周婭楠 李 麗

據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International Agency for Research on Cancer，IARC)發(fā)布的全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，2020年中國(guó)新發(fā)癌癥病例457萬(wàn)人，癌癥死亡病例300萬(wàn)人，分別占全球新發(fā)癌癥總?cè)藬?shù)的23.7%及全球癌癥死亡總?cè)藬?shù)的30.0%，均位居全球第一[1]。癌癥患者在癌癥診斷、治療和照護(hù)計(jì)劃等方面經(jīng)常遭受嚴(yán)重的生理和心理困擾，面臨許多困難的決策[2]。緩和醫(yī)療(palliative care)是一種通過(guò)早期識(shí)別、積極控制疼痛和其他痛苦癥狀，包括身體、心理、社會(huì)和精神困擾，來(lái)預(yù)防和緩解身心痛苦，從而改善面臨威脅生命的疾病患者及其家屬生活質(zhì)量的方法[3]。已有研究表明，將緩和醫(yī)療與腫瘤標(biāo)準(zhǔn)治療相結(jié)合可以改善患者的生活質(zhì)量、情緒、癥狀負(fù)擔(dān)，提高患者對(duì)疾病及預(yù)后的理解，幫助患者做出更符合個(gè)人價(jià)值觀、偏好的決策[4-6]。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American Society of Clinical Oncology，ASCO)、歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)(European Society of Clinical Oncology，ESCO)、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)提倡緩和醫(yī)療應(yīng)在病程早期與積極的癌癥治療相結(jié)合，納入標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療中；所有癌癥患者都應(yīng)在他們初診時(shí)或在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔，根據(jù)合適的指征篩查緩和醫(yī)療需求，以確保癌癥患者能及時(shí)獲得緩和醫(yī)療支持[7-9]。因此，本文從緩和醫(yī)療篩查概述、篩查時(shí)機(jī)、篩查指征、評(píng)價(jià)方式及篩查結(jié)果處理方式5個(gè)方面進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)開展癌癥患者緩和醫(yī)療需求篩查提供參照。

1 癌癥患者緩和醫(yī)療需求篩查概述

美國(guó)NCCN的《緩和醫(yī)療臨床實(shí)踐指南》從緩和醫(yī)療的篩查、評(píng)估、干預(yù)、再評(píng)估和死亡后干預(yù) 5 個(gè)方面對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)檢索、評(píng)鑒和匯總，并制作成流程圖，指導(dǎo)癌癥患者緩和醫(yī)療的臨床實(shí)踐。NCCN的《緩和醫(yī)療臨床實(shí)踐指南》建議腫瘤治療團(tuán)隊(duì)在癌癥患者每次就診時(shí)進(jìn)行篩查，符合篩查指征的患者或主動(dòng)提出緩和醫(yī)療需求的患者，需要進(jìn)一步進(jìn)行完整的緩和醫(yī)療評(píng)估[9]。英國(guó)黃金標(biāo)準(zhǔn)框架(gold standards framework,GSF)針對(duì)需要緩和醫(yī)療的終末期患者提出了識(shí)別、評(píng)估、計(jì)劃三個(gè)關(guān)鍵步驟，即早期識(shí)別，通過(guò)討論預(yù)先護(hù)理計(jì)劃評(píng)估患者需求和愿望，根據(jù)患者選擇安排照護(hù)計(jì)劃[10]。GSF還發(fā)布了《主動(dòng)識(shí)別指南》(proactive identification guidance,PIG)用于指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員早期主動(dòng)識(shí)別有緩和醫(yī)療需求的患者?？ㄋ柲[瘤專科醫(yī)院的一項(xiàng)研究顯示，通過(guò)緩和醫(yī)療需求篩查，有緩和醫(yī)療需求卻未得到緩和醫(yī)療支持的患者比例由68%降至16%，有強(qiáng)烈緩和醫(yī)療需求也未得到支持的患者比例由32%降至3%[11]。實(shí)踐表明，使用通用的緩和醫(yī)療需求篩查標(biāo)準(zhǔn)或篩查工具，除了能提高癌癥患者緩和醫(yī)療需求的識(shí)別率，讓更多患者獲得緩和醫(yī)療支持，還能促進(jìn)不同醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)的協(xié)作和醫(yī)、護(hù)、患三方之間的溝通，提高醫(yī)療質(zhì)量[12-14]。因此，需要對(duì)癌癥患者進(jìn)行緩和醫(yī)療需求篩查，落實(shí)早期識(shí)別的關(guān)鍵第一步，做到早發(fā)現(xiàn)、早評(píng)估、早支持。

2 癌癥患者緩和醫(yī)療需求篩查時(shí)機(jī)

癌癥患者緩和醫(yī)療需求篩查時(shí)機(jī)一般分為兩種：門診患者在每一次就診時(shí)篩查[9]；住院患者在入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)篩查，還可在主任醫(yī)生查房、患者住院期間病情發(fā)生變化或家庭發(fā)生重大變故或出院時(shí)進(jìn)行篩查[15]。

3 癌癥患者緩和醫(yī)療需求篩查指征

癌癥患者緩和醫(yī)療篩查指征可分為10類：癌癥軌跡、癌癥并發(fā)癥、共病、功能狀態(tài)、預(yù)后、癥狀、醫(yī)療資源使用情況、信息及決策支持、家庭社會(huì)支持、其他。綜合考慮上述指征，評(píng)估患者對(duì)緩和醫(yī)療的需求強(qiáng)度，為緩和醫(yī)療的臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)。

3.1 癌癥軌跡

患者確診為晚期癌癥是緩和醫(yī)療需求篩查最常用的指征。晚期癌癥患者的臨床治療方案有限，治療效果相較于早中期患者更差；晚期癌癥患者面臨更多的并發(fā)癥，共病對(duì)患者的影響也更為顯著，這些都將進(jìn)一步影響患者的功能狀態(tài)，加劇患者的身心負(fù)擔(dān)。這個(gè)階段的癌癥患者對(duì)緩和醫(yī)療可能有更高的需求。目前，緩和醫(yī)療需求篩查對(duì)晚期癌癥的定義還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，癌癥Ⅳ期、轉(zhuǎn)移性癌癥、局部晚期癌癥、激素治療無(wú)效的乳腺癌或前列腺癌等，均可被認(rèn)為是晚期癌癥，但更為精準(zhǔn)的定義還需要進(jìn)一步深化，以期為不同類型的癌癥定義晚期標(biāo)準(zhǔn)[4,6]。

3.2 癌癥并發(fā)癥

一般而言，癌癥患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥意味著病情進(jìn)展，患者可能面臨巨大的身心壓力，需要緩和醫(yī)療支持。美國(guó)NCCN的《緩和醫(yī)療臨床實(shí)踐指南》[9]及高級(jí)緩和醫(yī)療中心(Center to Advance Palliative Care，CAPC)的緩和醫(yī)療轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)[16]建議將以下癌癥并發(fā)癥納入篩查：腦或腦脊液轉(zhuǎn)移、癌性腦膜炎、持續(xù)性高鈣血癥、譫妄、脊髓壓迫、惡病質(zhì)、惡性胸腔積液、惡性心包積液、惡性腹水、惡性腸梗阻、上腔靜脈綜合征等。

3.3 共病

共病(comorbidity)是指同時(shí)合并2種或2種以上慢性疾病的狀態(tài)[17]。共病會(huì)增加臨床治療的復(fù)雜性,癌癥患者也有可能面臨多種藥物聯(lián)合使用而增加藥物不良反應(yīng)和藥物間相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，影響癌癥患者的抗癌治療和生活質(zhì)量。因此，建議對(duì)癌癥患者的共病進(jìn)行評(píng)估篩查[9-10]。目前，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道癌癥患者納入篩查的共病情況包括:中晚期慢性阻塞性肺疾病、中晚期腎病、中晚期心臟病、終末期肝硬化、功能喪失50%以上的中風(fēng)、癡呆、艾滋病、糖尿病、壓瘡等[18-22]。

3.4 功能狀態(tài)

癌癥患者功能狀態(tài)是緩和醫(yī)療需求最基本的篩查內(nèi)容。功能狀態(tài)除了可以衡量癌癥患者總體幸福感和日?；顒?dòng)能力，更重要的是還能預(yù)測(cè)癌癥患者對(duì)化療的耐受性和反應(yīng)性，以及疾病無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期。功能狀態(tài)主要通過(guò)卡式評(píng)分(Karnofsky performance status，KPS)、東部腫瘤合作小組評(píng)分(eastern cooperative oncology group，ECOG)、姑息功能量表(palliative performance scale，PPS)、日常生活自理能力(activities of daily living，ADL)進(jìn)行評(píng)估。NCCN的《緩和醫(yī)療臨床實(shí)踐指南》及CAPC的緩和醫(yī)療轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)以KPS≤50分(生活部分自理，常需人照料)或ECOG≥3分(日間一半以上的時(shí)間臥床或坐輪椅)作為篩查指征，也有研究以PPS≤60%[23]進(jìn)行篩查。此外，還有研究者將ECOG評(píng)分(0分～4分)[18]，或自行設(shè)立的ADL分值(0分=能夠在沒有任何限制的情況下進(jìn)行所有日常生活活動(dòng)；2分=患者部分活動(dòng)受限，需要1種 ADL的幫助；3分=患者完全失能，需要1種以上ADL的幫助)[21]，與其他篩查指征的評(píng)分相加，然后通過(guò)篩查總分進(jìn)行患者的緩和醫(yī)療需求篩查。

3.5 預(yù)后

預(yù)后作為緩和醫(yī)療篩查的常見指征，通常通過(guò)預(yù)估癌癥患者的生存時(shí)間來(lái)進(jìn)行篩查。不同類型的癌癥，即使在晚期階段，疾病進(jìn)展也不同，預(yù)后差別較大，所以需要結(jié)合預(yù)后對(duì)晚期癌癥患者進(jìn)一步評(píng)估。現(xiàn)有的癌癥患者緩和醫(yī)療篩查方案，對(duì)患者預(yù)后的納入標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，從1個(gè)月到24個(gè)月不等；但參考大多數(shù)相關(guān)文獻(xiàn)，可將預(yù)后小于12個(gè)月作為篩查指征[10,18,20,24-28]。此外，關(guān)于預(yù)后的評(píng)估也沒有標(biāo)準(zhǔn)化或通用的預(yù)測(cè)工具。目前，比較常用的預(yù)后預(yù)測(cè)工具有姑息預(yù)后指數(shù)(palliative prognostic index，PPI)、姑息預(yù)后評(píng)分 (palliative prognostic score，PaP)、PPS等[29-32]。然而，PPI、PaP、PPS可預(yù)測(cè)的生存期范圍一般不超過(guò)6個(gè)月[33]。臨床醫(yī)生還可結(jié)合癌癥患者的臨床數(shù)據(jù)和自身經(jīng)驗(yàn)來(lái)預(yù)估患者生存期。醫(yī)生一般通過(guò)驚訝問題來(lái)識(shí)別生存時(shí)間可能小于12個(gè)月的患者[10,20,24]：如果你的患者在1年內(nèi)死亡，你會(huì)感到驚訝嗎?

3.6 癥狀

癌癥患者會(huì)經(jīng)歷疾病本身和治療引起的多種癥狀，癥狀會(huì)影響患者的功能狀態(tài)、生活質(zhì)量、治療方案、生存期等，因此，癥狀負(fù)擔(dān)是癌癥患者緩和醫(yī)療需求篩查中的重要評(píng)估內(nèi)容。癌癥患者緩和醫(yī)療篩查評(píng)估的癥狀一般包括軀體癥狀、心理癥狀以及營(yíng)養(yǎng)狀況，比較全面地反應(yīng)了癌癥對(duì)患者的影響，癥狀負(fù)擔(dān)越重，患者對(duì)緩和醫(yī)療的需求越強(qiáng)烈。目前，緩和醫(yī)療中應(yīng)用較廣的多癥狀評(píng)估工具是埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表(Edmonton symptom assessment scale，ESAS)[25,27-28,34]和用埃德森癥狀評(píng)估量表(Anderson symptom inventory,MDASI)[35]。ESAS評(píng)估癥狀包括：疼痛、疲勞、惡心、抑郁、焦慮、嗜睡、呼吸困難、食欲下降、幸福感下降、其他癥狀。MDASI評(píng)估癥狀包括：疼痛、疲勞、惡心、睡眠不安、苦惱、氣短、健忘、食欲減退、瞌睡、口干、悲傷、嘔吐、麻木感。兩個(gè)量表均采用0分(無(wú))～10分(能想到的最嚴(yán)重程度)對(duì)每一癥狀進(jìn)行評(píng)分，當(dāng)任一癥狀評(píng)分≥7分，說(shuō)明患者有難以控制的癥狀，需要介入緩和醫(yī)療[25,27,34-35]。對(duì)于疼痛癥狀，除了評(píng)估癥狀強(qiáng)度，還應(yīng)當(dāng)評(píng)估對(duì)患者疼痛的控制效果。當(dāng)患者存在疼痛控制效果差的風(fēng)險(xiǎn)或常規(guī)止痛措施無(wú)效時(shí)，也應(yīng)當(dāng)考慮患者存在難以控制的疼痛癥狀[9]。

除多癥狀評(píng)估工具外，有研究采用NCCN推薦的心理痛苦溫度計(jì)(distress thermometer，DT)對(duì)患者的心理痛苦程度進(jìn)行評(píng)估，DT評(píng)分為 0分(無(wú)痛苦)～10分(極度痛苦)[36]。目前，在患者緩和醫(yī)療需求篩查中，用于識(shí)別患者需要介入緩和醫(yī)療的DT界限分值沒有統(tǒng)一，NCCN的《緩和醫(yī)療臨床實(shí)踐指南》推薦采用DT>4分[9]，Morita等[35]推薦采用DT≥6分。

營(yíng)養(yǎng)狀況的篩查，主要是通過(guò)評(píng)估患者體重是否存在持續(xù)性下降來(lái)篩查，已有文獻(xiàn)對(duì)患者體重下降的持續(xù)時(shí)間和程度進(jìn)行了明確：過(guò)去6個(gè)月內(nèi)，患者體重下降超過(guò)10%[10,15,37]。除體重持續(xù)性下降外，還可通過(guò)低體重、低肌肉量或肌肉萎縮、進(jìn)食困難、血清白蛋白<25g/L、惡病質(zhì)等指征對(duì)癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)癥狀進(jìn)行篩查[10,36,38]。

除上述癥狀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)外，也有研究以下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：盡管得到了最佳的治療和支持，但患者的癥狀仍持續(xù)存在[28,39]。這一篩查指征，沒有對(duì)要評(píng)估的癥狀進(jìn)行明確，使得更多的癥狀可以被考慮進(jìn)來(lái)，但也對(duì)篩查者指出了更高的要求和挑戰(zhàn)。

3.7 醫(yī)療資源使用情況

患者非計(jì)劃入院預(yù)示著患者癌癥惡化或出現(xiàn)難以控制的癥狀或遭受突發(fā)意外事件等。因此，患者多次非計(jì)劃入院是醫(yī)療資源使用情況的重要參考指標(biāo)[10,40]。但對(duì)于患者多次入院也有不同的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：Ouchi等[41]使用6個(gè)月內(nèi)住院或急診≥2次、CAPC緩和醫(yī)療轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)使用3個(gè)月內(nèi)住院≥2次[16]、Wang等[42]使用30天內(nèi)因?yàn)橥患膊』虬Y狀住院或急診>1次。除了多次住院，部分文獻(xiàn)還通過(guò)住院時(shí)間延長(zhǎng)及ICU入住經(jīng)歷評(píng)估醫(yī)療資源使用情況[16,18,42-44]。同樣地，住院時(shí)間延長(zhǎng)也有不同的標(biāo)準(zhǔn)，有以超過(guò)平均住院時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)[17]，有以住院時(shí)間超過(guò)14天為標(biāo)準(zhǔn)[45]，有以住院時(shí)間超過(guò)30天為標(biāo)準(zhǔn)[42,46]。此外，除了ICU入住經(jīng)歷，還有文獻(xiàn)將長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)入住經(jīng)歷作為醫(yī)療資源使用情況的篩查指征[43-44]。

3.8 信息及決策支持

在患者與癌癥抗?fàn)幍倪^(guò)程中，無(wú)論是對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)和理解、科學(xué)合理的決策，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)目標(biāo)的規(guī)劃，乃至對(duì)自身臨終事宜的安排，提供相應(yīng)的信息及決策支持一直十分重要。在癌癥患者緩和醫(yī)療需求篩查中，信息及決策支持主要通過(guò)以下指征進(jìn)行篩查：患者或家屬在癌癥診斷、治療、病程、預(yù)后等方面有中重度困擾；患者或家屬需要對(duì)治療目標(biāo)進(jìn)行說(shuō)明和解釋；患者或家屬對(duì)于不施行心肺復(fù)蘇(do not resuscitate，DNR)、擬定預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃(advance care planning,ACP)或設(shè)定長(zhǎng)期照護(hù)目標(biāo)需要提供適宜信息支持，從而提高決策準(zhǔn)備度和自我效能，調(diào)解決策沖突，做出更符合患者價(jià)值觀和偏好的決策[9,18]。

3.9 家庭社會(huì)支持

良好的家庭社會(huì)支持能幫助患者更好地應(yīng)對(duì)癌癥帶來(lái)的心理、經(jīng)濟(jì)、生活等方面的困擾。家庭社會(huì)支持主要是對(duì)患者的家屬或主要照顧者進(jìn)行評(píng)估。目前，僅NCCN的《緩和醫(yī)療臨床實(shí)踐指南》對(duì)這一方面內(nèi)容的篩查進(jìn)行了較為細(xì)致的描述，包括：家屬或照護(hù)人員短缺；家屬極有可能遭受持久復(fù)雜的喪親之痛；患者有未成年孩子或需要在家照顧的老年家屬，擔(dān)憂家屬的幸福；家庭不和睦；家庭經(jīng)濟(jì)狀況不佳[9]。CAPC的緩和醫(yī)療轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)也提到當(dāng)患者無(wú)家可歸、沒有家人或朋友以及家屬不堪重負(fù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)提供緩和醫(yī)療支持[16]。

3.10 其他評(píng)估

除了上述9類篩查指征，癌癥患者緩和醫(yī)療需求篩查還可通過(guò)以下內(nèi)容進(jìn)行篩查：患者存在危機(jī)，甚至要求加速死亡；積極的癌癥治療不再有效；患者及家屬要求“無(wú)效治療”；患者或家屬要求緩和醫(yī)療支持以及臨終關(guān)懷相關(guān)信息支持也是緩和醫(yī)療篩查的重要指征[9-10,16,25]。除了針對(duì)患者、家屬及照顧者的篩查，NCCN的《緩和醫(yī)療臨床實(shí)踐指南》還特別提到應(yīng)該將腫瘤科治療團(tuán)隊(duì)納入篩查：治療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部面臨復(fù)雜的治療、照護(hù)協(xié)調(diào)問題，以及成員出現(xiàn)同情疲勞、倦怠(筋疲力盡)、道德困擾或倫理?yè)?dān)憂。如果腫瘤科治療團(tuán)隊(duì)遭遇以上問題，也應(yīng)及時(shí)獲得更專業(yè)的緩和醫(yī)療支持。

4 篩查指征評(píng)價(jià)方式

篩查指征評(píng)價(jià)方式通常采用篩查模式和評(píng)分模式[47]。篩查模式即無(wú)需為每一篩查指征設(shè)立分?jǐn)?shù)，篩查人員在對(duì)患者進(jìn)行緩和醫(yī)療篩查時(shí)，患者一旦出現(xiàn)篩查指征涉及的情況，即認(rèn)為該癌癥患者需要緩和醫(yī)療，采取相應(yīng)的處理。評(píng)分模式即對(duì)每一個(gè)篩查指征設(shè)立一個(gè)分?jǐn)?shù)，不同指征的分?jǐn)?shù)可以累積，并根據(jù)篩查總評(píng)分對(duì)癌癥患者實(shí)施相應(yīng)的處理。評(píng)分模式常采用兩級(jí)評(píng)分法和分級(jí)評(píng)分法，兩級(jí)評(píng)分一般情況下為“否/無(wú)”為 0分，“是/有”為 1分或者根據(jù)篩查目的及權(quán)重另設(shè)分值；分級(jí)評(píng)分主要對(duì)有程度差異的篩查指征進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，如功能狀態(tài)、癥狀等[48]。

5 篩查結(jié)果處理方式

通常情況下，篩查結(jié)果處理方式取決于篩查指征評(píng)價(jià)方式。采用評(píng)分模式的篩查工具，一般按照患者的篩查得分進(jìn)行處理。美國(guó)學(xué)者Glare等[18]將篩查得分≥5分的患者向緩和醫(yī)療專家轉(zhuǎn)診。法國(guó)學(xué)者M(jìn)olin等[39]將篩查得分>3分的患者轉(zhuǎn)介給指定的緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。除了單一的分?jǐn)?shù)界限，美國(guó)學(xué)者DiLello等對(duì)患者的篩查得分進(jìn)行了分級(jí)處理：篩查得分2分，無(wú)需干預(yù)；篩查得分3分～5分，觀察再評(píng)估；篩查得分6分～7分，考慮進(jìn)行緩和醫(yī)療咨詢；篩查得分≥8分，安排緩和醫(yī)療咨詢[20]。采用篩查模式的篩查工具，以PIG和支持和緩和醫(yī)療指標(biāo)工具(supportive and palliative care indicators tool,SPICT)為例。PIG包含驚奇問題、一般指標(biāo)以及與疾病軌跡相關(guān)的臨床指標(biāo)三部分內(nèi)容，篩查過(guò)程分為3個(gè)階段，如果“驚訝問題”回答為“否”，患者將納入緩和醫(yī)療支持；如果回答為“不確定”，則繼續(xù)進(jìn)行第2和第3部分指標(biāo)評(píng)估進(jìn)行篩查，當(dāng)任一部分篩查為“是”，患者也將納入緩和醫(yī)療支持[10]。SPICT包括一般指標(biāo)、疾病臨床指標(biāo)兩部分，如果每部分的評(píng)估指標(biāo)中有一項(xiàng)篩查為“是”，患者可識(shí)別為需要緩和醫(yī)療[49]。

6 討論

6.1 關(guān)注早中期癌癥患者的緩和醫(yī)療需求

緩和醫(yī)療涉及身體、心理、靈性、社會(huì)多個(gè)層面，目前對(duì)如何評(píng)估癌癥患者緩和醫(yī)療需求還沒有達(dá)成共識(shí)。本文從癌癥軌跡、并發(fā)癥、共病疾病、功能狀態(tài)、預(yù)后、癥狀、醫(yī)療資源使用情況、信息及決策支持、家庭社會(huì)支持及其他10個(gè)篩查維度歸納總結(jié)了癌癥患者緩和醫(yī)療需求的篩查評(píng)估指征。雖然ASCO、ESCO、NCCN建議在疾病早期將緩和醫(yī)療與積極的癌癥治療相結(jié)合，納入腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。然而，部分癌癥患者緩和醫(yī)療需求篩查指征，如癌癥晚期、預(yù)后和癌癥并發(fā)癥，可能主要針對(duì)晚期癌癥患者，存在一定的局限性。臨床實(shí)踐中，部分癌癥患者因?yàn)樽陨淼慕逃潭?、?duì)疾病的理解和接受程度、挫折應(yīng)對(duì)能力、家庭社會(huì)支持等，雖然處于癌癥早中期，但對(duì)緩和醫(yī)療也有強(qiáng)烈需求。所以，在癌癥患者緩和醫(yī)療需求篩查過(guò)程中，除了關(guān)注癌癥患者的疾病進(jìn)展情況，我們也要關(guān)注患者的需求，將基于疾病和基于需求的篩查指征靈活結(jié)合，讓那些雖然處于疾病早期階段、癥狀負(fù)擔(dān)較輕，但也有復(fù)雜、強(qiáng)烈需求的癌癥患者能及時(shí)獲得緩和醫(yī)療支持。

6.2 立足臨床高效利用緩和醫(yī)療資源

目前，我國(guó)緩和醫(yī)療尚處于起步階段，緩和醫(yī)療資源有限，且癌癥患者數(shù)量龐大，緩和醫(yī)療提供者不可能服務(wù)所有癌癥患者。因此，首先需要進(jìn)一步研究探討癌癥患者緩和醫(yī)療支持的適宜時(shí)間、適宜指征，制定科學(xué)、合理、有效的緩和醫(yī)療篩查方案，確保那些有復(fù)雜的緩和醫(yī)療需求的患者，在理想的時(shí)間獲得緩和醫(yī)療支持，同時(shí)也不會(huì)出現(xiàn)過(guò)度識(shí)別的情況，避免浪費(fèi)緩和醫(yī)療資源。此外，將緩和醫(yī)療需求分為初級(jí)和?？凭徍歪t(yī)療需求，即由腫瘤治療團(tuán)隊(duì)提供初級(jí)緩和醫(yī)療支持，緩和醫(yī)療專家提供?？凭徍歪t(yī)療去解決更復(fù)雜和更高層次的緩和醫(yī)療需求，這將有利于加強(qiáng)腫瘤治療團(tuán)隊(duì)和緩和醫(yī)療專家的協(xié)作，合理分配緩和醫(yī)療人力資源，讓癌癥患者獲得更加高效的、專業(yè)的緩和醫(yī)療支持[50-51]。

6.3 研制本土化篩查方案并提升緩和醫(yī)療照護(hù)能力

緩和醫(yī)療很大程度上受文化背景、醫(yī)療技術(shù)和人文關(guān)懷理念影響，我們需要結(jié)合我國(guó)文化背景和臨床需求去研制更符合醫(yī)院實(shí)際情況的癌癥患者緩和醫(yī)療篩查方案，為醫(yī)護(hù)人員提供一個(gè)“起點(diǎn)”去關(guān)注癌癥患者緩和醫(yī)療需求。此外，不同癌癥類型的患者疾病進(jìn)展不一，預(yù)后不同，癥狀也有差異(如肝膽腫瘤患者的黃疸、肺癌患者的刺激性干咳)，緩和醫(yī)療需求的程度、側(cè)重點(diǎn)不同。因此，針對(duì)特定的癌癥種類研制相應(yīng)的緩和醫(yī)療需求篩查方案，具有一定的臨床現(xiàn)實(shí)意義。更為重要的，我們需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的緩和醫(yī)療相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌癥患者身、心、社、靈全方位的關(guān)注和照護(hù)的能力。同時(shí)，組建專業(yè)的緩和醫(yī)療多學(xué)科支持團(tuán)隊(duì)，實(shí)施“四全照顧”，即全人、全家、全程、全隊(duì)照顧，幫助患者和家屬更好地應(yīng)對(duì)癌癥帶來(lái)的各種挑戰(zhàn)，真正提高癌癥患者的生活質(zhì)量，更好地?fù)肀頪52]。