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        心腎綜合征中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

        2021-12-01 01:36:07夏亞萍雒云祥路小燕
        中西醫(yī)結(jié)合研究 2021年2期
        關(guān)鍵詞:西醫(yī)病機(jī)腎功能

        夏亞萍 雒云祥 路小燕

        1天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,天津 301700 2天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,天津 301700

        隨著人口老齡化程度加重、社會節(jié)奏不斷增快,冠心病、心力衰竭等心臟疾病患者逐漸增多,常伴隨高血壓、糖尿病、腎功能不全及各種并發(fā)癥。冠心病合并腎功能不全患者的發(fā)病率呈逐年增高趨勢,尤其是老年人、女性、高血壓人群。心與腎是維系人體生命活動的兩大重要臟器,二者中任一器官的功能紊亂都可影響另一器官,甚至產(chǎn)生不可逆的器官功能衰竭。心腎綜合征(cardiorenal syndrome,CRS)是指心血管疾病和腎臟疾病進(jìn)展過程中兩者相互影響的綜合征,任何一方都會導(dǎo)致和加重另外一方的進(jìn)展,存在惡性循環(huán)的臨床狀況。近年來,CRS發(fā)病率逐年增高,預(yù)后差,致死率高。本文將著重對CRS的中西醫(yī)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

        1 CRS概述及流行病學(xué)

        2008年,腎病學(xué)家Ronco等[1]將CRS定義為在病理生理機(jī)制紊亂的狀態(tài)下,因心臟和腎臟其中一個器官的急性或慢性功能障礙導(dǎo)致另一器官的急性或慢性功能損害的臨床綜合征。CRS可分為5個臨床亞型:Ⅰ型為急性CRS,主要是急性心功能惡化導(dǎo)致急性腎功能受損;Ⅱ型為慢性CRS,即慢性心功能不全導(dǎo)致慢性腎功能障礙;Ⅲ型為急性腎-心綜合征,是腎功能急劇惡化導(dǎo)致的急性心損傷;Ⅳ型為慢性腎-心綜合征,是慢性腎功能不全導(dǎo)致心功能下降;Ⅴ型為繼發(fā)性CRS,由于全身性系統(tǒng)疾病所致的心腎功能障礙,如敗血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

        中國心力衰竭注冊登記協(xié)作組進(jìn)行了一項多中心、前瞻性中國心力衰竭注冊登記研究[2],對2012年1月—2014年12月國內(nèi)88家醫(yī)院8516例心衰患者的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),心衰患者中慢性腎臟病占29.7%(2109/7102)。美國腎臟病學(xué)會急性腎損傷咨詢小組進(jìn)行了一項薈萃分析[3],納入了全球共154個急性腎損傷隊列研究,涉及的住院人群共計3 585 911人,分析顯示這些住院人群的總體急性腎損傷發(fā)病率為23.2%(95%可信區(qū)間21.0%~25.7%)其中心力衰竭患者為32.4%(95%可信區(qū)間29.0%~36.0%)。由此可見,心力衰竭與腎功能不全密切相關(guān),惡性循環(huán)。

        2 CRS西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及西醫(yī)治療現(xiàn)狀

        2.1 發(fā)病機(jī)制

        CRS發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜,其發(fā)病機(jī)制可歸納為以下幾個方面:血流動力學(xué)改變、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)過度激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)(sympathetic nervous systern,SNS)興奮、一氧化氮(nitric oxide,NO)-反應(yīng)性氧自由基(reative oxygen radicals,ROS)失衡、炎性反應(yīng)、貧血和肥胖[4]等,其中血流動力學(xué)改變是關(guān)鍵因素,SNS、氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)是CRS的重要調(diào)控因子。心衰患者心排血量減少,心房充盈壓升高,靜脈充血,腎臟血流灌注受損,導(dǎo)致腎臟血流灌注量減少,腎小球濾過率降低,水鈉潴留,腎臟呈不可逆性損害,RAAS和SNS被過度激活[5];RAAS系統(tǒng)一旦激活,心臟前負(fù)荷增加,水鈉潴留,導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化。RASS過度激活亦可導(dǎo)致血管收縮、血壓升高、水鈉潴留、SNS被激活,心血管系統(tǒng)進(jìn)一步惡化。SNS在CRS的發(fā)病中起著重要作用,SNS激活可誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡、壞死,神經(jīng)肽Y的釋放增多,血管收縮,心臟功能進(jìn)一步惡化;同時,心肌細(xì)胞中的β-腎上腺素受體的敏感性下降,壓力感受器反射失調(diào),血壓難以控制。NO具有改善心肌灌注、調(diào)節(jié)血管舒縮、調(diào)節(jié)血壓和血流分布的作用,NO與ROS處于動態(tài)平衡,NO-ROS失衡會加重心腎功能損害。NO減少與ROS增多可損傷線粒體,加重心肌和腎臟細(xì)胞的炎癥反應(yīng)[6]。RAAS的激活也會損害線粒體功能,增加線粒體衍生的氧化應(yīng)激,進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體損傷、腎器官病變以及水鈉潴留。研究[7]表明,外源性血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,Ang Ⅱ)使得心力衰竭大鼠腎線粒體損傷,致使氧化應(yīng)激,腎小球濾過率降低,并產(chǎn)生蛋白尿,腎功能進(jìn)一步惡化。此外,CRS患者體內(nèi)存在大量腫瘤壞死因子-α、白介素-6及C反應(yīng)蛋白等各種炎性介質(zhì),這些炎性因子作用于機(jī)體后,可損傷血管內(nèi)皮,在誘導(dǎo)機(jī)體抵抗能力增強(qiáng)、修復(fù)受損組織的同時,也會引發(fā)組織細(xì)胞的損壞、變性、壞死。

        2.1 CRS的西醫(yī)治療現(xiàn)狀

        CRS的西醫(yī)治療主要基于心腎同治,臨床治療手段主要包括利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin receptor blocker,ARB)、促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO)及血液凈化等。

        利尿劑為治療心衰的常用藥,一直飽受爭議,因其在降低心臟前負(fù)荷、改善心功能的同時會使血容量減少,腎組織灌注量不足,加重腎臟損害,從而增加CRS患者的病死率,但緩慢靜脈滴注適量利尿劑可減輕腎功能損傷和降低利尿藥抵抗。過度激進(jìn)的利尿劑導(dǎo)致血管內(nèi)容量減少,但也有研究[8]表明,使用利尿劑的患者生存率高于未使用的,并且還可改善患者預(yù)后。趙英雄[9]等選取70例心腎綜合征患者分為對照組和觀察組,觀察組在對照組吸氧、擴(kuò)管、ACEI、ARB治療基礎(chǔ)上,加以小劑量呋塞米、多巴胺持續(xù)微量泵注射治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率(94.3%)顯著高于對照組(77.1%),心腎功能得以改善。

        血管擴(kuò)張藥物可改善血流動力學(xué),減輕心臟后負(fù)荷,降低心肌耗氧量,提高心排血量,但使用時應(yīng)控制此類藥物的滴速,速度過快易引起血壓快速下降,激活RAAS和SNS系統(tǒng),進(jìn)一步誘發(fā)心腎損傷。

        ACEI和ARB也是治療心衰常用藥之一,一方面可保護(hù)心臟腎臟血管,延緩CRS惡化進(jìn)程;另一方面會改變腎臟的血流動力學(xué),減少腎臟的血流灌注,造成腎功能損傷。在CRS患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用ACEI或ARB,應(yīng)以最低劑量開始服用,并應(yīng)在開始和調(diào)高劑量期間密切監(jiān)測腎功能和血鉀水平,及時調(diào)整用藥,以減少腎臟惡化的發(fā)生率,這對于脫水患者尤其重要,并可改善CRS患者的預(yù)后[10]。

        貧血是CRS的并發(fā)癥之一,貧血加重心腎功能的惡化;EPO能糾正貧血,改善心腎功能,減緩心腎功能惡化進(jìn)程。一項隨機(jī)雙盲對照研究[11]表明,選取51例CRS合并貧血患者,研究組26例患者皮下注射EPO糾正貧血,對照組25例使用0.9%氯化鈉注射液作為安慰劑,2組均使用鐵劑;結(jié)果顯示,與單獨口服鐵劑治療相比,EPO和口服鐵可顯著糾正貧血,改善心臟功能、左心室重構(gòu)和B型利鈉肽水平。

        藥物治療結(jié)果不明顯者,可聯(lián)合血液凈化治療,血液凈化可將體內(nèi)多余的液體去除,減輕心室前負(fù)荷,最終改善心腎功能,防止病情進(jìn)一步惡化。陳文宇[12]等選取130例CRS患者,對照組患者采取血液透析治療,觀察組患者采取血液透析聯(lián)合卡托普利治療,結(jié)果顯示觀察組患者尿蛋白定量、BUN、血肌酐水平顯著低于對照組。

        3 CRS中醫(yī)病因病機(jī)及治療現(xiàn)狀

        祖國醫(yī)學(xué)并無CRS的確切病名,多歸屬于“怔忡”“痰飲”“水腫”“不寐”“喘促”等范疇。CRS病位在心腎,與肺、脾、肝密切相關(guān),病因多為情志刺激、復(fù)感外邪、勞倦太過。心、腎兩臟在生理狀態(tài)下表現(xiàn)為水火既濟(jì),相互制約,朱丹溪在《格致余論》中云:“人之有生,心為火居上,腎為水居下,水能升而火能降。一升一降,無有窮已,故生意存焉?!毙木由辖箤訇?,在五行中屬火;腎居下焦,在五行中屬水;在上者宜降,在下者宜升,升已而降,降已而升;心與腎之間的水火升降互濟(jì),維持了兩臟之間生理功能的協(xié)調(diào)平衡。

        關(guān)于病機(jī),心腎失交、水火不濟(jì)為根本,濕、毒、痰、瘀為標(biāo)。周育平等[13]認(rèn)為心腎不交是CRS發(fā)病的核心,水火不濟(jì)、心腎陽虛、心火獨亢、腎水不足是主要病機(jī)特點,水濕內(nèi)停是主要病理產(chǎn)物。邢海濤等[14]認(rèn)為,瘀血與水濕關(guān)系密切,血瘀阻滯氣機(jī)從而導(dǎo)致水停,“血不利則為水”是其主要病機(jī),是產(chǎn)生CRS的重要機(jī)制。臟腑功能衰弱,累及心腎肺脾,致使心腎陽虛,氣血生化乏源,脾失健運(yùn),易生痰濕;陽虛失于溫煦則無力推動氣血運(yùn)行,氣滯血瘀,腎陽虧虛,無法蒸騰氣化水濕,則水濕痰飲內(nèi)停。濕毒、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物,隨著氣機(jī)的升降出入,可引起患者咳嗽、喘憋、胸悶等不適。故其治則以交通心腎、益氣溫陽、活血利水為主。

        3.1 交通心腎

        《傷寒論》云:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之”。黃連阿膠湯切合CRS基本病機(jī),符合心腎相交原理,功能上可瀉心火、滋腎陰、交通心腎。鄒艷玲[15]在螺內(nèi)酯、美托洛爾片、氯沙坦片等西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用黃連阿膠湯治療30例CRS患者,發(fā)現(xiàn)治療組的臨床有效率及癥狀有效率均顯著高于對照組。交泰丸功以清心降火、溫腎助陽,出自于《韓氏醫(yī)通》,與CRS病機(jī)相符,也是臨床治療中的常用方劑。方中黃連、肉桂二味藥,一寒一熱,一陰一陽;黃連苦寒歸心,下交腎水,能使心腎水火陰陽相交;肉桂辛熱走腎,助腎之氣化,上濟(jì)心火。歐陽秋芳[16]等將80例CRS患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組40例;對照組患者給予糾正水及電解質(zhì)紊亂、抗感染、降壓、調(diào)節(jié)血脂、降低蛋白尿等常規(guī)治療,治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服交泰丸(黃連15 g,肉桂1.5 g)。治療后治療組患者心功能療效、腎功能療效均顯著高于對照組,心腎改善總有效率整體高于對照組;2組患者Scr、BUN、血清糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycation end products,AGEs)水平較治療前明顯下降,且治療組Scr、BUN、AGEs水平顯著低于對照組。

        3.2 益氣溫陽、活血利水

        周衛(wèi)國等[17]把66例心腎陽虛型CRS患者隨機(jī)分為對照組和治療組,對照組33例予強(qiáng)心、降壓、利尿、抗心律失常等西醫(yī)常規(guī)治療,治療組33例在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合濟(jì)生腎氣丸加味(制附子10 g,肉桂5 g,熟地黃30 g,山藥15 g,山茱萸15 g,牡丹皮10 g,茯苓10 g,澤瀉10 g,車前子10 g,牛膝10 g,白術(shù)15 g,薏苡仁15 g,澤蘭10 g)。治療后治療組臨床療效明顯高于對照組;2組患者血漿B型腦利鈉肽前體(Pro-BNP)、光抑素(CysC)、Scr均較治療前顯著下降,且治療組顯著低于對照組。鄭啟艷等[18]采用Meta分析評價溫陽利水益氣活血法配合西醫(yī)基礎(chǔ)療法治療心腎綜合征,共納入12篇隨機(jī)對照試驗、1011例CRS患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)用溫陽利水益氣活血法配合西醫(yī)基礎(chǔ)療法能夠顯著提高CRS的臨床有效率,降低BNP、Scr水平,增加心臟射血分?jǐn)?shù)(EF),改善心、腎功能。張敏等[19]選取100例擴(kuò)張型心肌病心力衰竭合并腎功能不全患者在強(qiáng)心、利尿等藥物治療基礎(chǔ)上加服補(bǔ)元養(yǎng)心湯,治療后患者左室內(nèi)徑(LVD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心胸比率、腦鈉肽(BNP)、CRP、SCr、BUN和尿酸水平均較治療前顯著降低。在CRS臨床治療過程中,應(yīng)注意使用葶藶子、黃芪、白術(shù)、茯苓、附子、丹參等具有溫陽利水、益氣活血作用的中藥。

        4 總結(jié)與展望

        CRS病理生理機(jī)制錯綜復(fù)雜,ACEI和ARB、利尿劑等西藥臨床運(yùn)用較為局限,中西醫(yī)結(jié)合治療不僅可以顯著改善中醫(yī)證候,且臨床療效顯著高于單純西藥治療。中醫(yī)藥為中華民族瑰寶,雖在治療CRS上已取得顯著成效,但在降低病死率方面仍有不足,需結(jié)合中、西醫(yī)兩套理論體系,進(jìn)一步深入研究CRS發(fā)病機(jī)制與病因病機(jī),制定合理的臨床診療指南,實現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ),以期降低CRS患者致死率,提高危重者后期生活質(zhì)量。

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