杜 雪 蘇晶晶 尹宗智

產(chǎn)鉗助產(chǎn)是指利用產(chǎn)鉗牽引助娩胎兒的技術(shù)，是處理頭位難產(chǎn)的重要手段，可以降低首次剖宮產(chǎn)率，但產(chǎn)鉗使用不當(dāng)可能會導(dǎo)致嚴(yán)重母嬰并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、嚴(yán)重會陰裂傷、新生兒產(chǎn)傷等。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。目前發(fā)達(dá)國家孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血死亡率為13%～31%，非洲為34%。而在我國，孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血死亡率高達(dá)32%。如何預(yù)防并降低產(chǎn)后出血發(fā)生率一直是產(chǎn)科研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。產(chǎn)后出血的影響因素較多且復(fù)雜，目前國內(nèi)外研究大多聚焦于孕婦高齡、孕產(chǎn)次、肥胖、巨大兒、妊娠期高血壓、會陰側(cè)切、第二產(chǎn)程延長等方面，而對產(chǎn)鉗助產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血的原因研究甚少。因此，探討產(chǎn)鉗助產(chǎn)圍產(chǎn)結(jié)局及其發(fā)生產(chǎn)后出血的可能高危因素，早期識別具有高危因素的產(chǎn)婦并針對性采取積極防治措施，對降低產(chǎn)后出血發(fā)生率及孕產(chǎn)婦病死率至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2020年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦5 044例，根據(jù)第二產(chǎn)程是否產(chǎn)鉗助產(chǎn)，分為正常陰道分娩組(

n

=4 858)與產(chǎn)鉗助產(chǎn)組(

n

=186)。正常陰道分娩組：年齡18～44歲，平均(29.77±3.51)歲；孕周37～41.1周，平均(39.51±1.13)周；均為足月單胎分娩。產(chǎn)鉗助產(chǎn)組：年齡22～39歲，平均(29.33±3.31)歲；孕周37～41.3周，平均(39.42±1.12)周。根據(jù)產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)婦是否發(fā)生產(chǎn)后出血，將其分為產(chǎn)后出血組(

n

=54)與非產(chǎn)后出血組(

n

=132)。產(chǎn)后出血組與非產(chǎn)后出血組產(chǎn)婦的年齡、孕周、入院時(shí)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、宮高、腹圍、新生兒性別、初產(chǎn)婦比例、分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 產(chǎn)后出血組與非產(chǎn)后出血組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)鉗助產(chǎn)組納入標(biāo)準(zhǔn)：①單活胎，頭先露者；②符合產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征：宮口開全、胎膜破裂、胎頭銜接、骨質(zhì)部分達(dá)坐骨棘下2 cm或以下、骨產(chǎn)道正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠者；②引產(chǎn)者；③先露異常、胎頭位置較高甚至未銜接、頭盆不稱、產(chǎn)道梗阻及嚴(yán)重妊娠期合并癥等不能陰道分娩者。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道分娩失血量≥500 mL，采用稱重法及容積法結(jié)合測量失血量。②軟產(chǎn)道裂傷：包括會陰裂傷及宮頸裂傷，其中嚴(yán)重會陰裂傷指Ⅲ度及Ⅳ度會陰裂傷。Ⅲ度裂傷累及肛門括約肌復(fù)合體，Ⅳ度裂傷累及肛門內(nèi)外括約肌及直腸黏膜。宮頸裂傷指裂口≥1 cm伴出血需要縫合者。③會陰血腫:血腫直徑≥2 cm且伴有壓迫癥狀。④會陰傷口愈合不良：會陰傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)伴有傷口流液、流膿或裂開。⑤尿潴留：產(chǎn)后6～8 h不能自主排尿需留置導(dǎo)尿者，或排尿困難經(jīng)B超測殘余尿>100 mL。⑥產(chǎn)褥感染：典型的臨床表現(xiàn)、3 d內(nèi)2次體溫超過38℃(每次4小時(shí))、分泌物培養(yǎng)陽性，3個(gè)指標(biāo)具備2項(xiàng)。⑦新生兒顏面部擦傷或夾痕：產(chǎn)鉗擦傷新生兒的面部皮膚或留有鉗印。⑧新生兒窒息：新生兒出生1 分鐘 Apgar評分≤7分；⑨肩難產(chǎn)：胎頭娩出后，胎肩用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出。⑩轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)：新生兒出生后24 h內(nèi)因窒息、羊水污染等原因需轉(zhuǎn)入新生兒科治療。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)操作步驟按照《難產(chǎn)》(第1版)相關(guān)流程及要求操作。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征 助產(chǎn)指征主要為胎兒宮內(nèi)窘迫 113例(60.75%)，其中18例合并羊水Ⅲ度污染。其次為第二產(chǎn)程延長及持續(xù)性枕橫(后)位 41例(22.04%)，因羊水污染、疤痕子宮、母體合并癥等助產(chǎn)32例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率3.69%。

2.2 產(chǎn)鉗助產(chǎn)組與正常陰道分娩組產(chǎn)婦不良結(jié)局比較 產(chǎn)鉗助產(chǎn)組產(chǎn)后出血發(fā)生率為29.03%，嚴(yán)重會陰裂傷發(fā)生率為6.45%，無Ⅳ度會陰裂傷，尿潴留發(fā)生率為20.43%，與正常陰道分娩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.001)。產(chǎn)鉗助產(chǎn)組會陰傷口愈合不良發(fā)生率為5.91%，會陰血腫發(fā)生率為1.61%，與正常陰道分娩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，兩組產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 產(chǎn)鉗助產(chǎn)組與正常陰道分娩組產(chǎn)婦不良結(jié)局發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 產(chǎn)鉗助產(chǎn)組與正常陰道分娩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 產(chǎn)鉗助產(chǎn)組新生兒轉(zhuǎn)NICU率為27.96%，顏面部擦傷夾痕發(fā)生率為72.58%，新生兒窒息發(fā)生率為4.30%，與正常陰道分娩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，兩組新生兒肩難產(chǎn)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 產(chǎn)鉗助產(chǎn)組與正常陰道分娩組圍產(chǎn)兒結(jié)局發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)后出血影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，產(chǎn)后出血組凝血功能異常、助產(chǎn)時(shí)胎方位、軟產(chǎn)道裂傷、新生兒出生體質(zhì)量與非產(chǎn)后出血組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)后出血的單因素分析

2.5 產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)后出血影響因素的logistic回歸分析 以產(chǎn)鉗助產(chǎn)是否發(fā)生產(chǎn)后出血為結(jié)局變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(助產(chǎn)時(shí)胎方位、新生兒出生體質(zhì)量、凝血功能異常和軟產(chǎn)道裂傷)作為自變量，采用Enter法建立logistic回歸模型進(jìn)行分析，變量賦值見表5。在調(diào)整了孕婦年齡和BMI之后，結(jié)果表明，助產(chǎn)時(shí)胎方位、凝血功能異常和軟產(chǎn)道裂傷是產(chǎn)鉗助產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素(

P

<0.05)。與枕后位助產(chǎn)者比較，以枕橫位助產(chǎn)者發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較低(

OR

=0.201，95%CI：0.050～0.809，

P

=0.024)。見表6。

表5 變量賦值情況

表6 產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)后出血影響因素的logistic回歸分析

3 討論

產(chǎn)鉗助產(chǎn)是處理第二產(chǎn)程難產(chǎn)的重要手段之一。與急診剖宮產(chǎn)相比，在第二產(chǎn)程出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫情況下，產(chǎn)鉗助產(chǎn)能更有效地縮短產(chǎn)程及胎兒宮內(nèi)窒息時(shí)間，降低產(chǎn)后出血和新生兒缺血缺氧腦病等不良圍產(chǎn)結(jié)局。雖然產(chǎn)鉗助產(chǎn)是處理第二產(chǎn)程難產(chǎn)最適宜的方式，但仍存在母兒損傷的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)鉗助產(chǎn)發(fā)生嚴(yán)重會陰裂傷的風(fēng)險(xiǎn)為10.1%。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)鉗助產(chǎn)組嚴(yán)重會陰裂傷率為6.45%，但無IV度會陰裂傷。圍產(chǎn)兒結(jié)局方面，產(chǎn)鉗助產(chǎn)導(dǎo)致的嚴(yán)重新生兒產(chǎn)傷目前已較少見，大多為顏面部擦傷夾痕。既往研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)新生兒皮膚擦傷發(fā)生率為2.96%，高于正常分娩組，而新生兒窒息率及顱內(nèi)出血發(fā)生率兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中，產(chǎn)鉗助產(chǎn)組新生兒顏面部擦傷夾痕發(fā)生率為 72.58%，高于正常陰道分娩組的0.04%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)為器械助產(chǎn)，助產(chǎn)時(shí)常會留有夾痕，生后48小時(shí)內(nèi)能完全恢復(fù)，但發(fā)生皮膚擦傷者較少。而新生兒轉(zhuǎn)NICU率及新生兒窒息發(fā)生率高于正常陰道分娩組，與以往研究結(jié)果不同。本研究中，助產(chǎn)指征主要為胎兒宮內(nèi)窘迫(60.75%)，非產(chǎn)鉗手術(shù)操作所致，故從圍產(chǎn)兒方面考慮產(chǎn)鉗助產(chǎn)仍具有較高的安全性，但還需進(jìn)一步優(yōu)化助產(chǎn)器械及助產(chǎn)技巧以減少新生兒皮膚損傷。本研究中，產(chǎn)鉗助產(chǎn)組主要并發(fā)癥為產(chǎn)后出血(發(fā)生率29.03%)，而正常陰道分娩組產(chǎn)后出血發(fā)生率為5.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。研究表明，產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩的產(chǎn)后出血率為34.7%，高于普通人群的產(chǎn)后出血率，而且產(chǎn)后出血量越多，產(chǎn)后尿潴留、會陰切口愈合不良發(fā)生率越高，與本研究結(jié)果一致。因此，探討產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)后出血的高危因素對防治產(chǎn)后出血及改善母兒預(yù)后具有重要臨床指導(dǎo)價(jià)值。

產(chǎn)后出血的原因較多，國內(nèi)研究和本研究均表明軟產(chǎn)道裂傷是產(chǎn)鉗助產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素。產(chǎn)鉗助產(chǎn)時(shí)常存在胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)婦會陰組織水腫彈性差、擴(kuò)張不充分，側(cè)切后易出現(xiàn)切口延撕及復(fù)雜裂傷，尤其復(fù)雜裂傷發(fā)生后縫合困難且時(shí)間較長，更增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。王華英等研究認(rèn)為，產(chǎn)鉗助產(chǎn)時(shí)聯(lián)合會陰側(cè)切可以減少會陰裂傷發(fā)生率，但尚無循證醫(yī)學(xué)支持，且會陰側(cè)切后組織層次破壞多，反而增加了縫合難度。近年來，國內(nèi)學(xué)者產(chǎn)鉗助產(chǎn)時(shí)開始嘗試限制性會陰側(cè)切，結(jié)果表明未行會陰側(cè)切者較會陰切開者會陰裂傷發(fā)生率及產(chǎn)后出血量明顯降低，而新生兒評分無顯著差異。故目前國內(nèi)主張行限制性會陰切開術(shù)，不推薦常規(guī)會陰切開。國外有學(xué)者采取以保護(hù)會陰為主的雙人助產(chǎn)模式，結(jié)果表明產(chǎn)后出血及嚴(yán)重會陰裂傷的風(fēng)險(xiǎn)無顯著性增加。本院目前也在嘗試新式助產(chǎn)方式以減少會陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。

凝血功能異常多見于妊娠合并血液系統(tǒng)疾病，如妊娠合并貧血、妊娠期血小板減少等。研究表明孕期發(fā)生貧血(血紅蛋白<110 g/dL)是導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血的高危因素。而本研究結(jié)果也顯示凝血功能異常是產(chǎn)后出血的獨(dú)立影響因素。因此，對于合并貧血或血小板減少癥的孕婦孕前應(yīng)充分評估病情后再妊娠，孕期應(yīng)積極糾正貧血，改善凝血功能，分娩期積極防治出血，必要時(shí)可輸注新鮮血漿、血小板、凝血因子等血液制品以減少產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，對于凝血功能嚴(yán)重異常不宜繼續(xù)妊娠者應(yīng)適時(shí)終止妊娠。

本研究結(jié)果顯示，助產(chǎn)時(shí)胎方位是產(chǎn)后出血的高危因素之一，且枕橫位助產(chǎn)者發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)低于枕后位助產(chǎn)者(

P

=0.024)。持續(xù)性枕橫位多數(shù)可經(jīng)手法旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位助產(chǎn)分娩，而持續(xù)性枕后位往往伴有胎頭俯屈不良，胎兒枕骨持續(xù)壓迫直腸使產(chǎn)婦過早使用腹壓，繼而導(dǎo)致宮頸前唇水腫及第二產(chǎn)程延長，易發(fā)生嚴(yán)重會陰裂傷甚至形成生殖道瘺，增加了產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)師需要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，早期識別和發(fā)現(xiàn)胎頭位置異常，在產(chǎn)程早期可以采用體位干預(yù)糾正，活躍期及第二產(chǎn)程可以采取手法旋轉(zhuǎn)胎頭等方法及時(shí)矯正胎頭位置，使難產(chǎn)轉(zhuǎn)化為順產(chǎn)，降低產(chǎn)后出血。

與既往研究不同的是，本研究中新生兒出生體質(zhì)量、產(chǎn)婦高齡及孕產(chǎn)次等因素并非是影響產(chǎn)后出血的高危因素，可能與本院積極預(yù)防性使用促宮縮劑有關(guān)，因本研究樣本量偏小，有待更大樣本和多中心的研究及臨床實(shí)踐進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，產(chǎn)鉗助產(chǎn)組產(chǎn)后出血及嚴(yán)重會陰裂傷發(fā)生率高于正常陰道分娩組，而枕后位助產(chǎn)、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能異常是產(chǎn)鉗助產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素，臨床上應(yīng)盡可能做到早期識別產(chǎn)后出血的高危因素，加強(qiáng)孕前知識宣教，加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，積極糾正胎方位，改進(jìn)助產(chǎn)技術(shù)，針對高危產(chǎn)婦及時(shí)采取有效的防治措施，可顯著降低產(chǎn)后出血發(fā)生率及孕產(chǎn)婦病死率，提高圍產(chǎn)質(zhì)量。