梅 玫，張從利，張 穎，程向陽

面罩通氣是全麻誘導(dǎo)時(shí)去氮充氧的一項(xiàng)重要技術(shù)，成功的面罩通氣既能保證病人肺通氣充足又不會(huì)導(dǎo)致胃脹氣。而實(shí)際操作過程中，胃脹氣仍時(shí)有發(fā)生，因?yàn)橥鈮毫σ坏┏^食管下段括約肌張力，就會(huì)導(dǎo)致胃進(jìn)氣，進(jìn)一步使腹內(nèi)壓升高，可引起反流，甚至導(dǎo)致誤吸危及病人生命[1]。胃脹氣對手術(shù)操作影響也很大，特別是在腹腔鏡手術(shù)中尤為明顯，因?yàn)樾g(shù)者可操作空間小，對視野要求也更高。以往評價(jià)胃脹氣方法主要為聽診法，其主觀性強(qiáng)，可靠性差。近年來，隨著超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域運(yùn)用，運(yùn)用超聲測量胃竇部橫截面積(CSA)能較好地判斷胃內(nèi)容物性質(zhì)和量[2-4]。本研究對擬行腹腔鏡全子宮切除術(shù)病人采用不同壓力控制模式面罩通氣，并通過超聲測量胃竇部CSA，腔鏡下觀察胃形態(tài)，對胃脹氣進(jìn)行評價(jià)?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年6月在我院擇期行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)病人共計(jì)45例，年齡45～60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)BMI≥30 kg/m2；(2)預(yù)計(jì)存在困難面罩通氣；(3)有糖尿病史；(4)有胃食管反流病史；(5)有上消化道手術(shù)史；(6)合并有嚴(yán)重心腦血管疾病。根據(jù)通氣壓力值不同分為P10組、P15組和P20組，各15例。所有病人均對本研究知情同意。其中P20組1例病人喉罩置入后封閉效果不佳，機(jī)械通氣時(shí)漏氣，剔除實(shí)驗(yàn)，其余病人均完成研究。3組病人年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及ASA分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 方法 所有病人手術(shù)前一晚禁食水，均不給予術(shù)前用藥。入手術(shù)室后，常規(guī)開放外周靜脈通道，行血壓、指脈氧及心電監(jiān)護(hù)。病人取平臥位，使用超聲高頻探頭測量胃竇部最大前后徑及左右徑，共測3次，取平均值，根據(jù)公式計(jì)算胃竇部CSA：CSA=前后軸徑×左右軸徑×π/4。用咪唑安定0.06 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg及順式阿曲庫銨0.3 mg/kg誘導(dǎo)，此誘導(dǎo)強(qiáng)調(diào)順序誘導(dǎo)，肌松藥完全發(fā)揮作用后再扣緊面罩，以防對實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成影響。待病人睫毛反射消失，下頜完全松弛后，由具有3年以上麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師使用雙手托下頜法扣緊面罩通氣，通氣方式使用麻醉機(jī)壓力控制通氣，P10組、P15組、P20組分別給予通氣壓力10、15、20 cmH2O，呼吸頻率設(shè)置為12次/分，吸呼比為1∶2，通氣時(shí)間2 min，然后置入雙管喉罩。根據(jù)隨機(jī)雙盲原則，由另一名麻醉助手在事先準(zhǔn)備好的信封中抽取信息來調(diào)節(jié)麻醉機(jī)通氣壓力值。喉罩置入以一次性完成且胸廓起伏良好，無需調(diào)整，視為成功，其余不納入研究。然后再次對胃竇部進(jìn)行超聲測量，同樣測量3次，取平均值。麻醉維持使用靜吸復(fù)合麻醉，間斷給予肌松藥，術(shù)中監(jiān)測BIS值。術(shù)中由主刀醫(yī)生在手術(shù)開始時(shí)從腔鏡下實(shí)際觀察胃形態(tài)，結(jié)果分為3級：Ⅰ級，胃形態(tài)正常，不影響手術(shù)操作；Ⅱ級，胃形態(tài)稍飽滿，稍微影響手術(shù)操作，借助腔鏡器械即可處理；Ⅲ級，胃飽脹明顯，明顯影響手術(shù)操作，部分甚至需要下胃管抽氣。并計(jì)算病人胃脹氣百分比[5]：胃脹氣百分比%=(誘導(dǎo)后胃竇部CSA-誘導(dǎo)前胃竇部CSA)/誘導(dǎo)前胃竇部CSA×100%。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各組病人麻醉誘導(dǎo)前(T0)和扣緊面罩通氣30 s(T1)、60 s(T2)、90 s(T3)、120 s(T4)時(shí)的呼吸參數(shù)，包括SpO2、肺潮氣量；記錄各組病人喉罩置入即刻(T5)呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)；記錄各組誘導(dǎo)前后胃竇部CSA，計(jì)算胃脹氣百分比；記錄各組腔鏡下胃形態(tài)分級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組病人不同時(shí)點(diǎn)胃竇部CSA比較 3組病人T0時(shí)胃竇部CSA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T5時(shí)3組病人CSA差值間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中P20組CSA差值均高于P10組和P15組(P<0.05)，P15組亦高于P10組(P<0.05)(見表2)。

表2 3組病人胃竇部CSA比較

2.2 3組病人胃脹氣百分比比較 3組病人胃脹氣百分比分布間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 3組胃脹氣百分比分布情況比較(n)

2.3 3組腔鏡下胃形態(tài)分級比較 3組病人胃形態(tài)分級間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 3組腔鏡下胃形態(tài)分級比較(n)

2.4 3組病人不同時(shí)間點(diǎn)SpO2比較 T0時(shí)3組病人SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1～T4時(shí)，P15和P20組SpO2均高于P10組(P<0.05)，T2和T3時(shí)，P20組SpO2亦均高于P15組(P<0.05)。組內(nèi)比較，P20組T0～T4、P15組T1～T3、P10組T2～T4時(shí)SpO2均隨時(shí)間延長逐漸升高(P<0.05)(見表5)。

表5 3組病人不同時(shí)點(diǎn)SpO2比較

2.5 3組病人T5時(shí)PETCO2比較 3組病人PETCO2間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中P20組PETCO2均低于P10組和P15組(P<0.05)，P15組亦低于P10組(P<0.05)(見表6)。

表6 3組病人喉罩置入即刻(T5)時(shí)PETCO2比較

2.6 3組病人不同時(shí)點(diǎn)潮氣量比較 T1～T4時(shí)，P20組潮氣量均高于P10組和P15組(P<0.05)，P15組亦均高于P10組(P<0.05)。組內(nèi)比較，T2～T4時(shí)3組病人潮氣量均高于T1，T3～T4時(shí)均高于T2(P<0.05)(見表7)。

表7 3組不同時(shí)間點(diǎn)潮氣量比較

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)今外科發(fā)展趨勢，對病人創(chuàng)傷小，能加速快速康復(fù)，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)亦是一種成熟的手術(shù)方式。在腔鏡下手術(shù)，外科醫(yī)生操作空間小，對視野要求更高，胃脹氣程度直接影響手術(shù)操作，同時(shí)容易導(dǎo)致病人惡心嘔吐甚至誤吸[6]。面罩通氣是全麻誘導(dǎo)時(shí)一項(xiàng)重要技術(shù)，因?yàn)闅獾婪旨壊煌?、開放氣道手法不同以及通氣壓力不同等原因，致使病人在全麻誘導(dǎo)期發(fā)生不同程度胃脹氣[7-8]。其中判斷去氮供氧是否充分，就是要保證誘導(dǎo)階段及插管后即刻SpO2在正常范圍，同時(shí)肺潮氣量>6 mL/kg視為通氣充足。為了保證面罩通氣時(shí)不漏氣，在病人下頜完全松弛之后，要求經(jīng)過正規(guī)氣道管理培訓(xùn)的具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)麻醉醫(yī)生采用雙手EC法[9]扣面罩。

近年來，超聲測量胃竇CSA被應(yīng)用于評價(jià)胃進(jìn)氣情況。胡瓊等[10]在對2～4歲BMI正常、肺功能無明顯異?；純貉芯繒r(shí)，使用超聲測量胃竇CSA，得出壓力控制通氣模式下PIP 12～14 cmH2O在全麻誘導(dǎo)面罩通氣時(shí)既可保證患兒充分預(yù)充氧，又能避免過度胃進(jìn)氣。ZHANG等[11]對18歲以上非肥胖全麻病人研究時(shí)，僅使用丙泊酚及枸櫞酸舒芬太尼誘導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)時(shí)PIP 10 cmH2O可減少胃脹氣發(fā)生。參考上述文獻(xiàn)，考慮到本研究對象是成年女性，使用誘導(dǎo)藥物亦不同，同時(shí)考慮臨床實(shí)際操作的可行性，最終選擇通氣壓力10、15、20 cmH2O進(jìn)行分組。又根據(jù)郭波等[5]報(bào)道及前期預(yù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)全麻誘導(dǎo)面罩通氣當(dāng)壓力設(shè)置為10～20 cmH2O時(shí)胃脹氣的百分比多處于5%～10%及10%～20%兩段范圍內(nèi)，因此本研究選擇10%作為界點(diǎn)。在前期預(yù)實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)在肌松藥起效后，潮氣量會(huì)隨著通氣壓力的不同，數(shù)值會(huì)發(fā)生變化，特別是通氣開始的2～3 min內(nèi)，為了避免后期對胃竇CSA測量的影響及方便喉罩一次性成功置入，故選擇2 min為總觀察時(shí)間，每隔30 s觀察數(shù)值變化。為了保證研究嚴(yán)謹(jǐn)性，此實(shí)驗(yàn)中行超聲檢查的人員專門接受超聲胃成像培訓(xùn)，操作達(dá)100例以上。同時(shí)為了測試超聲測胃竇CSA評價(jià)胃脹氣可行性，又增加了主刀醫(yī)生在腔鏡下觀察胃形態(tài)，評價(jià)其對手術(shù)影響的環(huán)節(jié)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)P10組能保證SpO2在誘導(dǎo)階段處于正常范圍，降低胃脹氣比例，不過肺潮氣量偏小且喉罩置入后即刻PETCO2偏高，但短時(shí)間內(nèi)對臨床影響不大。P20組雖可保證肺潮氣量充足、SpO2正常及T5時(shí)PETCO2正常，但胃脹氣程度遠(yuǎn)大于其他2組，影響手術(shù)操作。P15組較為理想，不僅誘導(dǎo)階段SpO2及T5時(shí)PETCO2在正常范圍，肺通氣也充足，而且能避免過度胃脹氣。同時(shí)發(fā)現(xiàn)超聲測胃竇CSA評價(jià)胃脹氣的情況與主刀醫(yī)生在腔鏡下觀察的結(jié)果一致，更進(jìn)一步說明其用于評價(jià)胃脹氣的可行性。

本研究的局限之處在于樣本量較少，另一方面研究群體均為年齡45～60歲的女性群體，對機(jī)械通氣的壓力值設(shè)置還不夠細(xì)化，下一步研究還需繼續(xù)完善。綜上所述，45～60歲非肥胖女性行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)時(shí)，全麻誘導(dǎo)階段PIP設(shè)置在在10～15 cmH2O最為理想，既能保證肺通氣充足，又能減少胃脹氣，且超聲測胃竇CSA對胃脹氣評價(jià)有一定可行性。