侯會(huì)娜 劉文先 夏燕敏

慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)是呼吸系統(tǒng)常見的慢性病，具有可防、可治的特點(diǎn)，主要臨床表現(xiàn)為呼吸氣流受限制，未經(jīng)合理治療可呈進(jìn)行性加重。在病情遷延不愈的情況下，患者肺部功能可逐漸減弱，最終導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至死亡。慢阻肺合并呼吸衰竭的患者長(zhǎng)期處于缺氧、慢性炎癥的狀態(tài)，機(jī)體的能量消耗增加可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)不良是指體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，可對(duì)患者身體和預(yù)后產(chǎn)生不利影響。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)評(píng)分、血清白蛋白(albumin，ALB)水平是臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估情況對(duì)患者并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等均有影響，營(yíng)養(yǎng)狀況的改善可降低不良預(yù)后發(fā)生率。鑒于此，本研究通過回顧性分析慢阻肺合并呼吸衰竭患者的NRS2002和ALB水平，探討兩者對(duì)患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值，以期為臨床干預(yù)提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2017年12月在商丘市第三人民醫(yī)院接受治療的慢阻肺合并呼吸衰竭患者152例，其中男99例，女53例，年齡(63.2±9.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》；②合并呼吸衰竭；③患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①⑴合并患有肝病、惡性腫瘤和糖尿病等影響營(yíng)養(yǎng)狀況的患者；②合并肺結(jié)核、肺癌、肺間質(zhì)性疾病等患者；③失訪患者?；颊叱鲈汉笮须娫掚S訪，最短隨訪時(shí)間4個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間36個(gè)月，根據(jù)隨訪結(jié)果，將患者分為死亡組(

n

=44)和存活組(

n

=108)。

1.2 方法 比較兩組臨床資料和總生存率，采用Cox單因素和多因素分析影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，分別以NRS2002評(píng)分、ALB單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)為檢驗(yàn)變量，以患者是否死亡為狀態(tài)變量繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，比較NRS2002評(píng)分、ALB單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

(1)資料收集：主要收集患者的一般資料，包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、是否吸煙、慢阻肺急性加重次數(shù)、ALB水平，入院時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(rterial partial pressure of oxygen，PaO)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO)、氧合指數(shù)(rterial partial pressure of oxygen/arterial partial pressure of carbon dioxide，PaO/FiO)，入院后是否接受無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣，是否合并呼吸機(jī)相關(guān)肺炎或多臟器功能不全綜合征，入院時(shí)評(píng)估每位患者的NRS2002評(píng)分。

(2)NRS2002評(píng)分：NRS2002評(píng)分主要根據(jù)疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和年齡進(jìn)行評(píng)分。疾病狀態(tài)：骨盆骨折或合并慢性病患者為1分；腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎和血液系統(tǒng)腫瘤為2分；顱腦損傷、骨髓抑制或加護(hù)患者為3分。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)為0分；3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕>5%，或近一周進(jìn)食量減少20%～50%為1分；2個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕>5%，或近一周進(jìn)食量減少50%～70%為2分；1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕>5%，或近一周進(jìn)食量減少75%～100%為3分；年齡>70歲為1分，年齡≤70歲為0分。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 兩組間吸煙例數(shù)、急性加重次數(shù)、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、多臟器功能不全綜合征、NRS2002評(píng)分和ALB水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 Cox單因素和多因素回歸分析影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素 分類自變量賦值：性別(男=1，女=0)、吸煙(吸煙=1，不吸煙=0)、急性加重次數(shù)(≥2次=1，≤1次=0)、是否接受無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(是=1、否=0)、入院后并發(fā)癥(有=1、無(wú)=0)，年齡、BMI、PaCO、PaO、PaO/FiO、NRS2002評(píng)分和ALB為連續(xù)性自變量，以原值錄入。因變量賦值：死亡=1，存活=0。結(jié)果顯示，急性加重次數(shù)≥2次、入院后有并發(fā)癥、NRS2002評(píng)增加和ALB水平降低為影響患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 Cox回歸分析影響慢阻肺急性加重合并呼吸衰竭預(yù)后的因素

2.3 NRS2002評(píng)分和ALB單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值 分別以NRS2002評(píng)分、ALB為檢驗(yàn)變量，以患者是否死亡為狀態(tài)變量進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，NRS2002評(píng)分聯(lián)合ALB預(yù)測(cè)患者預(yù)后的曲線下面積為0.910，大于NRS2002評(píng)分(0.785)、ALB(0.584)單獨(dú)檢測(cè)(

Z

=3.701、4.630，

P

<0.05)。見表3。

表3 NRS2002評(píng)分和ALB單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

3 討論

患有慢阻肺合并呼吸衰竭的患者由于能量消耗增加,易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀況。營(yíng)養(yǎng)不良與患者不良預(yù)后(包括再入院率和死亡率)相關(guān)。因此，必須采用準(zhǔn)確合理的方法及時(shí)識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良的患者，以便提供營(yíng)養(yǎng)支持并防止不良預(yù)后。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法通常根據(jù)客觀營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括食物攝入量、體質(zhì)量減輕和生化指標(biāo)來(lái)評(píng)估，其中BMI最簡(jiǎn)單，且已被廣泛用于慢阻肺患者中。多項(xiàng)薈萃分析和研究報(bào)告顯示，低BMI與慢阻肺死亡率增加有關(guān)，表明BMI是此類患者臨床預(yù)后的有效指標(biāo)。但是，作為一種系統(tǒng)性炎癥性疾病，慢阻肺包括不同的亞組(例如慢性支氣管炎和肺氣腫)和臨床階段(穩(wěn)定期和急性加重期)。因此，通過BMI簡(jiǎn)單評(píng)估可能無(wú)法準(zhǔn)確反映處于不同類型和不同階段的慢阻肺患者營(yíng)養(yǎng)狀況。BMI水平降低和體質(zhì)量減輕會(huì)提高男性慢阻肺的死亡率。在本研究中，經(jīng)Cox回歸分析結(jié)果顯示，BMI并非是慢阻肺合并呼吸衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與收集的樣本量較少和納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

ALB水平是營(yíng)養(yǎng)不良生物標(biāo)志物的常規(guī)指標(biāo)，當(dāng)患者血清ALB水平<35 g/L時(shí)，則被認(rèn)為處于營(yíng)養(yǎng)不良狀況。有研究顯示，術(shù)前ALB水平降低可增加惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。另外ALB水平降低對(duì)危重癥疾病的預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，例如ALB水平降低為膿毒癥休克預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。Chen等研究顯示，ALB水平可更好地預(yù)測(cè)慢阻肺合并呼吸衰竭的患者院內(nèi)死亡率和出院后30 d的再入院率。在本研究中，慢阻肺合并呼吸衰竭死亡組患者ALB水平均低于存活組，且是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ALB預(yù)測(cè)慢阻肺合并呼吸衰竭患者3年死亡的截?cái)嘀禐?5.4 g/L，入院檢測(cè)ALB水平，若低于35.4 g/L則應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，改善預(yù)后。

NRS2002是第一個(gè)基于循證醫(yī)學(xué)開發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，所選擇的核心指標(biāo)為疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分和年齡評(píng)分。NRS2002評(píng)分總分值為7分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與NRS2002評(píng)分分值呈正相關(guān)。NRS2002簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，評(píng)估包括年齡信息和慢阻肺嚴(yán)重程度，被認(rèn)為是反映慢阻肺患者不同類型和不同臨床階段營(yíng)養(yǎng)狀況的良好工具。NRS2002評(píng)分可以有效地用作慢阻肺合并呼吸衰竭患者12個(gè)月死亡情況的預(yù)測(cè)工具。本研究中NRS2002預(yù)測(cè)慢阻肺合并呼吸衰竭患者出院后1年內(nèi)死亡臨界值為3分，這表明NRS2002≥3分的慢阻肺合并呼吸衰竭患者出院后1年內(nèi)死亡的可能性更大，與多項(xiàng)研究結(jié)果相一致。本研究的ROC曲線結(jié)果顯示，NRS2002評(píng)分>3分的患者3年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。ALB和NRS2002評(píng)分對(duì)慢阻肺合并呼吸衰竭患者的預(yù)后均有一定的臨床價(jià)值，但兩者聯(lián)合檢測(cè)的臨床價(jià)值高于單獨(dú)檢測(cè)。本研究為回顧性分析，可能存在選擇偏倚和回憶偏倚的影響，收集的資料有限，可能會(huì)造成結(jié)果的偏差。

綜上所述，NRS2002評(píng)分≥3分、ALB<35.4 g/L為影響慢阻肺合并呼吸衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)測(cè)慢阻肺合并呼吸衰竭預(yù)后的價(jià)值。