魏言昭 唐艷紅

(武漢大學人民醫(yī)院心內科 武漢大學心血管病研究所 心血管病湖北省重點實驗室，湖北 武漢 430060)

心房顫動(房顫)是最常見的心律失常之一，房顫患者的卒中發(fā)生率為5%，有14%的卒中事件由心源性因素引起，超過50%心源性栓塞源自房顫[1-2]。瓣膜性房顫患者卒中風險為17%，是抗凝治療的絕對適應證，無需進一步行卒中風險評估，而非瓣膜性房顫則根據CHA2DS2-VASc得分判斷是否給予抗凝治療。房顫造成血栓生成是內皮細胞損傷、炎癥和氧化應激損傷的總和，是局部結構、全身狀態(tài)和血流動力學的共同作用。房顫造成的卒中預后差，致死率高，一般房顫患者癥狀發(fā)作時間達到48 h即可形成血栓，復律后72 h內仍處于卒中高危期，復律后仍需抗凝。中國有48.8%的房顫患者抗凝充足。CHA2DS2-VASc評分0分和1分人群的整體年卒中發(fā)生率分別為1.09%和1.71%，而從統(tǒng)計學出發(fā)，高于1%的群體卒中發(fā)生率則應啟動抗凝治療。另有研究也證實20%～30%房顫合并卒中患者CHA2DS2-VASc評分為低危。由于無癥狀房顫不納入統(tǒng)計口徑，實際房顫合并卒中的概率可能更高。CHA2DS2-VASc評估因素來源單一，若結合臨床病理特征、生物標志物和高危基因檢測，將更好地識別“真正卒中高危”人群。

1 基于CHA2DS2-VASc的評估方法

相較于最初的CHADS2，CHA2DS2-VASc大幅增加了高危患者的檢出率，但預測能力尚不足(C指數<0.7)。保留CHA2DS2-VASc主體的改良版本則較原版本統(tǒng)計效力有著部分提高。

1.1 R2CHADS2

R2(renal risk)指腎病風險。腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73 m2)的患者房顫發(fā)病率遠高于一般人群[3-4]。臨床需考慮腎功能不全導致抗凝藥物蓄積，應合理調整劑量。腎病風險嚴重的單危險因素結合HAS-BELD出血風險患者應盡量抗凝治療，R2CHADS2在合并至少兩個卒中風險因素的情境下預測效力優(yōu)于CHA2DS2-VASc評分[5-7]。

1.2 P2-CHA2DS2-VASc

P2指異常P波軸(P-wave axis，PWA)，是反映除極化期心房電軸方位的心電圖指標，與心房的結構和功能有關。若PWA未處于正常區(qū)間，卒中風險增高。P2-CHA2DS2-VASc對評價對象無特殊要求，應注意使用長時程心電圖作為參考[8]。

2 卒中風險評估的非CHA2DS2-VASc方法

2.1 GARFIELD-AF評分

GARFIELD-AF評分對非瓣膜性房顫患者卒中患病風險和全因死亡風險的預測能力優(yōu)于CHA2DS2-VASc，尤其在高危(CHA2DS2-VASc>4分)和低危人群(CHA2DS2-VASc<2分)的表現好于CHA2DS2-VASc評分[4]。GARFIELD-AF評估相對繁瑣，應用華法林抗凝的患者中，其預測效果并不差于CHA2DS2-VASc。

2.2 ABC評分

ABC評分重視生物標志物水平對卒中預測的價值。年齡、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作史、N末端腦鈉肽前體以及高敏心肌肌鈣蛋白I對卒中預測的區(qū)分度和一致性均好于CHA2DS2-VASc，即使刪除卒中/短暫性腦缺血發(fā)作史(ABC評分中權重最高的危險因素)，ABC評分的風險預測能力依舊顯著好于CHA2DS2-VASc，針對低?；颊?年卒中發(fā)生率<1%)，ABC評分是比CHA2DS2-VASc更靈敏的預測模型[2]。

2.3 ATRIA評分

ATRIA評分額外對既往卒中史和年齡重新加權。ATRIA評分的統(tǒng)計學C值顯著高于CHA2DS2-VASc，尤其在預測致死性卒中事件上ATRIA評分的表現更好[9]。然而ATRIA評分在識別卒中低?；颊叩谋憩F相對欠佳，ATRIA評分低危組的年卒中發(fā)生率為2.9%，遠高于CHA2DS2-VASc低危組1.7%的年卒中發(fā)生率。

2.4 房顫基因風險評分

目前已發(fā)現了超過113個單核苷酸多態(tài)性與卒中存在強相關性[10]。房顫卒中風險基因評分(atrial fibrillation gene risk score，AF-GRS)包含其中12個(或10個)效應量最高的單核苷酸多態(tài)性。AF-GRS分級的有效預測周期長，對于無臨床癥狀的隱匿性卒中的篩選效果較好，可評價15年內的卒中風險水平。目前大多數評分均缺乏長期評估的準確性[10-11]。房顫患者卒中風險評分的適用特征見表1。

表1 房顫患者卒中風險評分的適用特征

3 其他重要卒中風險因素

3.1 房顫發(fā)作的持續(xù)時間

持續(xù)性房顫的心房血泵功能較陣發(fā)性房顫更差，血流淤滯及內膜改變更明顯，血栓形成與脫落的機會更大。若房顫發(fā)作持續(xù)時間>48 h，1年內卒中風險可增加至偶發(fā)性房顫患者的2倍，尤其是左心耳血栓形成的概率大大增加。房顫發(fā)作的持續(xù)時間是重要的卒中風險因素，如果房顫發(fā)作的持續(xù)時間長，長期來看即使復律后也并不意味著卒中風險更低，仍需堅持抗凝治療[12-13]。

3.2 左心房內徑

左心房內徑是心房重構的重要指標[14]，但三維空間下超聲指標左心房內徑反映左心房重構的真實情況的獨立性不高，易受其他因素的影響，需醫(yī)師借助自身經驗，再使用左心房內徑指導是否抗凝治療[15-16]。若不伴隨其他重要風險因素，單純左心房內徑異常并不建議作為抗凝治療的依據。

3.3 左心耳形態(tài)

有90%的心源性卒中的栓子來源于左心耳，左心耳分葉越多，卒中風險越高，也有學者認為應使用心耳分葉數目區(qū)分其復雜程度[17-18]。CHA2DS2-VASc 0～1分的低危群體中左心耳形態(tài)的預測效力最高，在判斷左心耳形態(tài)與卒中風險時無須考慮心耳容量[19-20]。

4 特殊類型房顫合并卒中及其處理策略

4.1 亞臨床房顫的卒中

亞臨床房顫的實際發(fā)生率高于癥狀性房顫，但卒中風險比一般性房顫低，且癥狀隱匿[21]。年齡>65歲，CHADS2≥1分，發(fā)作時間>24 h或雖發(fā)作失常<24 h但同時存在其他高危因素如近期有卒中史的亞臨床房顫患者，須長期口服抗凝藥物[22-23]。

4.2 房顫合并非心源性卒中

約1/3的房顫合并卒中為非心源性卒中，共分為四類：確定的心源性卒中、疑似心源性血栓(cardiogenic embolism，CE)、疑似腔隙性腦卒中和疑似血管粥樣硬化性腦卒中[24]?？诜鼓幬飳E效果好，但對非CE效果不穩(wěn)定。阿司匹林預防非CE卒中的效果優(yōu)于華法林，華法林預防CE卒中的效果優(yōu)于阿司匹林。腔隙性腦卒中患者卒中復發(fā)率較高，應注意血管病變導致的卒中患者口服抗凝藥物造成出血的情況較常見，抗血小板治療造成出血情況較多。不推薦經典的抗血小板藥和抗凝藥物聯用，易發(fā)生出血事件[25]。

5 研究展望和總結

合理的抗凝措施是預防卒中的重要手段，在中國，對房顫的治療普遍抗凝嚴重不足。CHA2DS2-VASc評分<2分的患者占總房顫人數的21.7%，卒中發(fā)生率為5%～7%，其中50%以上的患者未經任何抗栓治療[17-18]。CHA2DS2-VASc單一模塊的評估已無法適應目前越來越復雜的臨床情境。而過分復雜的評分往往會增加誤差的可能性，故不提倡過分增加卒中的風險因素。在控制權重因素總數的前提下，若一個指標不足以反映某個特定的風險源情況，則可考慮“一攬子指標”多維評估，做到“因人制宜”。值得注意的是，房顫與卒中互相影響，臨床上也需注意卒中患者的房顫負荷升高風險[26]。

利益沖突不存在任何利益沖突。