何 娟 莊雅麗 汪海妍 李長雨 朱婷婷 吳澤俊 孫多祥

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)是中老年婦女的常見病、多發(fā)病。研究表明，女性中盆腔脫垂患病率為14.2%，前盆腔患病率為34.3%，后盆腔脫垂患病率為18.6%。手術治療是重度盆腔器官脫垂的首選治療方式，是盆底重建外科主要解決的疾病。根據(jù)脫垂的部位，將POP分為前盆腔脫垂(陰道前壁脫垂、膀胱脫垂)、中盆腔脫垂(子宮脫垂、陰道穹窿脫垂)和后盆腔脫垂(陰道后壁脫垂、直腸脫垂、子宮直腸窩疝)。研究表明盆底重建的關鍵是對陰道頂端的支撐，并根據(jù)脫垂部位的不同選擇不同的手術方式。本研究將協(xié)和式改良全盆底重建術和Y形聚丙烯網(wǎng)片腹腔鏡下陰道骶骨固定術(laparoscopic sacralcolpopexy, LSC)治療重度子宮脫垂的效果及術后并發(fā)癥進行對比，并進行1年的隨訪，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2019年12月在安徽醫(yī)科大學附屬婦幼保健院(安徽省婦幼保健院)住院治療的88例重度子宮脫垂患者的臨床資料，根據(jù)手術方式不同，分為重建組(

n

=60)與腹腔鏡組(

n

=28)。重建組采用裁剪聚丙烯網(wǎng)片呈蝶形和條形行協(xié)和式改良全盆底重建術治療，腹腔鏡組采用裁剪聚丙烯網(wǎng)片縫合成Y形行腹腔鏡下陰道骶骨固定術。納入標準：①符合中盆腔器官脫垂，參照國際尿控協(xié)會(international continence society,ICS)制定的POP分期定量法(pelvic organ prolapse quantification system,POP-Q)，為初次手術治療，評估為子宮脫垂Ⅲ度、Ⅳ度的患者，伴或不伴陰道前、后壁脫垂及壓力性尿失禁者；②無再生育要求者；③簽署手術同意書者；④術前無絕對麻醉禁忌證者。排除標準：①伴有急性生殖道感染患者；②合并嚴重內(nèi)科疾病及惡性腫瘤患者；③術后不能定期隨訪者。

1.2 研究方法

1.2.1 術前檢查 兩組患者均完善常規(guī)查體、婦科檢查及實驗室檢查，確定POP分期，宮頸TCT檢查以排除宮頸病變，盆底四維超聲檢查以明確膨出器官的來源及子宮附件有無病變，1小時尿墊試驗以明確有無合并壓力性尿失禁及程度。填寫盆底功能障礙問卷(pelvic floor distress inventory-short form 20, PFDI-20)和盆腔器官脫垂尿失禁患者性功能調(diào)查問卷(pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexual questionnaire 12,PISQ-12)。術前2～3天行無渣半流質(zhì)飲食，術前1天給予清潔灌腸，術前30分鐘預防性應用抗生素至術后72 h。

1.2.2 手術方法 兩組患者均行全身麻醉，取膀胱截石位，留置導尿管48 h，術后給予雌二醇凝膠(健民集團葉開泰國藥有限公司，批號：150101-190101)皮膚部位外涂。采用的網(wǎng)片材料均為美國強生公司GYNECARE GYNEMESH * PS(15 cm ×10 cm)網(wǎng)片。中、重度壓力性尿失禁患者同時行抗尿失禁手術。合并有陳舊性會陰裂傷II、III度患者，同時給予會陰體修補術。

1.2.2.1 重建組 采用協(xié)和式改良全盆底重建術。穿刺點參考prolift術式，上述網(wǎng)片進行裁剪，協(xié)和醫(yī)院首先采取此術式，故稱為協(xié)和式改良全盆底重建術。首先，經(jīng)陰道切除全子宮，再進行全盆底重建。將網(wǎng)片剪成3個部分，即1個中間突起的蝶形網(wǎng)片(用于前盆腔的重建)以及2根15 cm×1 cm的網(wǎng)帶(用于中后盆腔的重建)。①前盆腔重建：垂體后葉素稀釋液60 mL(生理鹽水200 mL+垂體后葉素6單位)水分離膀胱陰道間隙，從陰道前壁距尿道外口3 cm處起，縱行切開陰道前壁至頂端，鈍性分離膀胱陰道間隙兩側(cè)至左右坐骨棘水平，觸及左右盆腱弓筋膜。蝶形網(wǎng)片中部覆蓋膀胱，前路穿刺器引出蝶狀網(wǎng)片的前后支。前支穿出體表位置為第一點，即平尿道外口的恥骨弓外緣(閉孔內(nèi)側(cè)緣)，用無菌記號筆標記皮膚，前路穿刺器由內(nèi)往外經(jīng)膀胱陰道間隙緊貼閉孔內(nèi)側(cè)穿刺出，1-0不可吸收線做牽引線穿過穿刺器尖端孔，回退穿刺器，牽引線拉入陰道內(nèi)，固定網(wǎng)片前支，用牽引線將網(wǎng)片拉入穿刺路徑，放置網(wǎng)片前支；后支穿出體表位置為第二點，即大腿內(nèi)側(cè)，距前一標志下2 cm處的恥骨弓外側(cè)緣。前盆腔穿刺器經(jīng)陰道膀胱間隙緊貼閉孔內(nèi)側(cè)穿刺出，同前法放置后支網(wǎng)片。2-0吸收線縫合陰道前壁。②中后盆腔重建：垂體后葉素稀釋液60 mL(生理鹽水200 mL+垂體后葉素6單位)水分離直腸陰道間隙，經(jīng)陰道頂端縱形切開后壁至脫垂最低點，鈍性分離直腸陰道間隙，左右觸及雙側(cè)坐骨棘及骶棘韌帶。取肛門外3 cm、下3 cm為穿刺點，用無菌記號筆標記皮膚，使用后路穿刺器由外往內(nèi)經(jīng)過臀部、坐骨肛門窩、骶棘筋膜，距離坐骨棘1cm處穿骶棘韌帶進入直腸陰道間隙。退出穿刺器，保留穿刺套管，置牽引帶，將2條網(wǎng)片牽引穿過雙側(cè)骶棘韌帶，固定于左右宮骶韌帶殘端，再與陰道頂端縫合固定。2-0吸收線縫合陰道后壁及陰道頂端。經(jīng)陰道上推網(wǎng)片，調(diào)整至無張力狀態(tài)，陰道填塞碘伏紗布，48 h后取出，紗布取出后徹底清洗陰道。

1.2.2.2 腹腔鏡組 采用LSC治療，腹腔鏡下行全子宮或全子宮雙附件切除術，隨之轉(zhuǎn)臺下，將聚丙烯網(wǎng)片裁剪縫合成Y形，經(jīng)陰道對膀胱、直腸陰道間隙進行水分離。Y形前端前葉網(wǎng)片置于膀胱陰道間隙，后葉網(wǎng)片置于直腸陰道間隙。于膀胱脫垂最低的水平處，將前葉網(wǎng)片用不可吸收線間斷縫合至陰道前壁；于直腸脫垂最低的水平處，將后葉網(wǎng)片用不可吸收線間斷縫合至陰道后壁，2-0可吸收線縫合陰道頂端。腹腔鏡下超聲刀延右側(cè)宮骶韌帶上方延右側(cè)盆壁打開后腹膜，避開右側(cè)輸尿管，暴露骶岬無血管區(qū)，臺下上推陰道頂端，使網(wǎng)片處于無張力狀態(tài)。使用2-0愛惜康骨膜縫合線縫合Y形網(wǎng)片尾端于骶前縱韌帶，2-0可吸收線縫合關閉后腹膜。陰道填塞碘伏紗布，48 h后取出，紗布取出后徹底清洗陰道。

1.3 觀察指標 ①圍手術期指標：記錄兩組患者手術時間、術中出血、術后住院時間、術后發(fā)熱及尿潴留等。②療效判定：以POP-Q 指示點(Aa、Ba、C/D、Ap、Bp)及陰道總長度(total vaginal length, TVL)評估療效,Aa 與 Ba 為前盆腔脫垂指示點；C和D為中盆腔脫垂指示點，C為宮頸脫垂最低點，D為穹窿脫垂最低點；Ap與Bp為后盆腔脫垂指示點。6個點以處女膜緣為界，平處女膜緣為0，在其上方為負值，下方為正值，分值單位為厘米(cm),各點<-1 cm 為Ⅰ期，-1 cm～+1 cm為Ⅱ期，>+1 cm～<陰道全長(TVL)-2 cm 為Ⅲ期，≥TVL-2 cm為Ⅳ期。術后POP-Q分度為0～I度為治愈，II度及以上為失敗，術后隨訪12個月。③并發(fā)癥情況：術后觀察記錄網(wǎng)片侵蝕、外露等情況。④生活質(zhì)量評估：分別于術前、術后12個月使用PFDI-20和PISQ-12對兩組患者盆底功能及性生活功能質(zhì)量進行評估。PFDI-20總分300分，分值越大，盆腔困擾越大。PISQ-12總分48分，分值越高，性生活功能質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、病程及相關癥狀等一般資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍手術期情況比較 與腹腔鏡組相比，重建組患者手術時間較短，出血量較多，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期情況比較

2.3 兩組患者療效指標比較 兩組患者術前Aa、Ba、Ap、Bp、C/D指示點數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，TVL差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。重建組患者術后12個月的POP-Q各指示點數(shù)值及TVL均低于腹腔鏡組，其中Aa、Ba、C/D、TVL差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)，Ap、Bp差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。兩組患者術前與術后12個月POP-Q各指示點的位移及TVL的差值進行比較，Aa、Ba、C/D差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)，Ap、Bp、TVL差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后療效指標比較

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況 重建組患者并發(fā)癥發(fā)生9例(1例復發(fā)、4例網(wǎng)片暴露、1例術后感染、1例血腫、2例慢性盆腔痛)，治愈率(未復發(fā)即為治愈)為98.33%(59/60)，并發(fā)癥發(fā)生率為15%(9/60)；腹腔鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生7例(2例復發(fā)、3例網(wǎng)片暴露、1例術后感染、1例慢性盆腔痛)，治愈率92.85%(26/28)，并發(fā)癥發(fā)生率為25%(7/28)，兩組患者治愈率差異無統(tǒng)計學意義(Fisher確切概率法，

P

=0.237)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(

χ

=1.283，

P

=0.257)。2.5 兩組患者術前和術后盆底功能及性功能情況比較 重建組與腹腔鏡組全部參與PFDI-20評分，重建組術前術后均參與PISQ-12評分32例，腹腔鏡組術前術后均參與PISQ-12評分22例。兩組患者術前PFDI-20得分、PISQ-12得分差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。兩組患者術前與術后12個月PFDI-20得分、PISQ-12得分的差值進行比較，PISQ-12得分差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)，PFDI-20得分差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表4、5。

表4 兩組患者手術前后PFDI-20評分比較分)

表5 兩組患者手術前后PISQ-12評分比較分)

3 討論

既往研究顯示，協(xié)和式改良盆底重建術與LSC均為臨床常用的治療重度子宮脫垂的手術方式，且均有可能出現(xiàn)復發(fā)、疼痛、侵蝕等并發(fā)癥。臨床上對于2種手術方式的適應證及人群尚無統(tǒng)一的選擇標準，采用何種手術方式受主刀醫(yī)師及患者意愿等因素影響，對手術的遠期療效缺乏長期的隨訪觀察。本研究探討2種術式的近遠期療效及對生活質(zhì)量的影響，以期對手術方式選擇提供參考。

本研究結(jié)果顯示，2種術式的治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，均為有效的手術方式。重建組與腹腔鏡組相比，手術時間更短，但出血量較多，與既往研究結(jié)果基本一致?？紤]原因可能為：①重建組手術穿刺過程均為盲穿，穿刺路徑不止血，采用術后壓迫止血，故出血量較多，但手術時間較短；②腹腔鏡組術中可以確切止血，處理骶前無血管區(qū)時需仔細辨認、謹慎操作，且腔鏡下縫合難度較大，故手術時間較重建手術明顯延長。因此，重建術更適用于手術時間不易過長的年長患者。盆底手術術式的選擇應詳細評估前、中、后盆腔缺陷情況選擇術式。協(xié)和式改良全盆底重建術將頂端通過網(wǎng)片固定在雙側(cè)骶棘韌帶上，前壁的蝶形網(wǎng)片解決了陰道前壁的側(cè)方缺陷。LSC將頂端通過Y形網(wǎng)片尾端固定于骶前縱韌帶上來實現(xiàn)中盆腔重建，若同時合并陰道前后壁脫垂，可適當調(diào)整Y形網(wǎng)片前端固定在陰道膨出最遠點Ba點、Bp點以下，來實現(xiàn)全盆底重建。本研究中，重建組患者術后12個月的Aa、Ba、C/D分值低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)，表明重建組恢復陰道前壁的解剖位置優(yōu)于腹腔鏡組。因此，重建術更適用于合并前壁重度脫垂患者。但樣本量較小、且術后僅隨訪1年，2種術式目前僅表現(xiàn)為解剖學位置差異，需有待長期隨訪。重建組患者術后12個月PISQ-12評分較術前下降，表明重建術對術后性生活有影響。腹腔鏡組患者術前、術后12個月性生活評分差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，表明LSC對性生活影響較小，但2種術式均未見明顯提高性生活，與李芳兵等報道不符。性生活質(zhì)量影響因素眾多且復雜，可能為樣本量少，故研究結(jié)果有差異。因此，建議重建術盡量用于對性生活要求較低的年長患者。LSC術后性生活質(zhì)量相對較高，適用于性生活相對活躍的患者。

綜上所述，2種術式均是治療重度子宮脫垂的有效術式。協(xié)和式改良全盆底重建術在治療重度子宮脫垂時既可很好地做好頂端支撐，也可改善重度陰道脫垂，尤其是針對陰道前壁旁缺陷治療有明顯優(yōu)勢，解剖學恢復優(yōu)于LSC，但是患者術后性功能質(zhì)量略差，更加適用于對性生活要求較低的年長患者。