張京碩，金麗芳

腹腔鏡的應(yīng)用最早可追溯到20世紀初，隨著科技的進步，臨床腹腔鏡技術(shù)已大量取代傳統(tǒng)的手術(shù)方式，應(yīng)用于不同年齡段病人的各科室手術(shù)中。與此同時，腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中所占比例逐年提高，復(fù)雜程度也不斷增加。作為建立腹腔鏡技術(shù)中氣腹的介質(zhì)，二氧化碳因具有易吸收、可經(jīng)肺排出、氣栓時易處理的特點，于1924年替代氧氣和空氣應(yīng)用于腹腔鏡技術(shù)的操作中，其應(yīng)用可以為手術(shù)創(chuàng)造良好的操作空間和良好的視野。我國于20世紀后期開展此類手術(shù)，并于本世紀初，特別是近年日益普及，廣泛應(yīng)用于各級醫(yī)院的臨床各科室手術(shù)中[1]。目前國內(nèi)相關(guān)研究多為關(guān)于二氧化碳人工氣腹壓力、重癥病人的動脈血氣分析方面的研究，研究方法和結(jié)論已比較成熟[2-3]。而關(guān)于二氧化碳人工氣腹壓力與病人血流動力學及應(yīng)激指標的關(guān)系研究，近年雖已逐漸展開，但尚缺乏系統(tǒng)的研究結(jié)論。本研究分析不同二氧化碳氣腹壓對腹腔鏡婦科手術(shù)病人血流動力學及應(yīng)激狀態(tài)的影響，旨在為二氧化碳人工氣腹壓力的選擇提供參考。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年4月在我院進行腹腔鏡婦科手術(shù)病人90例。納入標準：年齡18～60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；符合腹腔鏡手術(shù)指征；符合知情同意原則。排除標準：心、肺、肝、腎等器官嚴重功能障礙；合并惡性腫瘤；凝血功能障礙。90例病人按照隨機數(shù)字表法分為A、B、C組，各30例。其中A組年齡20～46歲；身高(155.5±8.5)cm；體質(zhì)量(54.6±12.3)kg；子宮肌瘤剔除術(shù)9例，卵巢囊腫剝除術(shù)10例，附件手術(shù)11例。B組年齡20～47歲；身高(154.5±7.5)cm；體質(zhì)量(54.3±12.6)kg；子宮肌瘤剔除術(shù)11例，卵巢囊腫剝除術(shù)9例，附件手術(shù)10例。C組年齡20～45歲；身高(154.9±7.2)cm；體質(zhì)量(55.1±12.3)kg；子宮肌瘤剔除術(shù)10例，卵巢囊腫剝除術(shù)10例，附件手術(shù)10例。3組一般資料具有可比性。

1.2 方法 病人給予面罩吸氧，多功能心電監(jiān)護儀(Datex-ohmeda，PHILIPS)監(jiān)測病人心率(HR)、呼吸、血壓。開放靜脈，局麻下行左側(cè)橈動脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，連接傳感器和檢測儀監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、外周血管阻力(SVR)、心輸出量(CO)。靜脈注射咪達唑侖0.08 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg進行誘導，誘導成功后進行氣管插管(均一次性成功)，機械通氣。麻醉藥物靜脈維持麻醉。A、B、C組術(shù)中分別以11、13、15 mmHg腹壓進行二氧化碳氣腹充氣，并在氣腹后5 min內(nèi)調(diào)整體位進行腹腔鏡下手術(shù)。

1.3 觀察指標 比較各組麻醉后5 min、充氣后5 min、充氣后15 min、停氣腹后5 min時動脈血氣分析指標[動脈血pH、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)]、血流動力學指標(HR、MAP、CVP、SVR、CO)、應(yīng)激指標[去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(COR)、前列腺素E2(PGE2)水平]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用方差分析、LSD法、χ2檢驗和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各組動脈血氣分析結(jié)果比較 各組充氣后15 min的PaO2值均明顯低于麻醉后5 min(P<0.01)，充氣后5 min、15 min的PaCO2值均明顯高于麻醉后5 min(P<0.01)。C組充氣后5、15 min時PaCO2值均高于A、B組(P<0.05～P<0.01)，充氣后15 min時HCO3-均明顯低于A、B組(P<0.01)(見表1)。

表1 各組動脈血氣分析結(jié)果比較

2.2 各組血流動力學指標比較 3組充氣后5、15 min時HR、MAP、SVR和A、B組CVP均明顯高于麻醉后5 min(P<0.01)，CO均明顯低于麻醉后5 min(P<0.01)。C組充氣后5、15 min時HR、MAP、SVR均明顯高于A、B組，CVP、CO水平均明顯低于A、B組(P<0.01)(見表2)。

續(xù)表1

表2 各組血流動力學指標比較

2.3 各組應(yīng)激指標比較 3組充氣后、停氣腹后各時點COR、PGE2水平和C組NE水平均明顯高于麻醉后5 min(P<0.01)。C組充氣后、停氣腹后各時點COR、NE和PGE2水平均明顯高于A、B組(P<0.01)(見表3)。

續(xù)表2

表3 各組應(yīng)激指標比較

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是指機體受到傷害性刺激，導致以交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，并由此而引起機體的各種功能和代謝變化的過程。外科創(chuàng)傷、二氧化碳氣腹等均可作為應(yīng)激源，刺激機體釋放大量炎癥介質(zhì)，并激活各級體液級聯(lián)系統(tǒng)，引起機體系統(tǒng)功能的改變。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡術(shù)中二氧化碳可造成膈肌上抬，導致病人HR增快、血壓升高，可加劇病人循環(huán)的病理生理改變，引起機體發(fā)生相應(yīng)的血流動力學改變和應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)的安全性[4]。目前，婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳人工氣腹的共識指南不足，也由于各醫(yī)院條件、手術(shù)者不同的習慣、麻醉醫(yī)師和護理人員觀念等諸多因素，導致無法確定二氧化碳人工氣腹的最佳參數(shù)、麻醉處理和護理的干預(yù)的適合時機和方法[5]。本研究通過分析不同二氧化碳氣腹壓力參數(shù)的應(yīng)用，對進行腹腔鏡手術(shù)的婦科病人的血流動力學及應(yīng)激反應(yīng)指標的影響，綜合分析適用于婦科腹腔鏡手術(shù)的較為理想的人工氣腹參數(shù)，為提高婦科腹腔鏡手術(shù)的安全性提供客觀依據(jù)。

本研究血氣分析結(jié)果顯示，二氧化碳氣腹后變化較為明顯的指標為pH、PaO2、PaCO2值，pH、PaO2值均呈降低趨勢，PaCO2值呈升高趨勢。說明二氧化碳經(jīng)腹膜吸收，能夠使動脈血中的二氧化碳分壓明顯增高，氧分壓明顯降低。C組充氣后5、15 min時血氣分析指標變化更加明顯，說明較高的二氧化碳腹壓對病人動脈血氣相關(guān)指標的影響較大。CVP是反映右心功能和心臟前負荷的重要指標[6]，本研究中，A、B組病人在充氣后5、15 min時CVP均有所升高，而C組病人在上述時刻CVP均明顯低于A、B組(A、B組間CVP差異無統(tǒng)計學意義)，分析原因可能與較高的氣腹壓壓迫腹腔大靜脈引起的血液回流阻力增加有關(guān)。SVR是反映心臟后負荷的指標[7]，本研究中，二氧化碳氣腹充氣后SVR變化最大的為C組，主要是由于SVR增加，腹主動脈受壓，同時二氧化碳可刺激血漿中兒茶酚胺、血管加壓素、腎素-血管緊張素等水平升高，引起的外周血管明顯收縮所致。HR和MAP是心臟作功及心肌耗氧情況的重要參考指標[8]。本研究中C組病人在二氧化碳氣腹充氣后，HR和MAP的升高程度均明顯高于A、B組，說明二氧化碳氣腹對病人的HR和MAP有明顯影響，可能是引起部分病人出現(xiàn)心肌缺血和圍術(shù)期心血管相關(guān)不良反應(yīng)的因素，也證實了較高的氣腹壓對HR和MAP影響較大。而A、B組間HR和MAP升高程度差異均無統(tǒng)計學意義，說明以11、13 mmHg腹壓進行二氧化碳氣腹充氣對HR和MAP影響差異無統(tǒng)計學意義。CO是評價循環(huán)系統(tǒng)效率的重要指標，本研究中，C組病人氣腹后的CO明顯下降，說明較高的腹壓可引起腔靜脈及腹腔內(nèi)臟器血管回流受阻，不僅導致了心肌耗氧量的增加，也降低了循環(huán)系統(tǒng)的效率，不利于心肌對氧的利用，也不利于對心肌氧耗平衡的維護[9]。

有學者[10]認為，腹腔鏡手術(shù)過程中二氧化碳氣腹導致的二氧化碳入血可引起高碳酸血癥、腹內(nèi)高壓綜合征，以及手術(shù)后的缺血再灌注損傷是誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的主要因素?？紤]到交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)通路、單核-巨噬細胞系統(tǒng)通路、下丘腦-垂體-腺體通路是引起機體應(yīng)激反應(yīng)的主要通路[11-12]，本研究中分別選取了NE、COR、PGE2作為觀察指標，統(tǒng)計結(jié)果顯示，C組充氣后、停氣腹后的NE、COR、PGE2水平均高于A組、B組。提示腹腔鏡手術(shù)中增加腹壓力可增加機體應(yīng)激反應(yīng)水平，不利于術(shù)中機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的維護?？傊?，中、低二氧化碳氣腹壓力對婦科腹腔鏡手術(shù)病人的血流動力學及應(yīng)激狀態(tài)影響較小，對婦科腹腔鏡手術(shù)較為適宜。