夏文彬 吳海嘯 胡陽 張瑾 張超

骨肉瘤是青少年最常見的原發(fā)惡性腫瘤，全球年發(fā)病率約為3～4 例/百萬人。骨肉瘤患者的生存情況隨著治療模式的革新，得以顯著改善[1-2]。目前，高劑量甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）作為多藥聯(lián)合選擇藥物之一，已成為國內(nèi)外骨肉瘤化療指南的推薦藥物[3-4]。高劑量MTX 治療骨肉瘤的推薦應(yīng)用劑量是8～12 g/m2，當(dāng)MTX血藥濃度（concentration of methotrexate，CMTX）≥700 μmol/L 并持續(xù)6 h 以上可引起藥物延遲代謝，嚴(yán)重者可致死[5]。MTX 治療后Ⅰ~Ⅱ度骨髓抑制發(fā)生率高達(dá)45%，Ⅳ度達(dá)12%[6]。白細(xì)胞降低（leukopenia，LP）是MTX 治療后最常見的并發(fā)癥之一。既往研究表明，16.8%的骨肉瘤患者在經(jīng)過MTX 治療后出現(xiàn)了4 度LP[7]。研究指出，3～4 度LP 可顯著增加患者的繼發(fā)感染風(fēng)險，引起肺炎、心內(nèi)膜炎和泌尿系統(tǒng)感染等，甚至造成患者死亡。因此，臨床亟需深入探討骨肉瘤患者在接受高劑量MTX 圍化療期間發(fā)生LP 的風(fēng)險。本研究回顧性分析單中心骨肉瘤隊列，建立MTX 應(yīng)用后第0、24、48、72 h 的CMTX曲線，分析MTX 的整體CMTX變化趨勢，各血藥濃度監(jiān)測點與LP 發(fā)生的相關(guān)性，探索能早期預(yù)測發(fā)生LP 的監(jiān)測點；同時，聯(lián)合患者的臨床和病理特征，分析LP 發(fā)生的風(fēng)險因素，為MTX 用藥后LP 的早期預(yù)防和治療奠定基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年12月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院85 例骨肉瘤患者資料，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，43 例骨肉瘤患者納入研究，其中男性28 例，女性15 例，平均年齡（20.8±11.2）歲。43 例骨肉瘤患者中，骨肉瘤位于股骨遠(yuǎn)端21 例，脛骨近端12 例，肱骨近端2 例，髂骨、鎖骨、腓骨8 例。病理類型：成骨型30 例，成軟骨型9 例，成纖維型2 例，骨巨細(xì)胞瘤惡變型1 例，小細(xì)胞型1 例；根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）分級，ⅡA 級11 例，ⅡB 級29 例，Ⅲ級3 例。首診時伴發(fā)病理性骨折3 例。本組患者臨床病理特征見表1，2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理診斷明確為原發(fā)性骨肉瘤患者、完整接受術(shù)前2 個周期完整的MAP 方案（甲氨蝶呤、順鉑和多柔比星）或IMD 方案（異環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤和多柔比星）序貫新輔助化療以及術(shù)后含至少2 個周期的MAP 化療者，每個周期化療前血常規(guī)結(jié)果提示骨髓功能無顯著異常者，病例資料詳盡者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷難以明確和（或）多重惡性腫瘤者、未進(jìn)行新輔助化療的骨肉瘤患者、骨旁骨肉瘤及繼發(fā)性骨肉瘤患者、化療前血常規(guī)結(jié)果提示骨髓功能異常者，病例資料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 高劑量MTX 治療方案及CMTX監(jiān)測 患者在給予高劑量MTX 治療前12 h 進(jìn)行水化和堿化：500 mL 0.9% NaCl+500 mL 0.9% NaCl+250 mL 5%NaHCO3。MTX 滴注期間連續(xù)給予：1）500 mL 5%NaCL+500 mL 0.9% NaCl+10 mL 15% KCl ；2）500 mL 5% NaHCO3；3）2 mg 長春新堿+50 mL 0.9%NaCl；4）1 000 mL 0.9% NaCl+8～12 g/m2MTX 連續(xù)滴注5 h；5）100 mL 0.9% NaCl+5 mg 托烷司瓊，250 mL 0.9% NaCl+200 mg 維生素B6，100 mL 0.9%NaCl+1 mg 地塞米松，100 mL 0.9% NaCl+呋塞米；總液體量根據(jù)患者的體質(zhì)量指數(shù)達(dá)到3 200～4 000 mL。記錄24 h 內(nèi)尿量，維持尿pH 值為7～9。MTX 滴注完畢后繼續(xù)給予2 天的水化和堿化治療?；颊咴谡麄€MTX 化療期間，口服NaHCO31.0 g，tid 和別嘌呤醇200 mg，tid。

MTX 滴注完畢后即刻（0 h）、第24、48、72 h 分別取外周靜脈血監(jiān)測CMTX。第6 h 開始亞葉酸鈣和利尿劑解毒治療，亞葉酸鈣解毒方案為12～15 mg/m2，q6h，d1～3，肌注。隨后依據(jù)CMTX進(jìn)行個性化亞葉酸鈣的解毒治療，直至MTX 外周血濃度低于0.05 μmol/L，停止解毒治療。

1.2.2 白細(xì)胞降低的治療 1 度LP，白細(xì)胞水平范圍：正常值下限至3.0×109/L。治療：繼續(xù)觀察，加強營養(yǎng)，口服升白藥對癥治療。

2 度LP，白細(xì)胞水平范圍：（2.0～3.0）×109/L。治療：繼續(xù)觀察，加強營養(yǎng)，口服升白藥對癥治療。如呈進(jìn)行性下降，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhGCSF）75 μg，ih，qd，連用3 天后復(fù)查血常規(guī)。

3 度LP，白細(xì)胞水平范圍：（1.0～2.0）×109/L。治療： rhG-CSF 150μg，ih，qd，每天復(fù)查血常規(guī)，如呈進(jìn)行性下降，提高用藥劑量至225 μg，必要時給予聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（PEG-rhG-CSF）3.0 mg，ih，st。并監(jiān)測體溫。

4 度LP，白細(xì)胞水平范圍：<1.0×109/L。治療：rhG-CSF 150 μg，ih，bid，每天復(fù)查血常規(guī)，并監(jiān)測體溫。給予預(yù)防性抗生素。給予PEG-rhG-CSF 6 mg，ih，st。

1.2.3 不良反應(yīng)分析 患者在MTX 治療前進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能和心電圖檢查，序貫化療治療后1 周內(nèi)監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。根據(jù)美國國立癌癥研究院通用毒性標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTCAE 4.0），化療后LP 定義為化療后第1 天至化療后1 周內(nèi)白細(xì)胞計數(shù)<3.0×109/L[8-10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。所有連續(xù)性變量記為平均值及標(biāo)準(zhǔn)差，包括年齡及血清學(xué)指標(biāo)；分類變量為數(shù)量及比例，包括新輔助化療類型、病理類型等。組間患者各變量差異進(jìn)行t檢驗或χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析確定發(fā)生LP 的危險因素，計算相關(guān)指標(biāo)的OR 值及95% 置信區(qū)間（confidence interval，CI）。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床病理特征

每例患者平均進(jìn)行了4 個周期的MTX 治療，經(jīng)篩選后，共177 個周期的化療被納入本研究。其中87 個周期的化療發(fā)生了LP（LP 組），90 個周期的化療未發(fā)生LP（正常組），見表1，2。

表1 LP 組與正常組患者的臨床病理特征 （周期數(shù)）

2.2 MTX 血藥濃度分布情況

LP 組和正常組患者M(jìn)TX 總劑量分別為（13.99±1.68）g 及（14.83±1.89）g。MTX 治療后0、24、48、72 h 平均CMTX分別為（922.84±345.26 ）μmol/L、（0.964±0.694）μmol/L、（0.136±0.192）μmol/L 和（0.033±0.044）μmol/L?；熀驦P 組的患者，MTX 給藥后0、24、48、72 h 的CMTX分別為（890.20±359.57）μmol/L、（0.610±0.378）μmol/L、（0.117±0.215）μmol/L 及（0.027±0.030）μmol/L?；熀笳＝M的患者，MTX 給藥后0、24、48、72 h 的CMTX分別為（954.38±329.78）μmol/L、（1.305±0.757）μmol/L、（0.155±0.164）μmol/L 和（0.039±0.054）μmol/L。不同時間點CMTX變化趨勢見圖1。

圖1 MTX 血藥濃度分布和變化趨勢（對數(shù)值Log10）

MTX 給藥后第24 h CMTX均<10 μmol/L，兩組間第24 h CMTX存在顯著性差異。75 次MTX 治療后CMTX為1.0 ～3.34 μmol/L，共發(fā)生60 次LP；其余102 次MTX 治療后CMTX<1.0 μmol/L，發(fā)生30 次LP。本研究共計有10 次MTX 化療后第72 h 出現(xiàn)CMTX>0.1 μmol/L，提示MTX 發(fā)生了延遲排泄，其中9 次發(fā)生白細(xì)胞降低。CMTX以1.0 μmol/L 為臨界值，預(yù)測MTX 給藥后白細(xì)胞低于3×109/L 敏感性與特異性分別為66.7%和82.8%。不同時間點CMTX與術(shù)后白細(xì)胞水平的關(guān)系見圖2。

圖2 不同時間點CMTX 水平與LP 的關(guān)系

表2 LP 組與正常組患者的臨床病理特征 （周期數(shù)）

2.3 MTX 后發(fā)生LP 的危險因素

術(shù)前兩組患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白及內(nèi)生肌酐清除率水平比較均無顯著性差異（均P>0.05）。根據(jù)Logistic 單因素分析，化療前病理檢測Ki-67>20%（OR=2.962，95%CI：1.416～5.092；P=0.004）、24 h CMTX>1.0 μmol/L（OR=9.600，95%CI：4.728～19.491；P<0.001）及輕度貧血（OR=2.157，95%CI：1.125～4.134；P=0.021）是化療后出現(xiàn)LP 的危險因素（表3，4）。

表3 白細(xì)胞降低的臨床病理學(xué)風(fēng)險因素分析

表4 白細(xì)胞降低的檢驗學(xué)風(fēng)險因素分析

3 討論

骨肉瘤是一種來源于中胚層間葉源性的高度惡性腫瘤，自Rosen 等[11]提出以MTX 為主的化療模式出現(xiàn)以后，治療效果取得了巨大進(jìn)步。然而，MTX 的嚴(yán)重不良反應(yīng)限制其廣泛應(yīng)用，其代謝存在10 倍以上的個體差異，即使在美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）推薦的標(biāo)準(zhǔn)輔助治療模式下仍有24%的患者在治療過程中發(fā)生LP，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡，MTX 的毒性反應(yīng)已成為序貫化療方案制約骨肉瘤治療效果的重大瓶頸之一[5]。

MTX 各時間點CMTX存在較大的個體差異。大劑量MTX 治療骨肉瘤后第0 h 的最佳CMTX應(yīng)為700~1 000 μmol/L，第24、48、72 h 的平均CMTX應(yīng)分別低于10、1、0.1 μmol/L，否則存在MTX 發(fā)生排泄延遲的可能，進(jìn)而預(yù)示嚴(yán)重肝、腎等毒性反應(yīng)發(fā)生的可能[12]。既往研究表明，MTX 的劑量與不同時間點的CMTX相關(guān)，不同劑量MTX 對第0 h 和24 h 的CMTX有顯著影響，而對第48 h 和72 h 的CMTX比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[13]。在眾多因素中，性別、年齡與CMTX無明顯相關(guān)性，而肝功能損傷級別與0 h 的CMTX顯著相關(guān)[10]。本研究觀察到0 h 平均CMTX為（922.84±345.26）μmol/L，該趨勢與前期報道一致，而第24、48、72 h CMTX顯著低于其他報道，考慮可能與充分的堿化、水化和標(biāo)準(zhǔn)亞葉酸鈣解毒有關(guān)。

早期發(fā)現(xiàn)并及時治療LP 可顯著降低繼發(fā)性感染的發(fā)生率，進(jìn)而保障骨肉瘤患者的治療。目前臨床中常采用48 h 的CMTX作為發(fā)生肝、腎毒性的預(yù)測依據(jù)，然而CMTX是否可預(yù)測LP 發(fā)生鮮見深入研究[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，第24 h CMTX>1 μmol/L 時，LP 的發(fā)生率顯著增加，此時間點的CMTX可為LP 早期預(yù)警，及早發(fā)現(xiàn)并給予必要的預(yù)防干預(yù)治療，可有效預(yù)防LP 和繼發(fā)性感染的發(fā)生[14]。

前期研究發(fā)現(xiàn)，女性患者是MTX 治療骨肉瘤后發(fā)生LP 的獨立危險因素[15]。目前，性別對MTX 代謝的影響研究較少，且存在一定的爭議。有研究表明，女性骨肉瘤患者發(fā)生MTX 重度延遲排泄的發(fā)生率明顯高于男性[15]。相較男性患者，女性患者肝臟代謝功能較弱，這可能是引起繼發(fā)性LP 降低的重要因素之一[16]。因此，對于肝臟代謝功能較差的女性骨肉瘤患者在進(jìn)行MTX 治療時，有必要進(jìn)一步增加水化和堿化程度，并建立更加嚴(yán)格的臨床監(jiān)測系統(tǒng)。然而，本研究結(jié)果未提示性別可影響LP 發(fā)生，原因可能由于本組人群構(gòu)成偏向青少年（平均年齡20.8±11.2 歲），肝功能差異不明顯，MTX 的代謝較快。

本研究發(fā)現(xiàn)LP 的發(fā)生與Ki-67 指數(shù)密切相關(guān)，Ki-67>20%的患者更易發(fā)生LP。其潛在機制可能為G1 期細(xì)胞主要表達(dá)Ki-67[17]，而MTX 多作用于細(xì)胞周期的S 期，對G1 期細(xì)胞殺傷能力較弱。因此，骨肉瘤Ki-67 指數(shù)越高，MTX 對腫瘤細(xì)胞的殺傷能力就越差，從而導(dǎo)致血清中MTX 含量增加，進(jìn)而發(fā)生LP。由此可見，Ki-67 指數(shù)增高是發(fā)生LP 的不良獨立風(fēng)險因素，該指數(shù)或可用于骨肉瘤患者的分層管理，指導(dǎo)篩查潛在可能發(fā)生LP 的骨肉瘤患者。同時，本研究發(fā)現(xiàn)MTX 治療前有輕度貧血的患者更易發(fā)生LP，需要對合并貧血的患者進(jìn)行必要干預(yù)和糾正，預(yù)防化療后LP 的發(fā)生。

本研究存在一定的局限性：1）為單中心數(shù)據(jù)回顧性研究，患者數(shù)量較少，需要進(jìn)一步擴大數(shù)據(jù)樣本量；2）未深入探索各監(jiān)測點CMTX與化療后發(fā)生LP 級別的相關(guān)性，該相關(guān)性可早期預(yù)警MTX 治療后發(fā)生骨髓抑制的程度，進(jìn)而在MTX 治療前提早使用升白細(xì)胞藥物預(yù)防LP 發(fā)生。未來將開展進(jìn)一步探索。

綜上所述，第24 h CMTX、Ki-67 和MTX 治療前血紅蛋白水平是接受高劑量MTX 治療的骨肉瘤患者發(fā)生LP 的風(fēng)險因素。臨床醫(yī)護人員可在圍化療期間密切監(jiān)測上述指標(biāo)，以預(yù)判LP 的發(fā)生可能，進(jìn)而保障骨肉瘤患者更安全的接受高劑量MTX 治療，以期改善其遠(yuǎn)期生存和生存質(zhì)量。