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        基于醫(yī)案的邵蘭蓀婦科病奇經(jīng)治法探微

        2021-12-01 09:34:15

        浙江省立同德醫(yī)院 杭州 310007

        邵蘭蓀(1864—1922),名國香,浙江近代著名醫(yī)家。邵氏一生忙于診務(wù),無暇著述,故無專著流傳于世。筆者通過查閱文獻(xiàn),共搜集到邵氏之醫(yī)案集共5種:一是裘吉生先生所輯《珍本醫(yī)書集成》中的《邵氏醫(yī)案》;二是曹炳章先生所輯《中國醫(yī)學(xué)大成》中的《邵蘭蓀醫(yī)案》;三是周毅修先生所輯,并由周明道、沈敏之編著評(píng)議的《周輯邵氏醫(yī)案評(píng)議》;四是由浙江中醫(yī)藥大學(xué)前身浙江省中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校潘國賢教授從友人處發(fā)現(xiàn)的邵氏方案原件刻印而成的 《邵蘭蓀累驗(yàn)醫(yī)案》;五是由紹興東關(guān)牙醫(yī)勞和鳴先生贈(zèng)予潘國賢教授的邵氏方案原件裱貼裝禎而成的《邵蘭蓀醫(yī)案真跡》[1]。

        在治療婦科病方面,邵氏認(rèn)為經(jīng)帶之病,多與沖任相關(guān)[2]?!渡厶m蓀醫(yī)案》提要中謂“其于溫暑時(shí)感及虛勞婦女經(jīng)帶,俱有心得實(shí)驗(yàn)”[3]367。清代葉天士臨床善用奇經(jīng)八脈理論診治內(nèi)科及婦科疾病,《臨證指南醫(yī)案》和《葉氏醫(yī)案存真》中載有相關(guān)醫(yī)案165則,對(duì)于復(fù)雜病證,葉氏常從奇經(jīng)立論,每獲良效[4]。邵氏“生平服膺葉氏《臨證指南醫(yī)案》、程氏《醫(yī)學(xué)心悟》二書”[3]367,故對(duì)葉氏的奇經(jīng)辨治多有繼承和發(fā)揮。在《邵氏醫(yī)案》和《邵蘭蓀醫(yī)案》等所收400余則醫(yī)案中,婦科醫(yī)案約60則,而涉及奇經(jīng)辨治的醫(yī)案近30則,且均為婦科醫(yī)案,可見邵氏主要將奇經(jīng)八脈理論運(yùn)用在婦科疾病的診治中?,F(xiàn)根據(jù)所集醫(yī)案,將邵氏從奇經(jīng)八脈論治婦科病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

        1 經(jīng)水未至,活任養(yǎng)沖

        《素問·上古天真論》云:“任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下。”指出任脈和沖脈影響著女子經(jīng)水的如期而至。葉天士[5]278云:“思經(jīng)水必諸路之血,貯于血海而下,其不致崩決淋漓者,任脈為之擔(dān)任……”又言:“血海者,即沖脈也,男子藏精,女子系胞。不孕,經(jīng)不調(diào),沖脈病也。”[5]268亦強(qiáng)調(diào)沖任二脈在月經(jīng)來潮中的重要性。任脈通暢,沖脈充盛,則月經(jīng)有所擔(dān)任,下而有源,故應(yīng)時(shí)而至;若任脈痹阻,沖脈虧虛,則月經(jīng)無所擔(dān)任,無所從來,故不以時(shí)下。邵氏深諳此理,在治療經(jīng)水后期或數(shù)月不至?xí)r,總以活任脈、養(yǎng)沖脈為要,俾任脈暢達(dá),沖脈充盈,則月事自下。下面試舉幾則醫(yī)案以具體述之。

        《邵氏醫(yī)案》載:“血虛氣滯,腹痛便艱,脈弦細(xì)而澀,經(jīng)水有數(shù)月不至,周身脈絡(luò)板掣。宜活任脈為妥。淡蓯蓉一錢五分,當(dāng)歸一錢五分,烏藥一錢五分,生牡蠣四錢,杜仲三錢,炒白芍一錢五分,廣郁金三錢,佛手花八分,木蝴蝶五分,川楝子三錢,橘紅一錢五分。三帖?!盵6]518此案患者經(jīng)水?dāng)?shù)月未至,乃因任脈痹阻而成,故邵氏認(rèn)為治“宜活任脈為妥”,藥用當(dāng)歸、白芍、郁金養(yǎng)血活血,調(diào)暢任脈為主。葉天士[5]268言“八脈隸乎肝腎”,肝氣郁結(jié)、腎精不足均可影響到任脈之功能,故輔以淡蓯蓉、生牡蠣、杜仲益腎填精,烏藥、佛手花、木蝴蝶、川楝子、橘紅疏肝行氣,以助活絡(luò)任脈之功。

        《邵蘭蓀醫(yī)案》載:“瓜瀝王。癸澀后期,脈虛左澀,腰酸帶下,胃納不旺。姑宜養(yǎng)胃、調(diào)經(jīng)、澀下。釵斛三錢,雞血藤錢半,覆盆子三錢,小胡麻三錢,省頭草三錢,炒杜仲三錢,川斷三錢,丹參三錢,生牡蠣四錢,谷芽四錢,制香附三錢。清煎。十帖。”[3]412葉天士[5]276云:“沖脈隸于陽明,陽明久虛,脈不固攝?!庇衷疲骸胺步?jīng)水之至,必由沖脈而始下。此脈胃經(jīng)所管……”[5]297指出沖脈與足陽明胃經(jīng)關(guān)系密切,沖脈有賴胃土之充養(yǎng)。此案患者月經(jīng)后期,應(yīng)至未至,緣由胃納不旺,沖脈失養(yǎng),血海漸枯,故治以養(yǎng)胃調(diào)經(jīng),待胃納如常,生化有源,沖脈得養(yǎng),血海充盈,則經(jīng)水自調(diào)。

        《邵蘭蓀醫(yī)案》又載:“遺風(fēng)龐。帶下腰酸,脈關(guān)尺澀細(xì),經(jīng)停七月,腹中有形,病在沖任。宜柔肝、澀下。三月廿三日。桑螵蛸三錢,歸身錢半,菟絲子三錢,生香附錢半,炒杜仲三錢,木蝴蝶四分,川斷三錢,綠萼梅錢半,生牡蠣四錢,大腹絨三錢,覆盆子三錢。清煎。四帖?!盵3]412經(jīng)停七月,起于沖任并虧;腹中有形,因于肝氣郁結(jié);帶下腰酸,緣于腎虛不固。故邵氏言“病在沖任”,治以柔肝澀下之法,雖未提及沖任,但一如史介生于按語中云,“柔肝澀下,即是攝沖任之意”[3]412。

        2 腹瘕氣逆,理任鎮(zhèn)沖

        《難經(jīng)·二十九難》言:“任之為病,其內(nèi)苦結(jié)……女子為瘕聚。”[7]指出任脈發(fā)病,常導(dǎo)致腹部硬滿,在女子則發(fā)為瘕聚等病證。葉天士[5]633解釋其病機(jī)道:“任脈為陰海之沖,虛攻入絡(luò)為瘕?!笨梢姡酥蚊}為病,緣由其氣不循常道,入絡(luò)而致。至于沖脈發(fā)病,《難經(jīng)·二十九難》中亦有記載,“沖之為病,逆氣而里急”[7],提示常會(huì)出現(xiàn)腹部脹急疼痛、胸滿氣逆等癥狀。葉天士[5]251云:“凡沖氣攻痛……從腹而上者,治在厥陰,系沖任主病,或填補(bǔ)陽明……”也提出從腹向上的沖氣攻痛為沖脈主病,治療主要關(guān)注肝木和胃土等臟腑。邵氏在治療婦人腹中有瘕,兼有嗆咳或嘔惡時(shí),常以理任脈、鎮(zhèn)沖脈為法,使任脈和沖脈之氣各行其道,運(yùn)行如常,則疾病可愈。茲舉其醫(yī)案兩則如下。

        《邵蘭蓀醫(yī)案》載:“遺風(fēng)龐婦。咳嗽稍減,腹中瘕塊不利,嘔惡涎沫,癸不及期。宜清肺、平肝、調(diào)經(jīng)。紫菀錢半,生牡蠣四錢,仙半夏錢半,茺蔚子三錢,川貝錢半,香附三錢,廣橘紅一錢,玫瑰花五朵,甜杏仁三錢,釵斛三錢,生款冬三錢,枇杷葉五片(去毛)。四帖。”[3]388《邵氏醫(yī)案》載:“病延日久,脈小數(shù)形怯,嗆咳氣沖,腹中有瘕,癸澀不調(diào)。宜防損怯之慮。紫菀二錢,炒白芍一錢五分,生地炭四錢,北沙參三錢,生牡蠣四錢,川貝二錢,白石英三錢,谷芽四錢,甜杏仁三錢,橘紅一錢,杜仲三錢。四帖?!盵6]520

        兩案均為月事不調(diào),此外還有腹中有瘕、咳嗽氣沖等癥狀,案一尚有嘔惡涎沫。任脈之氣虛攻入絡(luò),則腹中有瘕;沖脈之氣上攻于肺,則嗆咳氣沖。葉氏[5]297言:“沖脈上沖,犯胃為嘔?!笨梢?,嘔惡涎沫亦緣于沖脈之為病。治療上,兩案均以理任鎮(zhèn)沖為主,調(diào)理任脈常以茺蔚子、香附、玫瑰花、炒白芍、橘紅等理氣活血之品,鎮(zhèn)逆沖脈則以生牡蠣、白石英等重鎮(zhèn)降逆之屬,同時(shí)輔以紫菀、川貝、甜杏仁、枇杷葉等斂降肺氣之藥。值得一提的是,葉天士喜用紫石英鎮(zhèn)逆沖脈,而觀邵氏醫(yī)案,則以白石英用之居多。比較二者,紫石英重在暖胞宮,偏于下焦,可鎮(zhèn)沖脈攻于少腹;白石英重在溫肺氣,偏于上焦,可鎮(zhèn)沖脈上攻于肺,由此亦可見邵氏用藥之細(xì)致入微。

        3 帶下之病,固任澀帶

        帶下,是健康女子的正常生理現(xiàn)象。然而,若帶下的量明顯增多,如古人云“帶下如注”,顏色、氣味等發(fā)生異常,甚或伴有全身、局部癥狀,則為“帶下病”?!端貑枴す强照摗氛f:“任脈為病……女子帶下瘕聚?!敝赋鰩屡c任脈關(guān)系十分密切?!陡登嘀髋啤吩唬骸胺驇戮闶菨癜Y,而以‘帶’名者,因帶脈不能約束而有此病,故以名之?!盵8]認(rèn)為帶下病緣于帶脈失于約束。邵氏熟知此理,在治療帶下病時(shí),常以固任脈、澀帶脈為要,用藥于平和中建奇功。現(xiàn)舉幾則醫(yī)案分析如下。

        《邵氏醫(yī)案》載:“(腹)痛氣滯,脈左澀,右關(guān)沉弦,苔白里半截微黃,帶下如注。治在奇經(jīng)。沙苑子一錢五分,當(dāng)歸二錢(小茴五分拌炒),制香附一錢五分,炒杜仲三錢,川芎一錢,川斷三錢,制香附三錢,生牡蠣四錢,延胡一錢五分,覆盆子三錢,炒茺蔚子三錢,綠萼梅一錢五分。五帖?!盵6]512又載:“營虛嘈雜,癸水先后不一,脈右澀左弦,帶注腰墜,膻左有瘕,不明暈眩,舌心空。治在奇經(jīng)。生地三錢,丹參三錢,生牡蠣四錢,佩蘭三錢,抱木茯神四錢,小胡麻三錢,川斷三錢,綠萼梅一錢五分,川石斛三錢,穞豆皮三錢,覆盆子三錢。”[6]515

        兩案均有帶下如注,邵氏治療皆在奇經(jīng)。根據(jù)前文所述,此奇經(jīng)當(dāng)為任帶二脈。分析兩案可以發(fā)現(xiàn),邵氏用藥,固任澀帶常取沙苑子、覆盆子、生牡蠣、杜仲、川斷等益腎固澀之品。案一尚有腹痛氣滯,故予當(dāng)歸、制香附、川芎、延胡等以行氣活血止痛;案二兼有營血虧虛,故施生地、丹參、胡麻、石斛、穞豆皮等以補(bǔ)血養(yǎng)陰和營。

        《邵蘭蓀醫(yī)案》載:“黃公溇徐。小腹仍屬滯痛,脈尚澀,白帶未除,沖任腰胯酸痛。宜和肝澀下為穩(wěn)。六月七號(hào)乙巳廿二日。當(dāng)歸錢半(小茴香炒拌),省頭草三錢,覆盆子三錢,杜仲三錢,延胡錢半,九香蟲一錢,烏藥錢半,香附三錢,炒小胡麻三錢,生牡蠣四錢,玫瑰花五朵。清煎。七帖?!盵3]412患者白帶未除,并有腰胯酸痛。李時(shí)珍[9]《奇經(jīng)八脈考》引王叔和言:“帶脈為病,左右繞臍,腰脊痛,沖陰股也?!标幑杉礊榭?,可見本案亦為任脈不固、帶脈失司所致。葉天士認(rèn)為,任脈主病,治在厥陰。此案邵氏以和肝澀下為法治之,或可從中看出其學(xué)術(shù)淵源。

        4 產(chǎn)后虛損,調(diào)沖補(bǔ)任

        產(chǎn)后為女子的特殊生理時(shí)期,若養(yǎng)護(hù)不當(dāng),恢復(fù)欠佳,易致疾病產(chǎn)生。常見的產(chǎn)后病有產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后痙證、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后身痛、惡露不絕、產(chǎn)后小便不通等,雖癥狀表現(xiàn)不一,但均與產(chǎn)后虛損有著密切聯(lián)系。葉天士[5]952在《眉?jí)厶梅桨高x存》中言:“產(chǎn)后血去陰傷,肝腎先虧,致奇經(jīng)諸絡(luò)不至內(nèi)固。”并由此認(rèn)為“奇經(jīng)八脈為產(chǎn)后第一要領(lǐng)”。邵氏受此影響,亦認(rèn)為產(chǎn)后之病應(yīng)從奇經(jīng)入手治療。其在產(chǎn)后醫(yī)案中提到“沖任不固”“沖任內(nèi)損”等,強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后之虛損,宜以調(diào)沖補(bǔ)任為主。調(diào)理沖脈,多從陽明胃土入手;補(bǔ)養(yǎng)任脈,常以滋肝益腎為主。具體從以下兩則醫(yī)案可見一斑。

        《邵氏醫(yī)案》載:“產(chǎn)后沖任不固,帶注腰酸,脈右澀,左關(guān)弦,腹痛有瘕。宜治奇經(jīng)。沙苑子一錢五分,桑螵蛸三錢,釵斛三錢,覆盆子三錢,延胡二錢,炒杜仲三錢,遠(yuǎn)志肉八分,川斷三錢,生牡蠣四錢,制香附三錢,省頭草三錢。四帖。”[6]513又載:“產(chǎn)后載余,沖任內(nèi)損,腹痛有瘕,脈弦細(xì),大便忽瀉,形肉日削,非輕藐之癥。川楝子一錢五分,炒五靈脂三錢,谷芽四錢(白檀香末四分拌炒),延胡二錢,佩蘭三錢,甘松四分,廣郁金三錢(生打),香附三錢,丹皮三錢,木蝴蝶四分,玫瑰花五朵。四帖?!盵6]519

        兩案所病,均在產(chǎn)后,腹痛有瘕,悉因沖任虛損,當(dāng)以調(diào)沖補(bǔ)任為治。然案一尚有帶注腰酸,故處方予以沙苑子、桑螵蛸、覆盆子等益腎澀帶之品;案二以便瀉為當(dāng)務(wù)之急,故用藥多為川楝子、谷芽、佩蘭、甘松、香附、木蝴蝶、玫瑰花等疏肝和胃之屬。

        5 結(jié)語

        關(guān)于奇經(jīng)病證,有學(xué)者指出調(diào)理和補(bǔ)益臟腑氣血是治療根本[10]。邵氏從奇經(jīng)辨治婦科疾病,大多涉及到?jīng)_脈、任脈和帶脈;受葉天士的影響,治療多從肝、腎、胃等臟腑入手,以此調(diào)理奇經(jīng);用藥則多以當(dāng)歸、白芍、郁金等養(yǎng)血活任脈,白石英降逆鎮(zhèn)沖脈,沙苑子、覆盆子、生牡蠣等益腎固帶脈,頗具風(fēng)格。因邵氏之醫(yī)案相對(duì)簡括,有些描述較為簡單,尚有待深入領(lǐng)會(huì)其真意,但邵蘭蓀從奇經(jīng)論治婦科疾病的治法思路及用藥經(jīng)驗(yàn),對(duì)當(dāng)今臨床具有借鑒作用,值得整理總結(jié)。

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