汪 銀 郭宇雯 郭橄欖 張曉盼

產(chǎn)前抑郁是一種發(fā)生在妊娠期間的情緒障礙，可能導(dǎo)致妊娠和分娩期一系列不良后果，包括子癇前期，急診手術(shù)分娩、早產(chǎn)、新生兒低出生體質(zhì)量、Apgar評分降低和壓力激素水平升高。甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPO-Ab)與各種形式的甲狀腺功能障礙相關(guān)。研究表明，TPO-Ab陽性與一般人群的抑郁癥發(fā)生可能存在關(guān)聯(lián)，但目前關(guān)于TPO-Ab與產(chǎn)前抑郁的報道相對較少，且研究結(jié)果尚不明確。本研究通過對787例孕婦的臨床資料進(jìn)行分析，探討妊娠晚期TPO-Ab與產(chǎn)前抑郁發(fā)生的關(guān)系，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3～7月在安徽省婦幼保健院門診產(chǎn)檢的787例初產(chǎn)婦作為研究對象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)(必須滿足所有條件)：①小學(xué)及以上文化程度，能夠理解問卷內(nèi)容者；②單胎妊娠者；③孕齡為32～36周者；④無妊娠合并癥或并發(fā)癥者；⑤無個人或家族精神疾病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)(滿足任何一項)：①已知的自身免疫性疾病者；②既往甲狀腺疾病者；③艾滋病毒陽性者；④使用影響免疫力的藥物者；⑤內(nèi)外科合并癥或并發(fā)癥者；⑥嚴(yán)重的精神疾病者；⑦目前多胎妊娠者；⑧胎兒異常者；⑨孕期發(fā)生過重大生活事件(喪親、離婚、親戚患重病)者。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查表和愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表 采用問卷調(diào)查法采集，在門診向愿意參加該研究的妊娠晚期(32～36周)孕婦發(fā)布1份知情同意書，向其說明研究的目的和性質(zhì)，簽署同意書后，發(fā)放問卷和抑郁量表，調(diào)查前，統(tǒng)一指導(dǎo)語，并由孕婦自行填寫，當(dāng)場收回，以確保數(shù)據(jù)的隱私和機(jī)密性。①一般資料調(diào)查表：在文獻(xiàn)回顧及專家咨詢的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括孕婦年齡、身高、妊娠前的體質(zhì)量、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入(低：800元～，中：2 000元～，高：5 000～20 000元)、孕次、既往是否有流產(chǎn)史、本次妊娠是否輔助生殖助孕、是否有妊娠劇吐史等。②愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale,EPDS)：該量表是自評量表，由Cox等在1987年研制，被廣泛用于產(chǎn)前和產(chǎn)后抑郁的篩查。2009年，王玉瓊等將EPDS進(jìn)行重新修訂，使其更符合中國內(nèi)地語言習(xí)慣，修訂后的EPDS仍包含10個條目，每個條目的描述分為4級，分別賦值0～3分，總分30分，其內(nèi)部一致性信度為0.76，內(nèi)容效度為0.93，建議的臨界值為9.5分。得分≥10分，定義為抑郁狀態(tài)。

1.3.2 分組依據(jù) 根據(jù)EPDS得分，將研究對象分為產(chǎn)前抑郁組(EPDS得分≥10分)和非產(chǎn)前抑郁組(EPDS得分<10分)。

1.3.3 TPO-Ab狀態(tài)的確定 TPO-Ab狀態(tài)均根據(jù)酶聯(lián)免疫吸附劑測定(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)的試劑盒(ORGENTEC，Mainz，Germany)說明，使用標(biāo)準(zhǔn)品和對照測定，所有樣品都是一式2份，記錄滴度。變異系數(shù)始終<5%。TPO使用>30 IU/mL的抗體滴度作為確定陽性的截止值，≤30 IU/mL判定為陰性。

1.3.4 促甲狀腺激(thyroid stimulating hormone,TSH)測定 TSH采用化學(xué)發(fā)光免疫法進(jìn)行檢測，檢測儀器為拜爾自動化學(xué)發(fā)光免疫測定儀(ACS180)。妊娠晚期血清TSH(mIu/L)正常值范圍：0.03～4.51。

1.4 觀察指標(biāo) 收集所有研究對象的年齡、身高、妊娠前的體質(zhì)量、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、孕次、產(chǎn)次、既往是否有流產(chǎn)史、本次妊娠是否輔助生殖助孕、是否有妊娠劇吐史，并計算妊娠前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。同時檢測血TSH值及TPO-Ab狀態(tài)，測定EPDS評分。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 787例孕婦的年齡為18～39歲，平均(28.10±3.29)歲，抑郁得分為0～23分，平均(7.11±2.11)分，抑郁得分≥10分的有60例(7.62%)，TPO-Ab陽性的有64例(8.13%)，TSH 1.28～3.43 mIu/L，平均(2.41±0.36)mIu/L，均在正常值范圍。產(chǎn)前抑郁組年齡小于非產(chǎn)前抑郁組，TPO-Ab陽性率高于非產(chǎn)前抑郁組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 787例孕婦一般資料比較

2.2 產(chǎn)前抑郁的多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(年齡、TPO-Ab狀態(tài))作為自變量(TPO-Ab：1=陽性，0=陰性，年齡：原始值)，以是否發(fā)生產(chǎn)前抑郁作為因變量(1=抑郁，0=非)，采用逐步回歸的方式進(jìn)行多因素 logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡是產(chǎn)前抑郁的保護(hù)性因素，TPO-Ab陽性是產(chǎn)前抑郁的危險因素(

P

<0.05)。見表2。

表2 產(chǎn)前抑郁的多因素分析

3 討論

產(chǎn)前抑郁不僅影響母嬰健康，導(dǎo)致妊娠和分娩期的一系列不良后果，而且很大可能會延續(xù)到產(chǎn)后，導(dǎo)致產(chǎn)婦護(hù)理新生兒的能力大大降低，還可能引起幼兒期的心理問題，學(xué)習(xí)成績差和社交功能受損。研究發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)產(chǎn)前抑郁的發(fā)生率差別較大(7%～20%)。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前抑郁總檢出率為7.62%，較國內(nèi)研究的檢出率(27.7%)偏低，這種差異可能與本研究僅納入妊娠晚期孕婦有關(guān)。

孕婦的年齡是影響產(chǎn)前抑郁的一個重要影響因素，研究表明，年齡的增長是產(chǎn)前抑郁發(fā)生的保護(hù)性因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，產(chǎn)前抑郁發(fā)生的風(fēng)險降低(

OR

=0.886)。

甲狀腺過氧化物酶(thyroid peroxidase,TPO)是甲狀腺微粒體的主要抗原成分，是甲狀腺素的合成的主要限速酶。TPO-Ab可通過與TPO結(jié)合直接破壞甲狀腺細(xì)胞。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期甲狀腺功能正常孕婦的TPO-Ab陽性率為8.13%，與以往報道的8%～10%的陽性率一致。

研究發(fā)現(xiàn)，TPO-Ab濃度升高與產(chǎn)前抑郁相關(guān)，TPO-Ab是產(chǎn)前抑郁發(fā)生的危險因素。盡管其導(dǎo)致產(chǎn)前抑郁發(fā)生的機(jī)制未能明確，但一種可能是皮質(zhì)醇的濃度在懷孕期間會急劇增加，并且影響甲狀腺自身免疫以及抑郁。TPO-Ab陽性和抑郁之間的關(guān)系可能是雙向的?；加凶陨砻庖咝约膊〉幕颊吒菀鬃兊靡钟?，而抑郁的患者更可能具有改變的免疫狀態(tài)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前抑郁組患者的TPO-Ab陽性率高于非產(chǎn)前抑郁組(

P

<0.05)，多因素 logistic 回歸分析顯示，TPO-Ab陽性是產(chǎn)前抑郁的危險因素(

P

<0.05)。同時，這些TPO-Ab陽性孕婦的甲狀腺功能均在正常范圍，提示這種關(guān)聯(lián)的潛在機(jī)制可能獨立于甲狀腺功能障礙而發(fā)生。

綜上所述，妊娠晚期TPO-Ab陽性可能是產(chǎn)前抑郁的危險因素，需要增強醫(yī)師對此的認(rèn)識，對患有產(chǎn)前抑郁的患者進(jìn)行TPO-Ab檢查，對TPO-Ab陽性的孕婦進(jìn)行心理癥狀篩查，以便盡早進(jìn)行心理干預(yù)。同時，該領(lǐng)域需要進(jìn)一步的病理生理學(xué)及細(xì)胞分子機(jī)制研究，來揭示TPO-Ab與產(chǎn)前抑郁相關(guān)的深層次原因。