朱夢(mèng)然，魏 煦，孫衛(wèi)斌，朱 鋒

顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位(anterior disc displacement with out reduction，ADDWoR)是指閉口位和張口位時(shí)關(guān)節(jié)盤均停留在髁突橫嵴前方。以發(fā)生張口受限4個(gè)月之內(nèi)者為急性期，而病程持續(xù)4個(gè)月以上則為慢性期。急性期主要癥狀為張口痛及咀嚼痛[1]。也有慢性ADDWoR患者有疼痛、張口受限等癥狀。對(duì)于急性期患者，大多數(shù)學(xué)者建議采用簡(jiǎn)單、可逆、無(wú)創(chuàng)的治療方法，爭(zhēng)取恢復(fù)正常盤-髁關(guān)系，減輕患者癥狀。1978年，F(xiàn)arrar等[2]采用手法復(fù)位關(guān)節(jié)盤治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(TMD)，大量文獻(xiàn)已證實(shí)其有效性。手法復(fù)位后配合咬合板可以提高復(fù)位的成功率以及維持復(fù)位后的盤-髁關(guān)系。TMD發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與直接機(jī)械損傷、缺氧再灌注損傷和神經(jīng)源性炎癥有關(guān)。其發(fā)病原因復(fù)雜，與單側(cè)咀嚼、喜食硬物、緊咬牙、頸椎姿勢(shì)等多因素有關(guān)[3]。

常見治療方法有藥物治療、關(guān)節(jié)上腔灌洗治療、咬合板治療、顳下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療等，療效不一。手法復(fù)位安全、無(wú)創(chuàng)，復(fù)位后患者開口度和疼痛即刻改善，符合“優(yōu)先選用可逆的、保守的治療方法”的原則[4]。但是單純手法復(fù)位對(duì)醫(yī)師力量要求比較高，醫(yī)師需要克服強(qiáng)大的升頜肌群的力量，甚至可能會(huì)加劇患者的不適。若醫(yī)師施力過(guò)大，甚至可能會(huì)有骨折風(fēng)險(xiǎn)，或者醫(yī)師被患者咬傷。牛宇等[5]研究表明，單純手法復(fù)位較手法復(fù)位結(jié)合咬合板的再次移位率更高，單純的椅旁手法復(fù)位，常伴隨即刻再脫位，其療效不穩(wěn)定，故聯(lián)合穩(wěn)定型咬合板穩(wěn)定其療效。穩(wěn)定型咬合板相較于其他咬合板見效更快，副作用更少。沒有充分證據(jù)證明咬合板比其他保守治療方法效果更好，因此不能將咬合板作為TMD治療的首選治療方法，但可以嘗試將咬合板與其他治療方式結(jié)合[6]。針對(duì)手法復(fù)位結(jié)合穩(wěn)定型咬合板治療急性ADDWoR的方法，相關(guān)國(guó)內(nèi)外研究較少，故對(duì)其進(jìn)行療效觀察。本研究觀察了手法復(fù)位聯(lián)合穩(wěn)定型咬合板治療20例急性ADDWoR患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入患者20例，均采自2018年5月—2020年5月本院顳下頜關(guān)節(jié)?？崎T診患者，男2例，女18例；年齡15～38(23.30±6.29)歲。病程1～3個(gè)月；患者全部為急性ADDWoR。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有明顯的ADDWoR的臨床癥狀體征。①顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)有明顯的疼痛感或壓痛；②張口受限(發(fā)生時(shí)間在4個(gè)月內(nèi))；③輔助檢查，X線片(許勒位)可見關(guān)節(jié)后間隙變窄、前間隙變寬，造影片或MRI檢查可證實(shí)ADDWoR；④曾經(jīng)接受理療、熱敷、關(guān)節(jié)腔封閉等治療方法，無(wú)明顯效果者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibular joint，TMJ)急性外傷；②TMJ脫位；③關(guān)節(jié)手術(shù)病史；④全身系統(tǒng)性疾病史。

1.2 治療方法

手法復(fù)位[7-8]：醫(yī)師將一手的拇指放在口內(nèi)被牽拉側(cè)的下頜第二磨牙上，其余4指放置在頦孔區(qū)的下頜骨下緣處，另一手固定患者額頭，同時(shí)用示指和中指定位到髁突處，感知髁突的運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)處的彈響，拇指在磨牙上施加向下溫和穩(wěn)定的力，其余手指上抬下頜骨的頦部，以牽張關(guān)節(jié)。患者放松后再給予30 s的持續(xù)牽張力，后囑患者閉口到對(duì)刃位，保持下頜略前伸的狀態(tài)?；颊咦畲髲埧跁r(shí)顳下頜關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)出“咔”的彈響聲，彈響發(fā)生后開口度即刻顯著增大，疼痛即刻緩解，即復(fù)位成功。成功復(fù)位后即刻取模制作穩(wěn)定型咬合板。

穩(wěn)定型咬合板：參照陳啟林等[9]的制作方法，將咬合在正中牙合位的蠟片轉(zhuǎn)移到上下頜石膏模型并固定在半可調(diào)式牙合架上，制作透明樹脂穩(wěn)定型咬合板，咬合板覆蓋上頜或下頜全牙列，其咬合面平滑，無(wú)尖窩交錯(cuò)關(guān)系，前牙區(qū)輕接觸。咬合板的第二磨牙中央窩處厚度保持在2 mm左右，小于息止牙合間隙。調(diào)牙合時(shí)要使下頜或上頜牙列的功能尖與咬合板形成點(diǎn)狀均勻接觸。咬合板接觸牙尖的部位不能對(duì)牙尖形成鎖結(jié)，因此，咬合板咬合面寬大光滑。下頜在做前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)要達(dá)到后牙分離，僅前牙有輕接觸。咬合板佩戴3個(gè)月，每日佩戴咬合板不少于10 h，定期調(diào)磨咬合板。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

最大主動(dòng)開口度：記錄治療前、后3個(gè)月內(nèi)不同階段開口度的變化，開口度測(cè)量為切緣間距離減去不同的覆牙合值，已排除不同覆牙合深度對(duì)實(shí)際開口度的影響，單位為mm。

關(guān)節(jié)盤復(fù)位評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療前及3個(gè)月后對(duì)患者分別進(jìn)行開、閉口位MRI檢查，觀察盤-髁關(guān)系及周圍軟組織的恢復(fù)情況，檢查時(shí)不佩戴咬合板。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

20例患者經(jīng)過(guò)治療后，張口度有明顯改善，最大主動(dòng)開口度從(27.15±5.91)mm增加到(41.35±4.82)mm，與治療前比較，t=-11.09，P<0.001。20例患者在治療結(jié)束后MRI顯示關(guān)節(jié)盤復(fù)位13例(65%)，不可復(fù)性盤前移位7例(35%)。治療3個(gè)月后最大主動(dòng)張口度以及關(guān)節(jié)盤復(fù)位情況的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 典型病例

患者，郭某某，女，22歲。張口受限2周。9 d前于外院行左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)封閉治療(曲安奈德20 mg+利多卡因1.5 mL)+手法復(fù)位，張口度由2.0 cm恢復(fù)至4.2 cm。既往有彈響病史，近期彈響消失，張口受限，伴左側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)大張口疼痛。行3次手法復(fù)位，張口度未明顯改善。偏右側(cè)咀嚼、口呼吸，否認(rèn)緊咬牙、夜磨牙。檢查：張口度3.9 cm，下頜前伸至對(duì)刃張口度達(dá)4.5 cm，張口型稍向右偏斜后回復(fù)正中，大張口、前伸、側(cè)向運(yùn)動(dòng)時(shí)左側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)輕微疼痛，右側(cè)關(guān)節(jié)無(wú)不適，張口、側(cè)方、前伸未聞及彈響。術(shù)前MRI(圖1)示：左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤張口位、閉口位均前移位，關(guān)節(jié)盤受推擠變形攣縮，關(guān)節(jié)上腔見積液信號(hào)。手法復(fù)位后即刻取模行穩(wěn)定型咬合板治療，僅夜間佩戴，半月復(fù)查調(diào)磨，連續(xù)佩戴3個(gè)月后，張口度由3.9 cm恢復(fù)至5.0 cm，復(fù)查MRI(圖2)示：左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤張口位在位，閉口位稍向前外側(cè)移位，關(guān)節(jié)盤變扁，關(guān)節(jié)上腔未見積液信號(hào)。

A：左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤張口位在位；B：左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤閉口位稍向前外側(cè)移位，關(guān)節(jié)盤變扁；C：關(guān)節(jié)上腔未見積液信號(hào)；D～F：右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)張閉口位關(guān)節(jié)盤在位，關(guān)節(jié)上腔未見積液信號(hào)圖2 術(shù)后核磁共振Fig.2 Postoperative MRI

4 討 論

TMD包括咀嚼肌紊亂疾病、結(jié)構(gòu)紊亂疾病、炎癥性疾病及骨關(guān)節(jié)病。在此，我們主要討論結(jié)構(gòu)紊亂疾病中的ADDWoR急性期的手法復(fù)位聯(lián)合穩(wěn)定型咬合板治療。急性ADDWoR主要有開口受限及疼痛兩種癥狀，開口受限可通過(guò)手法復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而恢復(fù)張口度，使前移的關(guān)節(jié)盤重新回到髁突，恢復(fù)良好的盤-髁關(guān)系。傅開元等[10]對(duì)23例急性ADDWoR患者在局麻下擴(kuò)充關(guān)節(jié)腔，進(jìn)行手法復(fù)位，患者癥狀顯著改善。還有一些案例研究表明，對(duì)于ADDWoR，即使進(jìn)行了手法復(fù)位并且改善了患者的張口度，但是張口度仍有一定程度的受限，關(guān)節(jié)盤也未完全復(fù)位[11-12]。并且，即使關(guān)節(jié)盤復(fù)位了，也有相當(dāng)多的病例沒有明顯自覺癥狀但是關(guān)節(jié)盤移位復(fù)發(fā)[13]。由于這些研究報(bào)道，不少學(xué)者對(duì)手法復(fù)位治療ADDWoR持有反對(duì)意見。

Sletten等[14]于2015年的研究發(fā)現(xiàn)，157例顳下頜關(guān)節(jié)有癥狀的患者經(jīng)過(guò)咬合板治療后，大部分患者的癥狀有顯著改善。Fricton等[15]于2010年的研究，包含了1966—2006年47個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，共納入了2 218例患者，通過(guò)咬合板治療加調(diào)整發(fā)現(xiàn)，咬合板能夠有效地治療TMD。Conti等[16]于2006年納入57位患有關(guān)節(jié)移位及疼痛的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，前三組采用不同的咬合板，第四組不采用咬合板，結(jié)果顯示，咬合板組治療較非咬合板組治療效果更好。Tsuga等[17]于1989年的研究納入了30例患有關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限及彈響的患者，在經(jīng)過(guò)4周咬合板治療，87%患有疼痛的患者中有50%得到了完全緩解，運(yùn)動(dòng)受限及彈響發(fā)作頻率變緩。石濤等[18]于2019年的研究比較了156例TMD患者單純戴用穩(wěn)定型咬合板治療前后的臨床療效比較，63.46%的患者關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響及開口受限等癥狀消失，進(jìn)一步分析結(jié)果顯示：無(wú)效的8例患者中6例診斷為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位，表明對(duì)于不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位，單純戴用穩(wěn)定型咬合板，治療有效率并不高。

這些文獻(xiàn)肯定了穩(wěn)定型咬合板或者手法復(fù)位治療ADDWoR的療效，但是關(guān)于兩者結(jié)合治療急性期ADDWoR的效果卻鮮有報(bào)道。本研究中示例患者1周前曾行封閉治療及手法復(fù)位，張口度即刻恢復(fù)，然而1 h后又重新出現(xiàn)張口受限，可見單純的手法復(fù)位及封閉治療對(duì)于急性ADDWoR的效果不佳，需配以咬合板治療，咬合板能夠保持關(guān)節(jié)腔擁有足夠間隙以避免關(guān)節(jié)盤前移。對(duì)于關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛則配以物理療法，同時(shí)椅旁宣教，改正不良習(xí)慣，戴用2個(gè)月后，關(guān)節(jié)盤趨于穩(wěn)定。本研究中采用的是穩(wěn)定型咬合板，牙合平面光滑，正中咬合時(shí)呈點(diǎn)狀接觸，無(wú)尖窩交錯(cuò)關(guān)系，為減輕關(guān)節(jié)區(qū)壓力，前牙區(qū)輕接觸，只在前伸牙合時(shí)接觸。穩(wěn)定型咬合板主要機(jī)理包括去除正中咬合時(shí)的早接觸牙合干擾，去除非正中運(yùn)動(dòng)時(shí)牙合干擾，以及建立穩(wěn)定后牙支撐，對(duì)關(guān)節(jié)形成穩(wěn)定支撐，減少髁突的順旋受壓，使TMJ處于肌骨穩(wěn)定位的作用，并通過(guò)達(dá)到最佳咬合狀態(tài)，減少異常肌肉活動(dòng)、調(diào)整神經(jīng)肌肉反射。咬合板治療是一種保守的可逆性的治療。大多數(shù)TMD患者經(jīng)過(guò)穩(wěn)定型咬合板治療后，都有明顯的治療效果，為保證其療效穩(wěn)定不復(fù)發(fā)，大部分情況下，需要用咬合調(diào)整做進(jìn)一步的治療。對(duì)病程較長(zhǎng)且復(fù)雜的病例也可以采用綜合療法，輔助以物理治療、封閉治療等。對(duì)確實(shí)無(wú)效者可修正治療方案，必要時(shí)可考慮外科治療。

因此，對(duì)于急性ADDWoR的治療，應(yīng)堅(jiān)持以可逆性的非手術(shù)治療方法為主的治療原則[19]。治療的最重要目的是恢復(fù)患者關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)度和功能，提高生活質(zhì)量。而TMD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，該疾病并非單一因素所致，包括行為因素、生物因素、環(huán)境因素、社會(huì)因素及認(rèn)知因素等[20]，應(yīng)在治療中全面評(píng)估患者的軀體疾病和精神心理狀況，將健康教育貫穿整個(gè)治療過(guò)程。建議慎重使用可能對(duì)患者造成損害的外科手術(shù)以及為治療TMD而施行的改變患者天然牙列的全口咬合重建、大范圍調(diào)牙合等不可逆的治療方法。