崔欠欠 程玲慧 李澤蓮 葉 偉 龐秋實(shí)

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損(previous cesarean scar defect, PCSD)，是剖宮產(chǎn)切口的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。根據(jù)來自150個(gè)國(guó)家的最新數(shù)據(jù)顯示，新出生人口中的分娩方式有18.6%為剖宮產(chǎn)，其中亞洲為19.2%。隨著全球剖宮產(chǎn)率增長(zhǎng)，PCSD的診治也受到越來越多的關(guān)注。臨床上主要治療手段包括保守治療[口服避孕藥,左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(商品名：曼月樂)等]及手術(shù)治療，藥物治療方案的研究尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于無生育需求且無禁忌證的患者，激素治療是適合的方案。而且考慮到手術(shù)治療花費(fèi)高、風(fēng)險(xiǎn)大、需住院等，PCSD患者對(duì)于有效的保守治療有著巨大的需求，但目前關(guān)于保守治療，尤其是口服避孕藥聯(lián)合曼月樂治療的研究較少，本研究將異常子宮出血為臨床表現(xiàn)的92例PCSD患者納入研究，采用不同周期的屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)聯(lián)合曼月樂方案治療，并對(duì)其臨床療效、不良反應(yīng)等進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為臨床的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年12月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者92例為研究對(duì)象，收集臨床資料，所有研究對(duì)象均以剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)為主訴。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，A組口服屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)3個(gè)月后應(yīng)用曼月樂(44例)，B組口服屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)6個(gè)月后應(yīng)用曼月樂(48例)。兩組患者的年齡、經(jīng)期時(shí)間、剖宮產(chǎn)次數(shù)、疤痕憩室深度及子宮下段肌層厚度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者治療前臨床參數(shù)比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象均為經(jīng)B超確診的PCSD患者；3～5年內(nèi)無生育需求；無放置宮內(nèi)節(jié)育器禁忌證；無口服避孕藥禁忌證；充分告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及事項(xiàng)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)相關(guān)病史、輔助檢查結(jié)果，考慮合并有妊娠、生殖系統(tǒng)感染、凝血功能異常、宮頸病變、功能失調(diào)性異常子宮出血、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜病變等引起不規(guī)則陰道流血的疾??；拒絕參加此次研究的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(安醫(yī)一附院倫審批號(hào)：P2021-14-20)。

1.2 研究方法 屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)(商品名：優(yōu)思悅，生產(chǎn)廠家：Bayer Weimar GmbH und Co.KG，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140972)的服用方法：患者于月經(jīng)周期第1天開始服用活性片(粉色片)，每天1片，連續(xù)24 d，隨后接著服用無活性片(白色片)，每天1片，連續(xù)4 d，共28 d為1個(gè)周期。A組患者共持續(xù)3個(gè)周期，B組患者共持續(xù)6個(gè)周期，完成相應(yīng)口服藥物處理周期后于宮腔內(nèi)放置曼月樂環(huán)。

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(Levonorgestrel Intrauterine System,LNG-IUS；生產(chǎn)廠家：Bayer Oy，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140088)放置方法：患者于月經(jīng)來潮前完善陰道分泌物檢查排除生殖道炎癥，體溫正常，在月經(jīng)期的第3～5天于該院婦科門診手術(shù)室放置LNG-IUS，由專人操作，操作方法遵循婦產(chǎn)科放置宮內(nèi)節(jié)育器的標(biāo)準(zhǔn)操作流程及曼月樂操作方法。放置操作方法：囑患者排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，窺陰器暴露宮頸，消毒陰道、宮頸，查子宮位置，鉗夾宮頸前唇(或后唇)牽拉子宮，持子宮探針測(cè)量宮腔深度；打開曼月樂無菌包裝，戴無菌手套，將滑塊向前推至最遠(yuǎn)端，使宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)進(jìn)入放置管內(nèi)；根據(jù)宮腔深度將定位塊上緣置于相應(yīng)位置；小心移動(dòng)放置器通過宮頸口進(jìn)入宮腔直到定位塊距宮頸1.5～2.0 cm處，平穩(wěn)握住放置器，向后拉滑塊到達(dá)標(biāo)記處打開曼月樂橫臂，等待5～10 s后將放置器推至宮底，定位塊觸到宮頸為止，然后向下拖動(dòng)滑塊至最下方，釋放宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)。最后握住滑塊直至最遠(yuǎn)端處，輕輕拉出取下放置器，剪斷尾絲。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 隨訪比較兩組患者治療前后的經(jīng)期時(shí)間(上環(huán)3個(gè)月后)、臨床治療效果、焦慮評(píng)分及滿意度等，并觀察分別應(yīng)用曼月樂后不規(guī)則陰道流血及環(huán)位移位或脫落情況。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：月經(jīng)周期較治療前明顯縮短，月經(jīng)周期≤7 d，月經(jīng)間期無異常子宮出血；②好轉(zhuǎn)：月經(jīng)周期較治療前縮短，平均月經(jīng)周期7～10 d，月經(jīng)間期無異常子宮出血或周期雖>10 d但較治療前縮短3 d以上；③未愈：月經(jīng)周期較治療前改善不明顯，平均月經(jīng)周期>10 d或仍有不規(guī)則陰道流血。有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxietyscale,SAS)對(duì)兩組研究對(duì)象在治療前及治療后(上環(huán)6個(gè)月后)的焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，包括 20個(gè)條目,將20個(gè)題目的各個(gè)得分相加得粗分，粗分乘以1.25后取整數(shù)部分得標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國(guó)常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)差的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。

治療療效滿意度分為5個(gè)等級(jí)：非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意、很不滿意；滿意度=(非常滿意+滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后經(jīng)期時(shí)長(zhǎng)比較 上環(huán)后3個(gè)月，兩組患者經(jīng)期時(shí)長(zhǎng)均縮短(

P

<0.05)；但B組經(jīng)期時(shí)間降幅大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后經(jīng)期時(shí)長(zhǎng)比較

2.2 兩組臨床治療效果比較 以是否有效的結(jié)局為因變量(1=有效，0=無效)，以3次測(cè)量時(shí)間和分組狀況為自變量，建立廣義估計(jì)方程，結(jié)果顯示B組有效率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

OR

值=7.39, 95%CI：2.55～21.44，

P

<0.001)；上環(huán)后1個(gè)月B組有效率即高于A組(

χ

=14.839，

P

<0.001)。見表3。

表3 上環(huán)后1、3、6個(gè)月兩組患者臨床治療效果比較[例(%)]

2.3 治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 B組陰道不規(guī)則流血、宮內(nèi)節(jié)育器脫落或下移發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 治療前后SAS得分及滿意度比較 A、B兩組患者治療前SAS得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；治療后SAS得分均較本組治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，且B組得分降幅大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。A組患者治療后滿意度75%，低于B組的95.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=8.212，

P

=0.006)。見表5、6。

表5 兩組患者治療前后SAS得分比較分)

表6 兩組患者治療前后患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)和某些高危妊娠的重要手段，目前剖宮產(chǎn)人群仍相當(dāng)龐大，甚至瘢痕子宮剖宮產(chǎn)已升至剖宮產(chǎn)手術(shù)指征第一位，剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥也隨之增多，其中較常見的就是PCSD。PCSD的臨床表現(xiàn)主要為異常陰道流血(多表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)期延長(zhǎng))，少數(shù)可表現(xiàn)為慢性盆腔痛、痛經(jīng)，繼發(fā)性不孕，也可以無明顯的臨床癥狀及表現(xiàn)，但若再次妊娠可能會(huì)出現(xiàn)疤痕妊娠、胎盤植入、甚至子宮破裂等情況。

目前，對(duì)PCSD的治療并無統(tǒng)一的方案，主要治療方法包括藥物治療(口服避孕藥、曼月樂治療等)及手術(shù)治療，有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于有癥狀者可先采取保守治療，經(jīng)保守治療失敗或有繼發(fā)不孕者可考慮手術(shù)治療。還有學(xué)者通過建立大鼠模型證實(shí)人羊膜上皮細(xì)胞對(duì)子宮疤痕的修復(fù)有效，為PCSD的治療提供新的思路。

目前，藥物治療通常選擇短效口服避孕藥。研究發(fā)現(xiàn)，短效口服避孕藥可以縮短月經(jīng)經(jīng)期，然而口服避孕藥修復(fù)PCSD的機(jī)制尚不清楚。激素治療的可能機(jī)制包括：減少月經(jīng)期(如假孕療法)，促進(jìn)憩室內(nèi)異位內(nèi)膜的蛻膜化和萎縮，對(duì)凝血功能的影響，對(duì)微循環(huán)的穩(wěn)定作用等。而曼月樂是一種含有高效孕激素的宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，通過宮腔內(nèi)高濃度孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜的強(qiáng)抑制作用，使子宮內(nèi)膜萎縮變薄，從而明顯減少月經(jīng)出血量和月經(jīng)天數(shù)。有研究報(bào)道，曼月樂和短效避孕藥優(yōu)思悅2種藥物治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的作用機(jī)制可能是調(diào)節(jié)雌激素受體、孕激素受體、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)。長(zhǎng)期口服短效口服避孕藥存在潛在的肝臟負(fù)擔(dān)，且患者依從性低；而曼月樂只有長(zhǎng)期放置才能獲取穩(wěn)定的療效，且早期的不規(guī)則陰道流血會(huì)降低患者的使用信心，二者聯(lián)合應(yīng)用可使患者獲到最大的臨床利益。龐秋實(shí)等通過比較不同藥物方案治療PCSD患者發(fā)現(xiàn)，口服屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)3～6個(gè)月后應(yīng)用曼月樂，能夠更好地緩解患者臨床癥狀。在此基礎(chǔ)上，筆者又進(jìn)行了進(jìn)一步的研究。本研究提供的2種治療方案，即PCSD患者口服3個(gè)月(A組)或6個(gè)月(B組)屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)后應(yīng)用曼月樂，均明顯改善了患者月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)的癥狀，相較于手術(shù)治療，保守治療方案簡(jiǎn)單、安全，同時(shí)能有效避孕，尤其適用于近期無生育需求的PCSD患者。此外，雖然本研究顯示，兩組治療方式均可有效縮短患者的月經(jīng)經(jīng)期，但B組患者可在更短時(shí)間內(nèi)見效，有效率更高，且具有更少的不良反應(yīng)，考慮與B組患者應(yīng)用屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)時(shí)間更長(zhǎng)、對(duì)內(nèi)膜的萎縮更徹底，從而更有效增強(qiáng)對(duì)內(nèi)膜的抑制作用。由于B組方案顯著縮短了月經(jīng)經(jīng)期，降低了不規(guī)則陰道流血及宮內(nèi)節(jié)育器的脫落或移位的概率，從而更有效緩解患者焦慮情緒，因而具有更高的滿意度。

綜上所述，有癥狀的PCSD嚴(yán)重影響女性患者的生活質(zhì)量，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)并重視該疾病，對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)史的異常子宮出血應(yīng)高度懷疑PCSD可能，便于早期發(fā)現(xiàn)、識(shí)別，進(jìn)而盡早治療；而PCSD一旦確診，應(yīng)根據(jù)患者具體情況與需求，在與患者充分溝通后選擇和制定出個(gè)體化治療方案。對(duì)于近期無生育需求或要求保守治療的患者建議可選擇口服屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)6個(gè)月后應(yīng)用曼月樂的方案，其可有效緩解月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)的癥狀，且在更短的時(shí)間內(nèi)見效，不良反應(yīng)少、滿意度高。