林潔宇

（珠海市人民醫(yī)院財(cái)務(wù)部，廣東 珠海 519000）

醫(yī)保支付制度決定了醫(yī)療供方、需方和費(fèi)用支付方的政策導(dǎo)向關(guān)系。珠海市根據(jù)國家、省相關(guān)政策導(dǎo)向，于2018年1月1日正式實(shí)施住院費(fèi)用按病種點(diǎn)數(shù)法（分值）付費(fèi)。

一、改革依據(jù)

（一）《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)【2017】55號(hào)）要求：2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

（二）《關(guān)于全面開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作的通知》（粵人社函【2017】3457號(hào)）：廣東省人社廳、廣東省衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合發(fā)文：按病種分值付費(fèi)是我省深化醫(yī)保支付方式改革的重大舉措，對(duì)于推動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)、推進(jìn)公立醫(yī)院改革具有重要意義。

二、珠海市病種點(diǎn)數(shù)法實(shí)施具體細(xì)則

（一）病種點(diǎn)數(shù)法特點(diǎn)

1．量化基金支出預(yù)算

（1）統(tǒng)籌基金支付市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用增長率=（上一年參保人數(shù)增長率+1）×（本市上一年醫(yī)療保健和個(gè)人用品消費(fèi)價(jià)格同比增長率+1）-1

（2）結(jié)合省、市規(guī)定公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長幅度由聯(lián)席會(huì)議審核確定增長率。

2．各病種費(fèi)用賦予不同點(diǎn)數(shù)，設(shè)立費(fèi)用偏差病例。以同級(jí)平均值為標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置結(jié)算費(fèi)用在平均值50%以下的病例點(diǎn)數(shù)據(jù)實(shí)計(jì)算，設(shè)置結(jié)算費(fèi)用在平均值2倍以上的病例點(diǎn)數(shù)按70%計(jì)算。設(shè)立高額費(fèi)用病例結(jié)算指標(biāo)，按住院人次的2‰確定（2019年調(diào)整為3‰）。

3．建立重復(fù)住院率增長率指標(biāo)、人均病種結(jié)算費(fèi)用增長率指標(biāo)及疾病診治編碼準(zhǔn)確率三個(gè)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，促進(jìn)共同管理。

（二）病種點(diǎn)數(shù)確定方法

1．結(jié)合國際疾病分類的手術(shù)與操作編碼（ICD-9-CM-3），2018年根據(jù)2016年病例確定病種（768組），2019年根據(jù)2017年病例確定病種（1026組）。

2．確定腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（K35.9+47.0101）作為基準(zhǔn)病種，點(diǎn)數(shù)設(shè)為1000。

3．醫(yī)院系數(shù)的確定。綜合考慮各定點(diǎn)醫(yī)院級(jí)別，及收治患者病種、年齡和性別等因素，設(shè)立醫(yī)院系數(shù)。

（三）病種點(diǎn)數(shù)清算

月預(yù)結(jié)算額：將各定點(diǎn)醫(yī)院上年1-10月月均病種點(diǎn)數(shù)結(jié)算病例按項(xiàng)目結(jié)算的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額，作為病種點(diǎn)數(shù)結(jié)算各月預(yù)結(jié)算額，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月預(yù)付給各定點(diǎn)醫(yī)院。

年度清算：年度末，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在當(dāng)年市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用按點(diǎn)數(shù)法結(jié)算的可分配統(tǒng)籌基金總額的范圍內(nèi)，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院的住院病種結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行清算。

三、珠海市某三甲醫(yī)院2018-2019病種分值付費(fèi)情況

（一）基本情況

珠海市某三甲醫(yī)院病種結(jié)算人次2019年同比增長15.85%，次均病種結(jié)算費(fèi)用2019年同比增長4.02%，病種結(jié)算費(fèi)用2019年同比增長20.51%，病種總點(diǎn)數(shù)2019年同比增長13.13%，病種清算虧損2019年同比增長34.04%。

2019年病種虧損率超過30%病種虧損占比83.49%，人次占比2%，病種結(jié)算費(fèi)用占比27.91%；病種總點(diǎn)數(shù)占比17.95%；2018年病種虧損率超過30%病種虧損占比87.08%，人次占比2.32%，病種結(jié)算費(fèi)用占比29.53%，病種總點(diǎn)數(shù)占比20.42%。

2019年綜合病種虧損占比13.08%，人次占比11.17%，病種結(jié)算費(fèi)用占比11.86%，次均病種結(jié)算費(fèi)用同比下降1.75% ，次均病種點(diǎn)數(shù)同比下降4.76%，次均虧損同比增長20.26%。2018年綜合病種虧損占比18.97%，人次占比16.84%，病種結(jié)算費(fèi)用占比18.93%。

（二）費(fèi)用分析

1．市內(nèi)就醫(yī)需求逐年釋放，選擇該院就醫(yī)的明顯增加

該院為廣東省第三批高水平醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)醫(yī)院，三四級(jí)手術(shù)例數(shù)及危急重癥病人數(shù)量穩(wěn)步增長，2019年三四級(jí)手術(shù)例數(shù)同比2018年增長17.03%，2018年三四級(jí)手術(shù)例數(shù)同比2017年增長21.66%，三四級(jí)手術(shù)患者費(fèi)用占住院手術(shù)病人費(fèi)用比例2018年58.64%，2019年62.58%。2019年危急重癥病人人次同比2018年增長42.17%，2018年同比2017年增長123.02%，危急重癥費(fèi)用占住院收入占比2018年64.99%，2019年75.11%。造成該院醫(yī)療費(fèi)用增長大。

2．病種點(diǎn)數(shù)測算落后于醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)實(shí)際發(fā)展情況

2018年病種點(diǎn)數(shù)表以2016實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用數(shù)據(jù)為依據(jù)測算，2019年病種點(diǎn)數(shù)表以2017實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用數(shù)據(jù)為依據(jù)測算，數(shù)據(jù)滯后，病種點(diǎn)數(shù)測算費(fèi)用普遍偏低。部分病種點(diǎn)數(shù)調(diào)整不合理。某些病種2019年次均費(fèi)用同比下降，次均點(diǎn)數(shù)調(diào)整同比基本下降，次均虧損同比同比下降，因病種人數(shù)增加及次均點(diǎn)數(shù)下降雙重因素，實(shí)際總虧損同比大幅上升。見表1。

表1 2019年部分病種（超15例）次均費(fèi)用下降虧損增加統(tǒng)計(jì)表

某些病種2019年次均費(fèi)用同比基本持平或略有下降，由于次均點(diǎn)數(shù)調(diào)整同比下降，次均虧損同比上升，實(shí)際總虧損反而同比上升。見表2。

表2 2019年部分病種（超15例）次均費(fèi)用基本不變虧損增加統(tǒng)計(jì)表

（三）初步成效

1．醫(yī)保管理觀念改變

病種點(diǎn)數(shù)法在可分配的預(yù)算總額下，以各醫(yī)院為參保人提供的服務(wù)量計(jì)算點(diǎn)數(shù)，年度按醫(yī)院服務(wù)總點(diǎn)數(shù)和每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用進(jìn)行年終清算?；痤A(yù)算從原來由醫(yī)保部門“分蛋糕”，轉(zhuǎn)變?yōu)榘瘁t(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)量來“爭蛋糕”。

2．促進(jìn)醫(yī)療行為改善

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員既是醫(yī)療服務(wù)提供者，又是醫(yī)療費(fèi)用管理者。依靠經(jīng)濟(jì)規(guī)律將醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)利益有機(jī)結(jié)合，有效促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員觀念和行為的轉(zhuǎn)變，“因病施治、合理用藥、合理治療”理念得到鞏固。

3．病種控費(fèi)意識(shí)加強(qiáng)

病種點(diǎn)數(shù)法是同級(jí)別的醫(yī)院同病同價(jià)，醫(yī)院為爭取醫(yī)保收入，制定合理診療計(jì)劃，進(jìn)行精細(xì)化管理，節(jié)約病種費(fèi)用。部分病種費(fèi)用控制較好，費(fèi)用大幅下降，可見表1。

4．病案編碼水平提高

病種點(diǎn)數(shù)法支付與病案疾病編碼準(zhǔn)確息息相關(guān)。醫(yī)院加強(qiáng)了病案質(zhì)量管理，增加了專業(yè)編碼技術(shù)人員。疾病編碼準(zhǔn)確率指標(biāo)2018年101%、2019年100%。

（四）存在問題

1．病種點(diǎn)數(shù)法實(shí)施準(zhǔn)備工作不充分，未對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院病案歷史數(shù)據(jù)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)重新清洗，以不真實(shí)的歷史數(shù)據(jù)測算出的病種點(diǎn)數(shù)予以實(shí)施。

2．病種分組不科學(xué)，不完善，病歷診斷詳細(xì)，編碼精細(xì)的病歷不能入組，只能進(jìn)入綜合病種；很多手術(shù)病人，跟無手術(shù)病人分為同一病組。

3．醫(yī)院系數(shù)設(shè)置不科學(xué)。沒有用可量化的指標(biāo)予以制定。病種點(diǎn)數(shù)沒有給每個(gè)病種一個(gè)可參考的費(fèi)用參考值指標(biāo)，只有每個(gè)病種點(diǎn)數(shù)數(shù)值，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)院盲目沖量，費(fèi)用難以控制。

4．醫(yī)保待遇政策提高導(dǎo)致參保人的醫(yī)療需求釋放，進(jìn)而引起醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

四、思考與建議

（一）完善病種點(diǎn)數(shù)表

病種點(diǎn)數(shù)法實(shí)施兩年，對(duì)兩年實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)，重新測算病種點(diǎn)數(shù)數(shù)據(jù)，重新進(jìn)行分組，完善病種分組，減少分組與實(shí)際的差異。對(duì)每個(gè)病種給出費(fèi)用參考值，便于實(shí)施中控制費(fèi)用。

（二）完善年度清算考核指標(biāo)

珠海年度清算考核指標(biāo)是重復(fù)住院率增長率指標(biāo)、人均病種結(jié)算費(fèi)用增長率指標(biāo)及疾病診治編碼準(zhǔn)確率三個(gè)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，是《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作指南》推薦的基本監(jiān)管指標(biāo)。應(yīng)增加指標(biāo)予以考核。如三四級(jí)手術(shù)例數(shù)占比增長率、費(fèi)用自費(fèi)率等等。

（三）完善超支補(bǔ)償

病種點(diǎn)數(shù)法實(shí)施兩年，2018年基金當(dāng)年有結(jié)余，予以補(bǔ)償，2019年基金當(dāng)年沒結(jié)余，不予補(bǔ)償。應(yīng)完善超支補(bǔ)償制度，當(dāng)年沒結(jié)余，應(yīng)從歷史結(jié)余予以補(bǔ)償。補(bǔ)償比例應(yīng)考慮醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行情況，探索合理的補(bǔ)償機(jī)制。

（四）應(yīng)用信息化技術(shù)推進(jìn)病種精細(xì)化管理

應(yīng)用信息化技術(shù)在醫(yī)院HIS系統(tǒng)醫(yī)生工作站，醫(yī)院管理部門工作站嵌入病種管理指標(biāo)，加強(qiáng)病種管理數(shù)據(jù)的監(jiān)測及分析，為醫(yī)院病種管理提供數(shù)據(jù)支撐，形成有效的費(fèi)用預(yù)警機(jī)制、分析機(jī)制、監(jiān)控機(jī)制等等。