沈朝軍，姜 研，沈 艷，胡淑敏

胃癌是臨床最為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率較高。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變,生活、工作壓力增加等，胃癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，且發(fā)病人群不斷年輕化[1-2]。胃癌的發(fā)病原因尚不明確，目前主要認為其發(fā)病與地域環(huán)境、飲食、幽門螺旋桿菌感染以及遺傳因素等有關(guān)[3-4]。胃癌病人的早期癥狀隱匿，多表現(xiàn)為上腹不適、噯氣、惡心、嘔吐等非特異性癥狀，漏診和誤診率高，隨病情發(fā)展，病人可出現(xiàn)腹痛、體質(zhì)量下降、嘔血、黑便等臨床表現(xiàn)，胃癌晚期病人貧血、營養(yǎng)不良、消瘦等臨床癥狀嚴重，死亡率高[5-6]。胃癌根治術(shù)是胃癌病人的首選治療方式，及時準確地對病人疾病進行診斷、對其進行腫瘤進展臨床分期、有效識別癌組織淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有利于病人的治療及預后。因此，積極探索胃癌術(shù)前分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確診斷方法對指導胃癌治療方案的選擇、提高治療療效以及準確評估病人預后等方面具有重要的臨床價值。近年來，隨著影像學技術(shù)的不斷進步，影像設(shè)備對人體三維結(jié)構(gòu)和組織細節(jié)的顯影效果得到顯著提高，多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography,MSCT)三期動態(tài)增強掃描是其中發(fā)展最為迅速的一種檢查方式。但關(guān)于MSCT三期動態(tài)增強掃描在胃癌病人中應(yīng)用價值的報道較少，且尚需臨床數(shù)據(jù)加以驗證。本研究利用MSCT三期動態(tài)增強掃描技術(shù)對胃癌術(shù)前分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行診斷，并與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較，旨在探究MSCT三期動態(tài)增強掃描技術(shù)在胃癌術(shù)前分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用價值。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年1月期間在我院進行手術(shù)治療的胃癌病人60例作為研究對象，納入標準：入院經(jīng)胃鏡檢查及活檢等明確原發(fā)性胃癌診斷，符合最新版《NCCN胃癌臨床實踐指南》相關(guān)診斷標準[7]；既往未進行過手術(shù)及放化療等治療；病人臨床資料完整；病人自愿接受MSCT三期動態(tài)增強掃描檢查。排除標準：診斷為復發(fā)性、轉(zhuǎn)移性胃癌的病人；合并其他惡性腫瘤的病人；無法進行手術(shù)的胃癌晚期病人；對造影劑敏感，嚴重的心、腎功能障礙的病人。

60例病人中，男41例，女19例，年齡27～72歲。腫瘤部位：胃體部12例，胃竇部26例，胃底賁門部6例，胃體及胃竇部5例，胃體及胃底賁門部4例，全胃浸潤7例。腫瘤組織學類型：47腺癌(其中高分化腺癌28例、低分化腺癌11例、黏液腺癌6例、印戒細胞癌2例)，腺鱗癌8例，鱗癌5例。腫瘤形態(tài)類型：早期胃癌23例(包括隆起型7例、平坦型10例和凹陷型6例)，進展期胃癌37例(包括息肉型6例、局限潰瘍型12例、浸潤潰瘍型11例和彌漫浸潤型8例)。

1.2 方法 采用MSCT三期動態(tài)增強掃描方法[美國GE公司Light Speed VCT(64層螺旋CT)]進行掃描檢查。所有病人均空腹8 h后進行檢查，掃描前15 min給以山莨菪堿 10 mg肌內(nèi)注射，飲水800～1 000 mL使胃腔充盈后推入CT機進行掃描。病人體位均選擇仰臥位，掃描過程中囑病人按照提示進行呼吸和屏氣。造影劑選擇碘海醇或碘氟醇注射液，采用肘靜脈高壓注射器進行注射，注射劑量為2 mL/kg，注射速度為2.8～3.0 mL/s。掃描時間為注射造影劑后28～30 s(動脈期)、70～75 s(門靜脈期)、150～180 s(延時期)。掃描范圍為頭部至恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流200～300 mA，層厚5.0 mm，窗寬250 HU，窗位50 HU。通過設(shè)備自帶的GE ADW 4.4工作站進行冠狀面、失狀面及多平面重建(MPR)，重建層厚0.75～1.0 mm，重建后的圖像由3位高年資影像學醫(yī)師完成獨立閱片分析并進行TNM分期。所有病人于MSCT掃描后一周內(nèi)根據(jù)TNM分期結(jié)果選擇相應(yīng)的手術(shù)方案，其中早期胃癌病人行胃癌根治術(shù)，晚期及有轉(zhuǎn)移者行姑息手術(shù)。完成手術(shù)治療后，將MSCT掃描診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果進行比較分析。

1.3 觀察指標 胃癌術(shù)前T分期的MSCT三期動態(tài)增強掃描診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果；胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的MSCT三期動態(tài)增強掃描診斷的結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果；胃癌術(shù)前M分期的MSCT三期動態(tài)增強掃描診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果；胃癌術(shù)前分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MSCT三期動態(tài)增強掃描診斷與術(shù)后病理診斷ROC曲線分析。

1.4 分期標準

1.4.1 MSCT分期標準[8-10]T分期：T0期為胃壁厚度無異常增加；T1期為胃壁增厚或存在黏膜層局部明顯的線性強化，伴或不伴黏膜下層的完整低密度影像帶；T2期為胃壁出現(xiàn)局灶性或彌漫性增厚并有透壁性強化信號，病灶不侵犯漿膜層；T3期為胃壁出現(xiàn)明顯增厚，漿膜面可見高密度陰影，形狀不規(guī)則，周圍脂肪間隙可有信號模糊表現(xiàn)；T4期為胃壁明顯增厚，周圍脂肪層模糊消失，出現(xiàn)周圍的內(nèi)臟器官組織侵犯表現(xiàn)。N分期：N0～N3分期分別為區(qū)域淋巴結(jié)出現(xiàn)0個、1～2 個、3～6 個及7 個以上轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移標準為 MSCT掃描顯示胃周淋巴結(jié)短徑>6 mm，胃周外部的結(jié)節(jié)短徑>8 mm。M分期：M0期為無遠處轉(zhuǎn)移；M1期為發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，即MSCT 掃描顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>12個或存在腹水、肝臟及腹膜等任意一處轉(zhuǎn)移。

1.4.2 病理分期標準[11]術(shù)后病理分期診斷標準參照美國癌癥聯(lián)合委員會2010年第7版胃癌TNM分期標準進行分期。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、Kappa一致性檢驗和ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 胃癌術(shù)前T分期的MSCT三期動態(tài)增強掃描診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較 胃癌術(shù)前T分期MSCT三期動態(tài)增強掃描診斷的總體準確率為80.00%(40/60)，其中T1～T4分期診斷的準確率分別為75.00%(6/8)、63.64%(7/11)、86.36%(19/22)和84.21%(16/19)；T1與T2、T2與T3以及T3與T4的鑒別準確率分別為68.42%(13/19)、78.79%(26/33)、85.37%(35/41)，胃癌術(shù)前T分期的MSCT三期動態(tài)增強掃描診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果存在一致性(P<0.01)(見表1)。另外，本研究對60例病人的胃壁進行了分類，其中16例為單層結(jié)構(gòu)，44例為多層結(jié)構(gòu)，單層與多層胃壁病人術(shù)前T分期的準確率分別為62.50%(10/16)、86.36%(38/44)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=11.94，P<0.01)。

表1 胃癌術(shù)前T分期的MSCT三期動態(tài)增強掃描診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較

2.2 胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的MSCT三期動態(tài)增強掃描診斷的結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較 病人術(shù)后病理診斷中3例病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況未能明確，故在分析時從總數(shù)中剔除。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MSCT三期動態(tài)增強掃描診斷的準確率為85.96%(49/57)。MSCT漏診6例，其中3例為賁門小彎區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MSCT掃描三期的強化程度、形態(tài)與腫瘤無明顯差異；2例分別為胃大彎處和胃小彎處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑3 mm；1例為幽門上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑6 mm，邊界不清晰。MSCT誤診2例，其直徑均>8 mm，強化程度為中度以上均勻強化，術(shù)后病理證實為炎性腫大。MSCT三期動態(tài)增強掃描診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果存在一致性(P<0.01)(見表2)。

表2 胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的MSCT三期動態(tài)增強掃描診斷的結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較

2.3 胃癌術(shù)前M分期的MSCT三期動態(tài)增強掃描診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較 除外1例左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未進行MSCT掃描診斷，其余59例胃癌術(shù)前M分期的MSCT三期動態(tài)增強掃描診斷的總體準確率為89.83%(53/59)，M0與M1期的準確率分別為92.00%(46/50)、77.78%(7/9)。術(shù)前M分期的MSCT三期動態(tài)增強掃描診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果存在一致性(P<0.01)(見表3)。

表3 胃癌術(shù)前M分期的MSCT三期動態(tài)增強掃描診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較

2.4 MSCT三期動態(tài)增強掃描對胃癌術(shù)前分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能 ROC曲線分析顯示：MSCT三期動態(tài)增強掃描對胃癌T1～T4分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及M分期診斷的靈敏度分別為75.00%、63.64%、86.36%、84.21%、86.67%、95.83%；特異度分別為98.08%、93.88%、84.21%、95.12%、83.33%、63.64%；曲線下面積(AUC)分別為0.865、0.788、0.853、0.870、0.850和0.797，MSCT三期動態(tài)增強掃描對胃癌分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷均具有一定準確性(見圖1、表4)。

表4 MSCT三期動態(tài)增強掃描對胃癌術(shù)前分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

3 討論

胃癌病人術(shù)前影像學檢查包括胃鏡、超聲內(nèi)鏡、消化道鋇餐及普通CT等。胃鏡和鋇餐檢查不易觀察胃黏膜與漿膜外的病變情況；普通CT檢出率只有60%～65%；超聲內(nèi)鏡在胃癌侵犯胃黏膜下層及肌層程度的觀察中具有較大優(yōu)勢，但對于病灶的大范圍多角度的全面觀察和分期診斷中存在較大局限[12-13]。MSCT三期動態(tài)增強掃描是發(fā)展較快的三維影像學技術(shù)，其通過對掃描部位的動脈期、門靜脈期以及延時期進行短時間內(nèi)大范圍的薄層掃描，并利用不同平面的圖像重建技術(shù)，從而實現(xiàn)人體結(jié)構(gòu)的三維成像[14]。本研究采用新型MSCT三期動態(tài)增強掃描技術(shù)對胃癌術(shù)前分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行診斷，并通過ROC曲線分析其對胃癌術(shù)前分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。

胃癌術(shù)前TNM分期是決定采取何種手術(shù)方式的關(guān)鍵。采用MSCT三期動態(tài)增強掃描技術(shù)獲取胃癌病人腹部豐富的數(shù)據(jù)信息，并進行模型重建得到矢狀面、冠狀面以及MPR等的三維圖像，從而準確直觀地顯示腹部器官組織以及腫瘤部位的位置和結(jié)構(gòu)[15]。本研究結(jié)果顯示：MSCT三期動態(tài)增強掃描對胃癌術(shù)前T分期診斷的總體準確率為80.00%，其中T1～T4分期診斷的準確率分別為75.00%、63.64%、86.36%和84.21%，明顯高于普通CT診斷的準確率。臨床研究[16]顯示，胃壁為單層結(jié)構(gòu)時，CT對胃癌T分期診斷的準確率不高，而胃壁為多層結(jié)構(gòu)時，CT對胃癌T分期診斷的準確率顯著提高。本研究中，MSCT診斷多層胃癌T分期的準確率(86.36%)明顯高于診斷單層胃癌T分期準確率(62.50%)。ROC曲線分析顯示：MSCT三期動態(tài)增強掃描對胃癌T1～T4分期診斷的靈敏度和特異度較高，AUC分別0.865、0.788、0.853、0.870，均大于0.5，提示MSCT三期動態(tài)增強掃描對胃癌術(shù)前分期具有較高的診斷價值。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，是影響預后的重要因素。有研究[17]顯示，不同部位淋巴結(jié)其正常直徑大小不同。本研究以胃周部6 mm，胃周外部8 mm為判斷標準，結(jié)果顯示：MSCT三期動態(tài)增強掃描診斷胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的總體準確率為85.96%；Kappa檢驗MSCT診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果一致性較高；ROC曲線分析顯示：MSCT三期動態(tài)增強掃描對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度和特異度分別為86.67%和83.33%，AUC為0.850，表明MSCT三期動態(tài)增強掃描的診斷效能較高。

通過MSCT三期動態(tài)增強掃描進行胃癌M分期的診斷，可以更好地分析病人胃癌轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果顯示：MSCT診斷M分期的準確率較高，達到89.83%；ROC曲線分析顯示，MSCT診斷的靈敏度較高，但特異度較低，AUC為0.797，提示診斷效能較好。

綜上所述，MSCT三期動態(tài)增強掃描在胃癌術(shù)前分期以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中具有較高的準確性，可有效指導治療方案的選擇和預后的評估。