乏循證醫(yī)學證據。因此，通過老年綜合評估獲取老人健康大數據，準確評估其健康指標、衰弱狀態(tài)，發(fā)現衰弱轉歸規(guī)律并監(jiān)控，進而實施早期干預措施，將全面提升老年疾病的防控水平。醫(yī)院建有老年綜合評估中心，同時依托區(qū)域內醫(yī)養(yǎng)結合的醫(yī)聯(lián)體網絡，建立12家老年綜合評估站點，開展下轄區(qū)域65歲及以上老年人群的綜合評估和老年人血樣采集工作?，F已建成5 000人的上海中心城區(qū)老年健康人群隊列，采集有關聯(lián)信息的血樣12萬份存儲于老年疾病生物樣本庫，完成基礎健康數據庫的建立。通過每年2次隨訪，對老人健康狀況的跟蹤測評，實現對研究隊列人群的死亡以及住院事件的長期隨訪監(jiān)測體系，通過對老年人群生物學年齡的健康評估，進而對老年人的共患病、失能、失智進行及時的干預，為后期老年人健康、疾病診斷與藥物研發(fā)等生物醫(yī)學研究提供資源。

1.2.2 老年多病共存診療模式。國內外研究數據顯示91.7%的社區(qū)老年人患有1種慢病，76.5%患有兩種及以上慢病[5]。共病不僅導致老年人發(fā)生不良事件和死亡的風險顯著增加、機體功能狀態(tài)下降，而且使得醫(yī)療決策變的復雜和棘手[6]。現有的?？圃\治模式經常會造成多重用藥、治療不連續(xù)、過度醫(yī)療等問題，無法有效應對老年人長期患病、多病共存、臨床變化快、治愈難的疾病特征。因此，圍繞老年人共病進行綜合評估與診治、構建共病防治框架具有重要事件指導意義。我院自2017年開展老年多病診治聯(lián)合門診，針對老年患者多重慢病共存的特點，在老年綜合評估的基礎上，全面了解老年患者的軀體功能、精神心理、認知、共病、社會支持及個人意愿等各方面的情況后，有針對性地給予“全人”干預，精準治療，為老年多重慢病共存的患者提供用藥、康復、護理、營養(yǎng)指導等服務。目前，老年多病診治專家聯(lián)合門診作為醫(yī)養(yǎng)結合精準服務模式的一個支持平臺，結合區(qū)域醫(yī)聯(lián)體分級診療工作的不斷推進，通過設立門診窗口、醫(yī)聯(lián)體網絡單位轉診等途徑預約就診，接收區(qū)域內社區(qū)衛(wèi)生服務中心及養(yǎng)老護理機構轉診的老年共病患者，理清老年共病安全用藥管理的關鍵環(huán)節(jié)，構建多學科合作、多級管理的老年人安全用藥管理模式，為老年人提供更優(yōu)質的個性化精準治療方案，促進老年慢病診療的科學化和規(guī)范化，提高老年人的生活質量。目前共舉行會診13期，會診28人，培訓全科醫(yī)生25人次。此種形式得到了老年患者的歡迎，針對就診環(huán)境、預約等候時間、診療過程、診療結果等方面進行的患者滿意度調查，滿意率達到96.1%。患者通過多學科會診，病情較輕的給予治療方案，進行隨訪；對于需要住院的患者轉入老年中心病房或者華山醫(yī)院進行進一步診療。

1.2.3 老年醫(yī)學中心病房。上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院“老年中心病房”是繼老年疾病生物樣本庫建成后的又一國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心實體項目。病房主要收治需要住院診療的老年患者，是老年多學科門診的延續(xù)和保障。老年醫(yī)學中心病房通過老年綜合評估、多學科團隊照護、合理及時的安全出院計劃以及適宜的病房環(huán)境設置等關鍵技術，關注并處理所有對老年人重返“健康”生活有影響的方面，包括營養(yǎng)狀態(tài)、軀體活動能力、認知功能和其他老年綜合征。對老年慢病患者進行診療、護理和康復，從而達到快速康復和重返家庭的目的。中心病房致力于探索社區(qū)虛擬醫(yī)養(yǎng)結合平臺建設與主動健康應用，老年人健康風險評估與報警系統(tǒng)研究，醫(yī)養(yǎng)結合機構服務標準與綜合質量評價體系研究，醫(yī)養(yǎng)大數據支持下的老年人群健康隊列研究，為老年慢病研究和新藥研發(fā)的臨床應用貢獻力量。

1.2.4 遠程醫(yī)療服務平臺。遠程醫(yī)療服務平臺在詳細分析醫(yī)養(yǎng)結合精準服務模式實際工作需求的基礎上，結合物聯(lián)網技術和信息處理技術，圍繞老年主動健康、區(qū)域醫(yī)老-養(yǎng)老-助老搭建醫(yī)養(yǎng)結合交互平臺。平臺含多元化功能模塊，包括遠程監(jiān)護、遠程病歷檔案管理、遠程會診/MDT、規(guī)范化教學培訓、云存儲、云PACS/RIS、移動影像/云膠片、云質控、醫(yī)學直播在線社群等多種功能。實現區(qū)域內醫(yī)生之間以及醫(yī)患之間的全方位遠程視頻交流，同時實現區(qū)域內患者病案資料的全面共享，為醫(yī)護人員和患者之間建立起安全便捷的遠程可視化救治平臺。2018-2019年，我院開展影像診斷、心電診斷、超聲診斷等遠程醫(yī)療服務量為103 226例次。

1.2.5 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體老年人群健康大數據信息化管理平臺。通過搭建社區(qū)虛擬醫(yī)養(yǎng)結合平臺，建設區(qū)域老年人健康綜合評估信息庫，在醫(yī)養(yǎng)大數據支持下開展分級養(yǎng)老，利用老年多學科診療門診、老年中心病房和遠程醫(yī)療服務平臺，以上下聯(lián)動、線上線下、銜接互補、相互推動的醫(yī)養(yǎng)服務體系為抓手和突破點，適應老年人多層次健康需求，為區(qū)域內老年人提供全方位的精準醫(yī)老養(yǎng)老模式。在醫(yī)療資源配置得到優(yōu)化的同時，使基層醫(yī)療養(yǎng)老機構服務能力得到提升，改善機構內養(yǎng)老照護服務和老年慢性病治療管理，提高老年人日常生活質量，提供包括健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護等6個方面服務（圖1）。

圖1 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體老年人群健康大數據信息化管理平臺

2 效果分析

2.1 資源整合

依托區(qū)域醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，結合本單位的專科特色，促進醫(yī)療技術人員上下流動，互補短板，開展坐診、會診、查房、培訓、科研等幫扶工作，為老年人提供疾病預防、診斷、治療、康復、護理等一體化、連續(xù)性醫(yī)療服務。通過優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生資源配置，面向社區(qū)居民開展糖尿病、胃癌、甲狀腺疾病、腦卒中、心血管等疾病的預防與診治工作，其中“糖尿病三二一”項目建設成果最為顯著，實現了靜安區(qū)糖尿病患者數據庫與居民健康檔案、家庭醫(yī)生工作站聯(lián)通。同時形成了一支社區(qū)醫(yī)護專業(yè)隊伍，疾病篩選近萬人，完成糖耐量確診試驗千余人，開設?？崎T診，是區(qū)域糖尿病控制達標率從33%上升至65%[3]。

2.2 輻射帶動

通過遠程醫(yī)療平臺為老年人養(yǎng)老和慢性病干預提供便捷服務，節(jié)省大型綜合醫(yī)院下派專家的人力、物力、財力，擴大服務半徑，從社區(qū)衛(wèi)生服務中心延伸到區(qū)域內養(yǎng)老護理機構，使專家足不出戶就能夠及時為基層疑難病例給出診療、護理、康復意見，避免老年患者醫(yī)路奔波，進一步提升了優(yōu)質資源的使用價值。

2.3 大數據醫(yī)療下智慧健康養(yǎng)老

“智慧養(yǎng)老”是對傳統(tǒng)養(yǎng)老服務進行改造升級，實現信息技術、人工智能、互聯(lián)網思維與醫(yī)老養(yǎng)老服務相融合。建立智慧老年健康信息管理服務平臺和老年人基礎數據庫。依托信息化技術，打通醫(yī)聯(lián)體內部不同水平、不同級別醫(yī)療養(yǎng)老機構的信息化系統(tǒng)。通過整合區(qū)域內的居民健康體檢、住院系統(tǒng)和門急診、老年人健康綜合評估等數據，與區(qū)域內成員單位共享，打造覆蓋家庭、社區(qū)和機構的智慧健康養(yǎng)老服務網絡，推動老年人的健康和養(yǎng)老信息共享、深度開發(fā)和合理利用。為機構制定有針對性的醫(yī)老養(yǎng)老服務，實施個性化醫(yī)養(yǎng)服務提供依據。以老年健康大數據為核心，充分了解老年人的健康狀況，將老年人精準地分為健康、基本健康、不健康和生活不能自理4類，根據老年患者需求引導老年人分流至不同醫(yī)養(yǎng)機構，接受醫(yī)療、護理、康復、生活照護等服務。在避免有限的醫(yī)療資源浪費情況下，同時也減少老年人的養(yǎng)老成本。

3 體會

依托國家老年疾病臨床醫(yī)學中心和醫(yī)聯(lián)體平臺，建立醫(yī)養(yǎng)結合的醫(yī)聯(lián)體網絡建設，通過老年健康綜合評估和生物樣本庫，老年醫(yī)學中心病房和遠程醫(yī)療平臺，形成區(qū)域性老年健康多元數據庫，建立社區(qū)虛擬醫(yī)養(yǎng)結合平臺。以健康綜合評估為基礎，滿足老年人多樣化需求，開展不同年齡、不同健康狀況及養(yǎng)老需求評估工作，明確機構服務對象，實現分流服務，即普通有生活自理能力的慢病老人，可通過醫(yī)療機構定期檢查解決康復問題，急性病或常年臥床老人應重視全面生活護理，提供重大疾病康復服務、臨終關懷等。從長遠來看，利用醫(yī)養(yǎng)大數據支持，探索產業(yè)鏈醫(yī)養(yǎng)服務的主動健康管理平臺，積極推進研究成果的轉化應用，不僅有利于有效解決老齡化問題，還有助于老年人生活得更幸福。