顧月光，岳 莉，李 雷，王笑辰，倪潔麗，郭舒瑜，張 陽

無托槽隱形矯治較傳統(tǒng)矯治具有美觀、舒適等特點[1]，越來越受到醫(yī)患雙方的關(guān)注[2]，在國內(nèi)的應(yīng)用也越來越廣泛[3]。但無托槽隱形矯治三維控制有限，無法完全替代傳統(tǒng)固定矯治器，臨床上建議通過應(yīng)用附件[4]，改進矯治器材料、力學等手段來實現(xiàn)無托槽隱形矯治器的精確控制。附件是一種利用光固化樹脂形成一定形狀粘結(jié)于牙齒表面并能充填于隱形矯治器凸起空泡內(nèi)的裝置[5]，能夠做到牙齒精確的三維移動。臨床上使用光固化樹脂材料制作附件，而光固化樹脂材料的流動性對附件粘結(jié)的成功很重要[6]。根據(jù)流動性，光固化樹脂可分為傳統(tǒng)樹脂和流體樹脂，因此本研究比較傳統(tǒng)樹脂和流體樹脂制作的附件在操作時間、缺損、脫落方面的優(yōu)劣及不同附件形態(tài)和不同牙位間脫落率間的差異。

1 資料與方法

1.1 對象選擇

選取2019年至2020年于連云港市口腔醫(yī)院正畸科行無托槽隱形矯治的患者22例，共232個附件，男性9例，女性13例，年齡14歲至32歲。納入標準：無托槽隱形矯治(align公司，美國)，矯治器在24副以上。排除標準：不能按復診時間復診，矯治器丟失、損壞造成矯治時間延長2個月以上，患者無法配合而中斷治療；患者存在氟斑牙、四環(huán)素牙。

1.2 研究方法

粘結(jié)附件前，按照隨機原則決定患者左側(cè)或右側(cè)牙弓為A組，剩余一側(cè)牙弓為B組。操作者以零步驟無托槽隱形矯治器為模板粘結(jié)附件，粘結(jié)前，把模板沿中線剪成左右對稱兩部分，即為A組和B組。A組和B組均采用格魯瑪35%磷酸酸蝕30 s后涂布3M Adper Single Bond 2(傳統(tǒng)樹脂，3M公司，美國)納米粘結(jié)劑，光固化10 s，然后A組采用光固化復合樹脂3M ESPE FiltekTMZ350 Universal Restorative(流體樹脂，3M公司，美國)制作附件，B組采用光固化復合樹脂3M ESPE FiltekTMZ350 XT Flowable (3M公司，美國)制作附件，光固化20 s，去除模板，磨除附件周圍多余材料。所有附件粘結(jié)工作均由同一名具有主治以上職稱醫(yī)師和同一名護士完成，粘結(jié)當時記錄兩組附件的操作時間和附件的脫落、缺損情況,并分類記錄粘結(jié)當時及粘結(jié)一年后優(yōu)化附件和傳統(tǒng)附件，前牙附件和后牙附件的脫落情況。操作時間自酸蝕操作開始至粘結(jié)附件完成去除附件周圍多余粘結(jié)劑為止，脫落為附件粘結(jié)后牙齒表面無任何復合樹脂材料，缺損為隱形矯治器凸起的空泡內(nèi)有復合樹脂殘留。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。定量數(shù)據(jù)用配對t檢驗，定性數(shù)據(jù)用χ2檢驗進行比較，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組附件操作時間的比較

因1例患者無法配合，最終入選21例，共218個附件。A組操作時間為(18.33±2.48)min，B組操作時間為(15.48±2.27) min， B組操作時間明顯短于A組，二者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01)。

2.2 粘結(jié)當時兩組樹脂附件脫落數(shù)的比較

粘結(jié)當時附件脫落數(shù)，A組脫落5個，脫落率為4.6%，B組脫落6個，脫落率7.3%，A組小于B組，二者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.76)。粘結(jié)當時附件缺損數(shù)，A組缺損11個，缺損率為10.1%，B組缺損5個，缺損率4.6%，A組大于B組，二者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.12)。

2.3 粘結(jié)當時不同附件形態(tài)和不同牙位脫落率的比較

粘結(jié)當時優(yōu)化附件的脫落率低于傳統(tǒng)附件，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02)。前牙附件脫落率低于后牙，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.04)(表1)。

表1 粘結(jié)當時不同附件類型和不同牙位間脫落率的比較Tab.1 Comparison of shedding rate of different shapes of attachment and different positions of tooth at the time of bonding n

2.4 粘結(jié)一年內(nèi)不同附件形態(tài)和不同牙位間脫落率的比較

粘結(jié)一年內(nèi)優(yōu)化附件的脫落率低于傳統(tǒng)附件，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01)，前牙附件脫落率低于后牙，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.34)(表2)。

表2 粘結(jié)一年內(nèi)不同附件類型和不同牙位脫落率的比較Tab.2 Comparison of shedding rate of different shapes of attachment and different positions of tooth one year after bonding n

3 討 論

近幾年，無托槽隱形矯治技術(shù)有了很大的提高[7]，很大一部分原因在于附件的改變。理想的附件除了具有美觀性、能在短時間內(nèi)完成操作等特征外，還應(yīng)具有良好的粘結(jié)性、不易脫落和較強的硬度、不易磨損等特征[8]。有文獻報道，流體樹脂如果流動性過大，會導致溢出的材料與牙面發(fā)生粘結(jié)，使得矯治器脫位困難，從而影響附件的功能[9-10]。本研究采用自身配對實驗方法比較流體樹脂和傳統(tǒng)樹脂的優(yōu)劣，以判斷流體樹脂是否滿足臨床需要。

本研究結(jié)果顯示流體樹脂制作附件的操作時間明顯低于傳統(tǒng)樹脂,這與這兩種樹脂材料操作過程不同有關(guān)，用流體樹脂制作附件時，是用一次性注射針頭直接將樹脂注入模板的型腔內(nèi)，比較容易控制樹脂的流出量，而傳統(tǒng)樹脂，并不具有流動性，需借助額外的器械把樹脂轉(zhuǎn)移進模板的型腔內(nèi)，因此比較耗費時間。另外，流體樹脂具有良好的流動性，更容易充滿空腔各個部位[11]，能夠與牙齒產(chǎn)生更好的粘結(jié)，而傳統(tǒng)樹脂在制作附件過程中很容易粘在器械上和模板的型腔內(nèi)，易造成最終制作的附件形狀闕如或附件與牙面不能很好地完整結(jié)合，從而延長了附件的粘結(jié)時間或?qū)е抡辰Y(jié)的失敗。

本研究結(jié)果顯示粘結(jié)當時，傳統(tǒng)樹脂附件的脫落率低于流體樹脂，但二者差異無統(tǒng)計學意義。傳統(tǒng)樹脂能與牙面形成更好的粘結(jié)界面，不易脫落。流體樹脂相較于傳統(tǒng)樹脂，無機填料含量較低，有機基質(zhì)含量較高，導致其聚合收縮大[12]，這些因素可能與粘結(jié)當時傳統(tǒng)樹脂脫落率低有關(guān)。附件的完整性對于隱形矯治的成功很重要[13]。本研究顯示，在粘結(jié)當時，傳統(tǒng)樹脂的缺損數(shù)目較流體樹脂要高，但二者差異無統(tǒng)計學意義。這可能與這兩種樹脂的硬度及彈性有關(guān)，傳統(tǒng)樹脂硬度高、彈性低易導致附件缺損。本研究顯示，流體樹脂操作時間短，脫落率與傳統(tǒng)樹脂無明顯差異，這與研究[14-15]結(jié)果一致，并且流體樹脂屬低黏度樹脂，其制作的附件與傳統(tǒng)樹脂比，精確度一致甚至更高[16-17]。因此，流體樹脂較適用于臨床。

優(yōu)化附件在輔助牙齒三維移動上具有更好的矯治效果[18-19]，粘結(jié)當時，它的脫落率低于傳統(tǒng)附件，差異有統(tǒng)計學意義，這是因為傳統(tǒng)附件體積過大，邊緣較銳，為直角，在摘除模板時附件受剪切力較大易導致脫落。前牙附件的脫落率低于后牙，差異有統(tǒng)計學意義，這與粘結(jié)操作時后牙隔濕不理想有關(guān)，并且后牙視野有限，影響粘結(jié)操作，而前牙隔濕較容易，視野好，脫落率較低。粘結(jié)一年內(nèi)，優(yōu)化附件的脫落率低于傳統(tǒng)附件，差異有統(tǒng)計學意義，這與患者在反復摘戴過程中，傳統(tǒng)附件所受的沖擊力較大有關(guān)，傳統(tǒng)附件體積較大，在咀嚼過程中易因咬合干擾而脫落。因此，優(yōu)化附件更適于臨床，與研究結(jié)果一致[20]。粘結(jié)一年內(nèi)，后牙附件和前牙附件的脫落率差異無統(tǒng)計學意義。口腔環(huán)境很復雜，附件的脫落可能與附件的形狀、刷牙、飲食及唾液pH值都有關(guān)系[21]。

綜上所述，流體樹脂制作的附件縮短了椅旁操作時間，較適用于臨床。臨床選擇附件時，盡量選擇優(yōu)化附件，可以減少脫落率；在粘結(jié)附件時，可以將后牙區(qū)模板剪斷以減少附件脫落，甚至可以剪成個別化模板來粘結(jié)附件。