李 娜 詹啟敏

罕見病是發(fā)病率極低的疾病[1]。由于罕見病涉及的疾病種類多、學科體系復雜，多數(shù)罕見病發(fā)病機制不清晰，缺乏有效的診斷和治療手段，已成為全人類共同面臨的重大醫(yī)學問題。目前，罕見病的防控已經得到高度重視，越來越多的高?？蒲性核⑨t(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)、社會媒體關注罕見病這一群體，極大地推進了我國罕見病防控的快速發(fā)展。

1 罕見病防控面臨的機遇

從2014年習近平總書記在講話中強調“沒有全民健康，就沒有全面小康”到全國衛(wèi)生與健康大會的召開、《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的發(fā)布，以及《健康中國行動》計劃的實施，充分體現(xiàn)國家把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，強調把健康融入所有政策，把實現(xiàn)全民健康和中華民族的偉大復興、中國夢的目標緊密相連。在國家的高度關注下，中國健康事業(yè)的發(fā)展處于一個最好的歷史機遇期。與過去一些常見病和死亡率較高的疾病(如惡性腫瘤、心腦血管疾病、感染性疾病)相比，我們開始關注從健康到亞健康、疾病發(fā)生風險、疾病早期癥狀的治療及疾病治療之后的康復，是一個全生命周期、全方位的“大健康”的概念。實現(xiàn)全面進入小康社會的宏偉目標，對于患者，無論是患常見病還是罕見病，都是“一個都不能少”，全部進入小康社會，共同邁進中華民族偉大復興的進程。

2 罕見病防控面臨的挑戰(zhàn)

中國健康事業(yè)發(fā)展的美好藍圖凝聚著政府、社會和人民群眾的共同理想，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的健康目標和任務清晰明確。為實現(xiàn)健康中國的戰(zhàn)略目標，罕見病的防控工作還存在很多的困難和挑戰(zhàn)。

首先，罕見病的社會關注和了解不夠。與對重大疾病(如惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、慢性腎病、風濕性疾病)的關注相比，對罕見病的關注和認識還遠遠不夠。無論是普通群眾，還是醫(yī)務人員，對罕見病的了解和認知非常有限，因此確診困難，高誤診、漏診現(xiàn)象嚴重。很多罕見病都是出生缺陷性疾病，我們了解的罕見病只有兩千種，由于罕見病種類很多、范圍很廣，全世界目前發(fā)現(xiàn)有七千多種罕見病，但知道病名的也只有四千多種。只有進一步認識、了解罕見病，才會有很好的疾病防治手段，對病情了解不足將給罕見病的防控帶來巨大挑戰(zhàn)。

其次，罕見病的防控手段非常有限。對罕見病的檢查、診斷、治療、藥物以及儀器設備都非常缺乏。任何疾病的診斷治療，都需要有儀器、有手段，醫(yī)生要治療好這種疾病，就需要有藥物、平臺、檢測儀器及治療設備，罕見病的診斷和治療瓶頸更加需要解決。目前，我國臨床上使用的所有西藥處方藥物中最早的知識產權，95%以上都是來自于國外，自主研發(fā)的很少。大型醫(yī)療儀器設備，如磁共振、彩超、CT、微創(chuàng)裝備等，很多都產自國外。另外，對于人類疾病的臨床路徑、診斷標準和指南，我國對國際的貢獻也非常不足，大約只有5%。然而，在罕見病的防控中，有不少診斷標準是我國制定的。中國有關罕見病的調研報告顯示，人種之間的罕見病的情況也是不一樣的，具有區(qū)域性和中國特色，這一挑戰(zhàn)表明罕見病的防控需要結合我國的具體情況開展自主科技創(chuàng)新。

再次，罕見病本身具有特殊性。罕見病涉及的疾病種類眾多，而且會關聯(lián)到多個臨床的亞專業(yè)，特別是兒科、神經內科、心內科、皮膚科、呼吸科、腎臟科、血液科等；涉及到的疾病領域廣泛，80%的罕見病與遺傳因素有關，50%的罕見病在兒童時期發(fā)生[2]，1/3的罕見病患者在5歲之前死亡，有些罕見病雖然不致命，但是終身的、慢性的，嚴重影響患者生活質量。同時，由于中國人口基數(shù)大，很多罕見病在國外只有幾百例，最多幾千例，但在我國患病人數(shù)達到幾萬例，甚至十幾萬例，因此在中國，罕見病并不罕見[3]。

最后，罕見病涉及很多社會問題，需要整個社會的關注。從罕見病的防控、早期診斷、治療到罕見病群體個人權益的維護、終身的保障等，都是一個巨大的社會問題，僅僅靠醫(yī)院、醫(yī)學本身并不能完全解決。目前，非常缺乏有效的藥物，即使有些藥物在臨床上有一定的效果，但是價格非常昂貴，由于罕見病藥物的受眾較小，醫(yī)藥企業(yè)缺乏研發(fā)動力，所以罕見病藥物可及性低[4]。同時，醫(yī)療衛(wèi)生資源在罕見病領域投入也相對不足，尤其是在基層醫(yī)療機構，醫(yī)生對罕見病的認識不夠，所以在基層往往會誤診，耽誤很多疾病的治療。

隨著國家的社會進步和經濟發(fā)展，醫(yī)學領域逐漸關注罕見病這一群體。國家對罕見病已經有一些特殊的政策，包括藥物審批路徑、醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)支持、藥物定價、醫(yī)保政策等。目前，國家在制定 “十四五”科技發(fā)展規(guī)劃和中長期科技發(fā)展規(guī)劃，有望將罕見病的診療技術、藥物研發(fā)納入其中。目前，已經有一些科研項目專門研究罕見病，希望未來在國家層面上積極地推動更多的科學研究關注罕見病，包括治療藥物的研發(fā)和診療技術的提高。在管理層面上需要加強罕見病國外進口藥的專門立法，對藥物引進、生產銷售、醫(yī)保報銷給予特殊的支持。罕見病的防控是全社會的問題，不能僅依靠醫(yī)院來做，還需要設立專門機構。2018年中國罕見病聯(lián)盟已經成立，除此之外還需要醫(yī)院、高?？蒲性核?、醫(yī)藥企業(yè)、媒體關注罕見病，共同推動罕見病的研究，提升罕見病防控與保障水平。

3 以科技創(chuàng)新為驅動，推動罕見病防控

健康中國建設的發(fā)展給罕見病防控帶來了機遇與挑戰(zhàn)。近年來國家對罕見病防控高度關注，2018年國家衛(wèi)生健康委員會等五部委聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》正式發(fā)布,共收錄了121種罕見病[5]，但相對于七八千種罕見病還是很少，希望能通過科學研究、臨床實踐共同把目錄收錄的罕見病病種擴大。同時，對罕見病的科研和診療能力有所增強。目前，已經從遺傳學、分子生物學以及各個系統(tǒng)開展了對罕見病的全方位研究，這些研究有力地促進了臨床醫(yī)生診治能力的提高。國家已經有相關的項目關注罕見病領域，將來還會有更多的資源配置到這一領域。除了國家支持的力量，在北京、上海還先后成立了罕見病的基金會，關注支持罕見病研究，進行科普和社會宣傳。另外，還有很多具有愛心的社會團體和志愿者，他們也在積極推動罕見病的防控工作。

但是，要真正解決罕見病的問題，除了現(xiàn)有積極推進的措施外，還有一項重要的工作就是要科技創(chuàng)新，用科技創(chuàng)新來支撐罕見病防控事業(yè)的發(fā)展，了解罕見病的源頭，從遺傳因素、遺傳背景、遺傳易感性、發(fā)病與發(fā)展機制出發(fā)，找到罕見病的分子標志物，從而很好地進行臨床試驗來推動臨床研究，提高罕見病的防控能力。從醫(yī)學發(fā)展歷程的角度來看，具有兩個明顯的特點，即科技創(chuàng)新和學科交叉。科技創(chuàng)新就是從臨床實踐中凝練重大的臨床問題，包括公共衛(wèi)生提出的醫(yī)學問題，用一種創(chuàng)新性思維開展研究，這是醫(yī)學發(fā)展的基本規(guī)律。另外，醫(yī)學本身的研究要求必須進行學科交叉，推進醫(yī)工、醫(yī)理、醫(yī)學和光學、電子、納米技術、新材料、大數(shù)據(jù)、人工智能這些領域的交叉，可以提高醫(yī)學診療能力。

在罕見病的研究過程中，科技創(chuàng)新和學科交叉兩點規(guī)律更應該很好地遵循。工作重點包括：第一，瞄準生物醫(yī)學前沿。80%的罕見病跟遺傳學、生命組學等相關，要關注生命組學，包括基因組、蛋白質組、表觀遺傳組和代謝組學等領域的發(fā)展，這些前沿領域的研究將為認識罕見病、研制有效防控罕見病的措施提供新思路和理論依據(jù)。第二，關注干細胞和再生醫(yī)學研究進展。尋找有效的疾病防控手段。第三，聚焦生物治療。很多罕見病通過分子層面的認識，開展了基因治療和細胞治療，取得了很好的效果。第四，加強儀器裝備研究。儀器裝備可以幫助提高罕見病的診治能力，使我們能更早、更清、更準診斷罕見病。第五，要做好大數(shù)據(jù)工作。罕見病的大數(shù)據(jù)對制定國家政策、優(yōu)化臨床決策、促進藥物研發(fā)和應用具有重要的意義，健康和疾病信息在其中發(fā)揮著重要的作用。人工智能將逐步提高基層醫(yī)生的診療能力，大數(shù)據(jù)無論從國家宏觀層面，還是從臨床實踐層面，包括醫(yī)保體系建設，都會發(fā)揮出很大的幫助。

對于罕見病的防控，有以下幾點建議：(1)按照中央“全面進入小康社會一個都不能少”的目標，秉承社會公平、社會進步、人人平等的方式，對待罕見病群體，提高資源配置的社會關注度；(2)制定政府和醫(yī)院、高校院所、醫(yī)藥企業(yè)、媒體共同參與的行動計劃，針對罕見病防控做好頂層設計；(3)在罕見病防控方面，盡快將防控體系范圍擴大，讓更多的人群關注罕見病的防控；(4)重視科技創(chuàng)新，加強科學研究，推動前沿領域研究和交叉研究；(5)給予罕見病更多法律法規(guī)和倫理方面的支持；(6)在資源配置，包括科技資源、醫(yī)療資源、管理資源、醫(yī)保資源等方面對罕見病有所傾斜；(7)加強對醫(yī)生的培訓，尤其是加強基層醫(yī)生對罕見病的認識和診療能力；(8)堅持“預防為主、關口前移”的方針，同時關注罕見病的機構、研發(fā)、治療等相關問題。

4 罕見病防控與醫(yī)學人文密不可分

在罕見病的防控過程中一定要體現(xiàn)醫(yī)學人文，對罕見病群體更要展示厚重的人文情懷，給予更多的人文關懷。在罕見病的防控中，醫(yī)學與倫理、人文、藝術要有緊密的結合，罕見病防控中涉及到很多的社會學問題也需要關注。醫(yī)學人文將在罕見病救治中發(fā)揮重要作用，人類與疾病的斗爭將會是人類生存面臨的永恒命題，每個生命的復雜性和不確定性，形成了醫(yī)學的局限性和不確定性。作為醫(yī)生，當竭盡全力以專業(yè)知識和技能解除人類的病痛，讓每個生命能夠盡可能地享有生命的尊嚴，這是每個醫(yī)生的天職。予患者以人文關懷，饋患者以友善溫暖，是醫(yī)者仁心、大愛無疆。