鄧 潔 唐 凱

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)正逐漸成為手術(shù)方式主流，可顯著縮短患者的住院時(shí)間。但當(dāng)腹內(nèi)壓升高時(shí)，門(mén)靜脈、腹腔臟器小血管塌陷，門(mén)靜脈回流和肝臟血流受阻，發(fā)生缺血再灌注風(fēng)險(xiǎn)。氣腹壓雖然可保證手術(shù)空間以及清晰視野，但也會(huì)影響患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，降低氣腹壓是降低腹腔間隔室綜合征發(fā)生概率的重要措施。同時(shí)，可結(jié)合深度肌松，降低腹部肌肉張力，增加順應(yīng)性以避免視野不足。本研究對(duì)婦科腹腔鏡下子宮全切術(shù)患者行深度肌松聯(lián)合低氣腹壓，觀察其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月于河南省洛陽(yáng)市婦幼保健院擬接受婦科腹腔鏡下子宮全切術(shù)的120例女性患者為研究對(duì)象，根據(jù)抽簽法隨機(jī)分為研究組、對(duì)照組，分別為62例、58例。研究組患者年齡32～75歲，平均(52.47±9.85)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～25 kg/m，平均(22.34±5.62)kg/m；ASA Ⅰ級(jí)33例、Ⅱ級(jí)29例；疾病類(lèi)型：子宮肌瘤45例、宮頸癌2例、子宮腺肌癥6例、其他9例。對(duì)照組年齡33～72歲，平均(53.12±10.13)歲；BMI 19～24 kg/m，平均(23.45±5.14)kg/m；ASA Ⅰ級(jí)28例、Ⅱ級(jí)30例；疾病類(lèi)型：子宮肌瘤39例、宮頸癌5例、子宮腺肌癥4例、其他10例。兩組患者年齡、BMI等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受腹腔鏡下子宮全切手術(shù)并積極配合相關(guān)治療和檢查；年齡28～75歲；無(wú)重癥肌無(wú)力等神經(jīng)系統(tǒng)障礙性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用神經(jīng)肌肉功能性相關(guān)藥物；合并心臟、肝、腎等重要臟器疾病者。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者術(shù)中均采用低氣腹壓(10 mmHg)，研究組患者術(shù)中采用深度肌松，對(duì)照組患者術(shù)中采用中度肌松，利用Veryark-TOF肌松監(jiān)測(cè)儀(上海力勤生物科技有限公司)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)4個(gè)成串刺激肌顫搐(train of four stimulation, TOF)比值以及強(qiáng)直刺激后單次刺激肌顫搐計(jì)數(shù)(post-tetanic count, PTC)，并依據(jù)這2項(xiàng)指標(biāo)變化實(shí)時(shí)變換術(shù)中措施以維持深度肌松或者中度肌松狀態(tài)。其中TOF中第4個(gè)肌顫搐與第1個(gè)肌顫搐的比值(train of four stimulation ratio, TOFR)>90%表示無(wú)肌肉松弛，當(dāng)TOF顫搐反應(yīng)次數(shù)顯示為0時(shí)，監(jiān)測(cè)PTC，PTC≥1表示深度肌松，TOF≥1表示中度肌松。具體控制操作方法參考文獻(xiàn)[5]。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于術(shù)后8、24、48小時(shí)，采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者術(shù)后的疼痛程度，該量表總分為10分，最終得分與受測(cè)者的疼痛程度呈正相關(guān)。②記錄兩組患者術(shù)中氣道峰壓、心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)，肌松藥用量、術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至拔管時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)(根據(jù)TOF顫搐反應(yīng)次數(shù)顯示為0時(shí)從25%恢復(fù)至75%的時(shí)間來(lái)衡量)、TOF比值回升至0.9所需時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間等。③記錄術(shù)野顯露滿(mǎn)意度：采用Leiden外科等級(jí)尺度評(píng)分量表(Leiden surgical grade scale，L-SRS)進(jìn)行評(píng)估，本量表主要針對(duì)4個(gè)關(guān)鍵手術(shù)過(guò)程下視野滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)估，分別為建立氣腹、游離宮頸、夾閉子宮動(dòng)脈以及縫合陰道殘端，每項(xiàng)分值范圍1～5分，得分高低與視野滿(mǎn)意度程度呈正相關(guān)。④記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括切口感染、切口出血、惡心嘔吐、低氧血癥、肩部疼痛，并計(jì)算并發(fā)癥總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 兩組患者VAS評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，存在時(shí)間、交互效應(yīng)。組內(nèi)對(duì)比，較術(shù)后8小時(shí)，兩組患者術(shù)后24、48小時(shí)VAS評(píng)分均逐漸降低(

P

<0.05)；組間對(duì)比，兩組患者術(shù)后8小時(shí)、術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后48小時(shí)，研究組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組(

P

<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組患者術(shù)野顯露滿(mǎn)意度比較 研究組患者術(shù)中游離宮頸、夾畢子宮動(dòng)脈、縫合陰道殘端術(shù)野顯露滿(mǎn)意度得分均高于對(duì)照組(

P

<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)野顯露滿(mǎn)意度得分比較分)

2.3 兩組患者術(shù)中氣道峰壓、HR、MAP比較 兩組患者氣道峰壓組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，存在時(shí)間和交互效應(yīng)。組內(nèi)對(duì)比，兩組患者氣腹平臥位5分鐘、氣腹手術(shù)位5分鐘氣道峰壓較氣腹前均逐漸升高(

P

<0.05)，術(shù)畢放氣后降低(

P

<0.05)。組間對(duì)比，兩組患者氣腹前氣道峰壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，而氣腹平臥位5分鐘、氣腹手術(shù)位5分鐘、術(shù)畢放氣后研究組氣道峰壓均小于對(duì)照組(

P

<0.05)。兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓在組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，不存在時(shí)間、交互效應(yīng)。見(jiàn)表3～5。

表3 兩組患者術(shù)中氣道峰壓對(duì)比

表4 兩組患者術(shù)中心率對(duì)比次/分)

表5 兩組患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓對(duì)比

2.4 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者肌松藥用量、拔管時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)、TOF≥0.9時(shí)間均大于或長(zhǎng)于對(duì)照組(

P

<0.05)，但研究組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組(

P

<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為24.19%，低于對(duì)照組的41.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=4.035，

P

=0.045)。見(jiàn)表7。

表7 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

高氣腹壓可為手術(shù)提供充足操作空間，但氣腹壓持續(xù)升高會(huì)影響諸多系統(tǒng)的平衡，如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。深度肌松可使腹部肌肉、膈肌松弛，改善手術(shù)條件，同時(shí)也能減少吸入麻醉藥的使用量。

術(shù)后疼痛是腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)(8、24、48小時(shí))VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明相比于中度肌松聯(lián)合低氣腹壓，深度肌松聯(lián)合低氣腹壓在降低腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛效果更為顯著。分析原因，深度肌松能提升手術(shù)醫(yī)師腹部操作的順應(yīng)性，在一定程度上減輕患者術(shù)后痛苦；術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者肌松程度、調(diào)控并穩(wěn)定深度肌松等措施，手術(shù)野滿(mǎn)意，便于術(shù)者操作，從而有效降低術(shù)中創(chuàng)傷。周影等的研究中也指出，深度肌松聯(lián)合低氣腹壓可緩解婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善預(yù)后。本研究結(jié)果還顯示，研究組L-SRS得分高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，這是因?yàn)橹卸燃∷陕?lián)合低氣腹壓可能會(huì)因?yàn)榧∪鈴埩^大，腹腔肌肉順應(yīng)性較差，無(wú)法維持絕對(duì)制動(dòng)狀態(tài)，影響手術(shù)視野。此外，持續(xù)泵注苯磺酸順阿曲庫(kù)銨可以維持肌松水平，從而適度、深度控制肌松，相較于間斷靜推，不易引起肌松水平波動(dòng)。本研究研究組患者術(shù)中術(shù)野顯露滿(mǎn)意度得分高于對(duì)照組，也與此有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)與氣腹前比較，兩組氣腹平臥位5分鐘、氣腹手術(shù)位5分鐘氣道峰壓均明顯升高，術(shù)畢排氣后恢復(fù)，但研究組氣腹平臥位5分鐘、氣腹手術(shù)位5分鐘明顯低于對(duì)照組；兩組患者各時(shí)點(diǎn)HR、MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)闅飧箟毫ι呖蓪?dǎo)致腹腔容積增加，膈肌上抬，胸廓擴(kuò)張受限，導(dǎo)致肺容量降低和氣道阻力增加。較中度肌松，深度肌松可降低氣道壓力增高幅度，從而穩(wěn)定術(shù)中呼吸功能，且其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，分析原因可能在于低氣腹壓情況下，深度肌松有助于減弱氣腹壓對(duì)腹腔臟器血流的影響，降低高氣腹壓誘發(fā)的氣壓傷，減少對(duì)肺部順應(yīng)性的影響。此外，本研究顯示，研究組患者拔管時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)、四個(gè)成串刺激肌顫搐(TOF)≥0.9時(shí)間均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，提示深度肌松聯(lián)合低氣腹壓患者肌肉松弛恢復(fù)相對(duì)較慢。

綜上所述，深度肌松聯(lián)合低氣腹壓有利于降低婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛、提升術(shù)野顯露滿(mǎn)意度，同時(shí)具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間較短、恢復(fù)快以及相對(duì)安全等優(yōu)勢(shì)，但存在肌松藥用量增加及拔管時(shí)間延長(zhǎng)等問(wèn)題。