時(shí) 榮，鄭賢芳，葛小花

卵巢囊腫是婦科臨床實(shí)踐中比較常見的疾病，見于中青年女性。卵巢囊腫多因?yàn)轶w內(nèi)內(nèi)分泌失常、促排卵藥的使用和病人長(zhǎng)期不孕未產(chǎn)等因素有關(guān)[1]。卵巢囊腫以往多采取開腹手術(shù)治療，隨著顯微微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)越來越多地應(yīng)用到卵巢囊腫的治療中，受到廣大女性病人和醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注[2-4]。雖然以往的研究顯示腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、病人恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)，但是無論開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)都會(huì)對(duì)卵巢功能產(chǎn)生影響[5-6]。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)產(chǎn)生壞死物質(zhì)和代謝廢物，造成炎癥因子、內(nèi)分泌激素等的變化，降低病人的卵巢儲(chǔ)備功能，提高病人的應(yīng)激反應(yīng)水平[7-8]，這些改變都不利于病人術(shù)后恢復(fù)和遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究分析腔鏡卵巢囊腫手術(shù)對(duì)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能和應(yīng)激反應(yīng)水平的影響，旨在為指導(dǎo)病人選擇合理術(shù)式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2020年2月我院收治的80例卵巢囊腫病人為觀察對(duì)象，年齡20～50歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)病史、超聲等影像學(xué)檢查確診；(2)術(shù)前半年未服用影響激素等指標(biāo)變化的藥物；(3)未絕經(jīng)且月經(jīng)周期正常病人；(4)無意識(shí)障礙及精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有血液性疾病、全身或術(shù)區(qū)感染、藥物過敏等手術(shù)禁忌證病人；(2)惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全等不能耐受手術(shù)者；(3)近期有腹部及其他部位較大手術(shù)者。采用隨機(jī)數(shù)表法將病人分為觀察組和對(duì)照組，各40例，2組病人年齡、體質(zhì)量指數(shù)、囊腫直徑、囊腫分布、囊腫類型、臨床表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。觀察組病人采取腹腔鏡手術(shù)，對(duì)照組選擇開腹手術(shù)。所有病人均自愿參與且配合本研究，研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料比較(n)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 觀察組病人在全身麻醉后取仰臥位頭低足高膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿。臍輪下緣做直徑1 cm橫切口，置入Trocar建立氣腹，氣腹壓力為12～14 mmHg，然后于髂前上棘內(nèi)上2橫指和臍與髂前上棘連線中點(diǎn)分別做0.5 cm和1 cm切口并置入Trocar，經(jīng)套管植入手術(shù)器械并進(jìn)行術(shù)野探查，對(duì)粘連處先用電凝或剪刀進(jìn)行分離，然后使用單極電凝切開囊腫表面卵巢皮質(zhì)，后自囊腫壁與卵巢皮質(zhì)間隙采用銳性與鈍性相結(jié)合方法逐步對(duì)囊腫進(jìn)行分離。術(shù)中沖洗創(chuàng)面并使用3-0可吸收線進(jìn)行間斷縫合。將剝離出的囊腫吸凈囊液，放入自制乳膠袋中Trocar取出，拔除套管及鏡體，排出CO2氣體，縫合切口。對(duì)照組病人采用常規(guī)開腹卵巢囊腫剝除術(shù)。

1.2.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月后于月經(jīng)周期第5～6天采用超聲檢查病變情況，檢測(cè)竇卵泡計(jì)數(shù)(antral follicle count，AFC)，統(tǒng)計(jì)卵巢基質(zhì)動(dòng)脈收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒張期最低流速(end diastolic velocity，EDV)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)和阻力指數(shù)(resistance index，RI)變化。

1.2.3 血清學(xué)檢查 (1)血清基礎(chǔ)激素：術(shù)前、手術(shù)后3個(gè)月后于早卵泡期空腹抽取靜脈血，檢測(cè)血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌激素(estradiol，E2)水平。(2)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后5 d時(shí)采集病人靜脈血檢測(cè)去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血清皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)等水平。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 超聲檢查指標(biāo) 竇卵泡是成熟卵泡的前體，其生長(zhǎng)不依賴于促性腺激素的刺激，AFC反映卵泡池中生育的原始卵泡數(shù)和卵巢儲(chǔ)備及反應(yīng)性，AFC<5～7個(gè)時(shí)，說明卵巢儲(chǔ)備功能下降。PSV、EDV水平越高，PI、RI指數(shù)越低說明卵巢基質(zhì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)越好。

1.3.2 血清激素水平 基礎(chǔ)激素水平升高可能會(huì)引發(fā)卵巢功能衰退，如FSH和LH水平明顯升高(>40 IU/L)，E2水平的降低(<100 pmol/L)則可能導(dǎo)致卵巢功能降低。

1.3.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) NE、Cor是病人在受到手術(shù)創(chuàng)傷后腎上腺皮質(zhì)大量釋放的物質(zhì)，hs-CRP是一種由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，應(yīng)激狀態(tài)下可大量釋放，三者均可作為應(yīng)激反應(yīng)程度的檢測(cè)指標(biāo)，且與應(yīng)激水平正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人卵巢B超檢查各指標(biāo)變化情況 術(shù)前2組病人PI、RI、PSV、EDV、AFC水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組病人PSV、EDV水平高于術(shù)前(P<0.05)，PI、RI水平低于術(shù)前(P<0.05)；且觀察組PSV、EDV、AFC水平明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，PI和RI水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組卵巢超聲檢查各指標(biāo)變化情況

2.2 2組病人血清基礎(chǔ)激素水平比較 術(shù)前2組病人血清FSH、LH及E2 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月2組病人血清E2水平均低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組FSH、LH水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人血清基礎(chǔ)激素水平比較

2.3 2組病人應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 術(shù)前2組病人血清Cor、hs-CRP、NE水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后5 d 2組病人Cor、hs-CRP、NE水平均高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

3 討論

由于卵巢是女性重要的生殖器官之一，其對(duì)維持女性內(nèi)分泌環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡具有重要作用。卵巢囊腫病人由于受卵巢功能影響會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕不育等癥狀，導(dǎo)致病人的生理心理健康和生活質(zhì)量水平下降[9]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后切口愈合慢、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、預(yù)后效果不佳等的缺點(diǎn)[10-12]，因此在臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥。隨著微創(chuàng)理念在外科手術(shù)中的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)憑借著其能使術(shù)區(qū)視野更直觀清晰、術(shù)中損傷更小、出血時(shí)間更短、術(shù)后并發(fā)癥更少、術(shù)后回復(fù)更快的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)為臨床廣泛應(yīng)用[13-14]。雖然開腹手術(shù)對(duì)病人損傷較大，但2種手術(shù)方式均會(huì)對(duì)卵巢動(dòng)靜脈及卵巢實(shí)質(zhì)造成損損傷，且腹腔鏡手術(shù)采用人工氣腹等特殊的手術(shù)方式，是否會(huì)相對(duì)于開腹手術(shù)給卵巢功能造成更嚴(yán)重的損傷，仍然存在較大的爭(zhēng)議。因此，2種截然不同的手術(shù)方式對(duì)病人卵巢血液供應(yīng)、卵巢儲(chǔ)備功能及應(yīng)激反應(yīng)水平的影響需要進(jìn)一步評(píng)估[15-17]。

本研究中，術(shù)后2組病人PSV、EDV水平高于術(shù)前，PI、RI水平低于術(shù)前；且觀察組PSV、EDV、AFC水平明顯高于對(duì)照組，PI和RI水平明顯低于對(duì)照組。因此2種手術(shù)對(duì)卵巢血供的恢復(fù)效果腔鏡手術(shù)明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，與王群等[18]的研究一致。在進(jìn)行手術(shù)之前，由于囊腫對(duì)卵巢的壓迫導(dǎo)致卵巢的血供受到影響，導(dǎo)致卵巢基質(zhì)血液動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)不如正常水平。而術(shù)后卵巢囊腫剝除壓迫解除后，卵巢部分血供得以恢復(fù)。另外，相對(duì)于開腹手術(shù)，腔鏡手術(shù)術(shù)野暴露更加完整，因此減少了對(duì)動(dòng)靜脈的損傷和組織粘連的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)卵巢的血供也具有保護(hù)作用。在本研究對(duì)病人激素水平的分析中，術(shù)后3個(gè)月2組病人血清E2水平均低于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組；觀察組FSH、LH水平均明顯低于對(duì)照組。說明腹腔手術(shù)對(duì)病人的基礎(chǔ)激素水平影響較小，與龔志明等[19-21]的研究一致。

卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡的功能，因皮質(zhì)區(qū)卵泡可生長(zhǎng)發(fā)育而形成成熟的卵子，故卵巢儲(chǔ)備功能影響著女性生育功能[22]。AFC能較為直觀的反應(yīng)卵巢儲(chǔ)備功能，其聯(lián)合抗繆勒管激素等對(duì)卵巢功能的預(yù)測(cè)穩(wěn)定、快速而有效[23-24]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組AFC水平低于術(shù)前及觀察組，但觀察組與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明卵巢剝除術(shù)可幫助恢復(fù)病人的卵巢儲(chǔ)備功能，減少對(duì)卵巢功能反應(yīng)性的影響，且腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)，與YOUNIS等[25-26]的研究結(jié)果相一致。原因可能在于腹腔鏡能夠通過對(duì)術(shù)野周圍的詳細(xì)情況進(jìn)行觀察，能最大限度地減少對(duì)卵巢周圍組織的損傷和保護(hù)健康卵巢。在應(yīng)激反應(yīng)方面，研究結(jié)果顯示，術(shù)后5 d 2組病人Cor、hs-CRP、NE水平均高于術(shù)前，且觀察組明顯低于對(duì)照組。說明腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)水平更低，更快恢復(fù)正常，因此有利于提高手術(shù)療效和改善術(shù)后恢復(fù)情況[27]。

綜上所述，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)對(duì)病人術(shù)后卵巢功能和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響較小，能顯著改善性激素水平，加快卵巢儲(chǔ)備功能的恢復(fù)利于病人早日康復(fù)。