凌耀光 李完行

股骨頸骨折占全身骨折的3.58%，也是老年髖部骨折最常見的類型之一。通過人工關(guān)節(jié)置換不僅可以盡快消除髖部疼痛，也能早期負重。但圍手術(shù)期失血一直是置換術(shù)關(guān)注的重點，學(xué)者通過探究許多不同的方法減少出血的發(fā)生，比如改變術(shù)式、控制性降壓等，但輸血率仍高達15%～40%。研究表明全髖關(guān)節(jié)置換(total hip replacement,THR)手術(shù)中，如不采取有效的止血措施，則外周血的出血量可到1 000 mL以上。近年研究顯示氨甲環(huán)酸(tranexamic acid,TXA)的使用能夠明顯減少關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期出血量、降低輸血率。2019年的專家共識也明確了TXA對于髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期止血有肯定的療效。雖有研究報道TXA的使用減少了慢性髖關(guān)節(jié)疾病行THR中失血量，卻鮮有關(guān)于股骨頸骨折手術(shù)中使用TXA的臨床研究，而對于給藥方式的不同造成止血效果的差異也未有數(shù)據(jù)的支持。所以在本研究通過股骨頸骨折髖置換手術(shù)中使用TXA與否觀察其止血的效果，收集術(shù)前術(shù)后各項實驗室指標(biāo)的變化，并比較不同給藥方式間的差異，旨在為臨床的工作提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2020年1月滁州市第一人民醫(yī)院因股骨頸骨折住院行髖關(guān)節(jié)置換的133例患者，年齡60～90歲，平均(77.38±9.64)歲，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)14.76～28.23 kg/m，平均(21.39±2.73)kg/m。采用隨機數(shù)字法分成3組：靜脈組(

n

=67)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)切開皮膚前5～10分鐘靜脈輸注1 g TXA，并保證術(shù)前完全輸入；局部組(

n

=35)術(shù)中將2 g TXA與200 mL生理鹽水充分混勻，在髖臼側(cè)、股骨側(cè)磨挫完成后以及關(guān)閉切口前浸泡混和液；對照組(

n

=31)圍手術(shù)期均未使用TXA以及任何的止血藥物。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確的股骨頸骨折，將單側(cè)髖關(guān)節(jié)進行手術(shù)，年齡≥60歲者；術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、紅細胞(red blood cell,RBC)，凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往血栓病史者；凝血功能及血細胞指標(biāo)異常者；較嚴重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者；XA過敏者；肝腎功能正常者。

1.3 手術(shù)路徑 由同一組高年資醫(yī)師完成，前外側(cè)入路：髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，稍偏前進入關(guān)節(jié)，部分切開臀中肌前部，屈曲外旋體位，顯露髖臼及股骨側(cè)，將股骨距截平整，取出斷裂分離的股骨頭；后外側(cè)入路：關(guān)節(jié)后外側(cè)進入，梨狀肌切斷后標(biāo)記，部分切開上下孖肌閉孔內(nèi)肌，清楚顯露關(guān)節(jié)腔內(nèi)容物。手術(shù)方式分全髖或半髖置換：全髖關(guān)節(jié)置換同時進行髖臼側(cè)及股骨側(cè)的磨挫，而股骨頭的置換是將股骨側(cè)髓腔成形。假體安裝完整后徹底的創(chuàng)口止血，關(guān)節(jié)囊均予縫合，加強縫合切開的腱性組織。依據(jù)出血情況決定是否放置引流管。假體均選擇生物型非骨水泥壓配型。

1.4 術(shù)后血栓預(yù)防及輸血 依據(jù)2009年《骨科大手術(shù)后血栓栓塞癥預(yù)防指南》，術(shù)后均給予積極物理及藥物的預(yù)防。皮下注射低分子肝素至出院，康復(fù)訓(xùn)練師于麻醉后即刻指導(dǎo)患者進行下肢的踝泵訓(xùn)練，300次/天，并輔助按摩雙下肢，當(dāng)晚即開始雙下肢的壓力泵使用，每天2次。術(shù)后，依據(jù)患者身體狀況盡早攝片檢查，輔助患者早日下地，避免過度旋轉(zhuǎn)、屈伸以及負重，防止出現(xiàn)早期的脫位。每日查房，依據(jù)雙下肢的腫脹情況行靜脈超聲檢查，明確有無血栓形成。輸血的指征：<70 g/L，給予輸血處理，<90 g/L、心率>100次/分，則根據(jù)患者的精神情況、指端蒼白，同樣給予臨床輸血。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄3組患者手術(shù)前及術(shù)后第1天Hb、RBC數(shù)量、血小板(platelet,PLT)計數(shù)，凝血酶原時間(prothrombin,PT)指標(biāo)的變化，血清D-2聚體水平、電解質(zhì)的變化，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、圍手術(shù)期的輸血量。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者年齡、BMI指數(shù)、性別、手術(shù)方式、手術(shù)入路及合并癥高血壓、糖尿病、腦梗死的比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 靜脈組與對照組術(shù)前、術(shù)后各項指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前RBC、Hb及紅細胞壓積(hematocrit, HCT)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)，術(shù)后兩組患者RBC、Hb及HCT較術(shù)前降低，對照組手術(shù)前后的差值高于靜脈組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，見表2。靜脈組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表2 靜脈組與對照組手術(shù)前后血細胞檢測情況比較

表3 靜脈組與對照組出血量及引流量的比較

2.3 3組患者各項觀察指標(biāo)情況比較 3組間血細胞的下降值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)的意義(

P

<0.05)，而PLT、D-2聚體、PT、鉀、鈉以及輸血量的變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。靜脈組患者Hb、RBC、HCT的下降值均好于局部組、對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，局部組和對照組各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表4。

表4 3組患者實驗室指標(biāo)的變化

2.4 不良事件發(fā)生情況比較 3組患者術(shù)后超聲篩查發(fā)現(xiàn)血栓形成7例，未發(fā)生低氧血癥及肺栓塞，其中靜脈組3例(4.48%)，局部組2例(5.71%)，對照組2例(6.45%)，3組患者血栓不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=0.188,

P

=0.910)。

3 討論

骨科手術(shù)中應(yīng)用TXA可有效的降低圍手術(shù)期出血，減少輸血，顯著提高手術(shù)安全性。老年股骨頸骨折患者常合并多種疾病，如糖尿病、高血壓等，傷后長期臥床，易導(dǎo)致骨質(zhì)流失，手術(shù)耐受差，圍手術(shù)期出血量大，造成貧血、低蛋白血癥，因此，術(shù)中如何有效控制出血十分重要。而目前將TXA應(yīng)用于股骨頸骨折的研究較少。本研究旨在分析TXA靜脈使用減少關(guān)節(jié)置換手術(shù)后失血的有效性及安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，術(shù)前靜脈使用TXA，術(shù)中出血量為(137.61±36.54)mL，術(shù)后引流量為(14.18±4.50)mL均明顯減少，且術(shù)后的Hb、RBC以及HCT的變化均低于對照組，提升術(shù)前靜脈使用TXA能有效降低關(guān)節(jié)置換的術(shù)中和術(shù)后出血。

為了探究TXA不同給藥方式對出血量的影響，筆者比較了3種不同給藥方式在圍手術(shù)期血細胞、凝血指標(biāo)、電解質(zhì)水平以及出血量變化。結(jié)果顯示，在圍手術(shù)期Hb、RBC、HCT的變化及術(shù)中出血量、術(shù)后引流量方面，靜脈組好于局部組和對照組，提示靜脈使用TXA止血效果確切，與Wind等研究結(jié)果一致。本研究中，局部組與對照組在圍手術(shù)期Hb、RBC、HCT的變化及術(shù)中出血量、術(shù)后引流量方面未見明顯差異。張沖等對45例老年股骨頸骨折THA置換的患者使用TXA的對比研究中，手術(shù)創(chuàng)口內(nèi)局部使用TXA，可有效減少圍手術(shù)期失血量，并降低術(shù)后并發(fā)癥。唐淼等研究指出局部創(chuàng)口使用TXA可明顯減少術(shù)后出血及Hb的丟失量，降低輸血率。本研究與上述文獻報道有所出入的原因可能是因為以下幾點：①局部TXA用藥劑量不夠，鹽水混勻不徹底，無法滿足局部濃度被組織吸收。②局部應(yīng)用TXA并不能降低全身的纖溶系統(tǒng)，無法有效改善術(shù)后的隱形出血。③TXA使用不規(guī)范，術(shù)后沒有打入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，而是通過術(shù)中浸泡的方式使用。另外，本研究發(fā)現(xiàn)不同給藥方式間患者鈉、鉀變化無明顯差異，TXA本身不含有電解質(zhì)成分，外科手術(shù)失血屬于急性體液量的損失，與等滲性脫水的性質(zhì)相當(dāng)。高齡患者圍手術(shù)期靜脈使用TXA會加重血液的高凝狀態(tài)，增加深靜脈血栓的風(fēng)險，所以部分學(xué)者對于高齡患者使用TXA持謹慎態(tài)度。本研究中，3種不同給藥方式患者間未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓的發(fā)生有顯著差異，與Wei等報道結(jié)果相類似，因此，術(shù)后早期予以規(guī)范抗凝并采用多種措施綜合預(yù)防，血栓的風(fēng)險并不會增加。

綜上所述，本研究提示股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)前5～10分鐘靜脈使用TXA能夠有效的減少圍手術(shù)期出血，不增加血栓發(fā)生風(fēng)險，而局部應(yīng)用TXA止血效果不明顯。