李開璇 李世光 宣翠香 龔 意 張 濤 王大正 張從高

目前，高血壓為我國最常見的慢性非傳染性疾病之一，是導(dǎo)致心腦血管事件的主要因素。1991年我國≥60歲老年人高血壓患病率為40.4%，2012～2015年全國高血壓橫斷面調(diào)查資料顯示，老年人高血壓患病率達(dá)到53.2%，高血壓發(fā)病率呈上升趨勢。因此，為降低老年人高血壓突發(fā)疾病的發(fā)生，針對老年人高血壓的管理及控制尤為重要。由于我國醫(yī)療資源短缺、患者基數(shù)大，傳統(tǒng)的高血壓管理模式存在依從性差、重視度弱、血壓監(jiān)測不及時、資源配置與患者需求不匹配等問題，導(dǎo)致高血壓控制率低，高血壓的防治、管理已成為重大的公共衛(wèi)生問題。2018年4月28日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，意見中提出上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以借助人工智能等技術(shù)手段，面向基層提供遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程心電診斷等服務(wù)，加強(qiáng)老年慢性病在線服務(wù)管理，開展基于人工智能技術(shù)、醫(yī)療健康智能設(shè)備的移動醫(yī)療示范，實(shí)現(xiàn)個人健康實(shí)時監(jiān)測與評估、疾病預(yù)警、主動干預(yù)。其中提到的“移動醫(yī)療”是指通過電子通信技術(shù)如計(jì)算機(jī)、移動電話和衛(wèi)星通信等提供醫(yī)療信息。近年來，隨著4G/5G時代到來，醫(yī)療與信息通信技術(shù)結(jié)合為移動醫(yī)療的應(yīng)用與發(fā)展提供了機(jī)會。移動醫(yī)療目前在發(fā)達(dá)國家已得到廣泛應(yīng)用，包括對疾病的監(jiān)測、診療以及健康管理等，讓醫(yī)療服務(wù)更及時、全面。我國的移動醫(yī)療發(fā)展步伐稍晚于歐、美、日、韓等國，相關(guān)的監(jiān)管亦不完善，但是政府對移動醫(yī)療持明確的支持態(tài)度，相關(guān)國家部委出臺了系列文件和政策鼓勵、支持移動醫(yī)療的發(fā)展。本研究以滁州市第一人民醫(yī)院老年病科為遠(yuǎn)程平臺，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)院作為基層高血壓防控站，形成高血壓防控的多級陣地模式，旨在探索移動血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測在高血壓慢性病管理及分級診療中的效果，以期通過合理的調(diào)配醫(yī)療資源，使患者得到精準(zhǔn)和有效治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6～10月在安徽省滁州市清流街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、瑯琊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、西澗街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、施集鎮(zhèn)衛(wèi)生院、黃泥鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受治療的100例60～75歲高血壓患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組在基層醫(yī)院采用移動醫(yī)療慢性病管理模式，通過移動醫(yī)療設(shè)備對患者每日測量的血壓進(jìn)行監(jiān)測、管理，并以滁州市第一人民醫(yī)院老年病科作為移動醫(yī)療遠(yuǎn)程診療平臺；對照組則在基層醫(yī)院采用傳統(tǒng)慢性病管理模式，患者自行在家中每日測量血壓，常規(guī)定期門診隨訪，兩組患者均隨訪3個月。兩組患者年齡、性別、吸煙史、基礎(chǔ)血壓、危險因素(包括高鈉低鉀飲食、超重或肥胖、過量飲酒、長期精神緊張、家族史、糖尿病、血脂異常等)數(shù)量及疾病病程等一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為常住人口；②滿足《中國高血壓防治指南》(2018年修訂版)原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者對研究項(xiàng)目知情并能積極配合，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并有心、腦、腎、眼底等并發(fā)癥的高血壓病患者；②排除繼發(fā)性高血壓病的患者；③排除合并腫瘤且已經(jīng)或者近1年內(nèi)需接受放化療的患者；④排除有意識障礙的患者；⑤排除可能存在失訪的患者(地域拆遷、預(yù)計(jì)生存期小于1年)；⑥排除正參加或者近1個月內(nèi)參加過其他研究項(xiàng)目的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集研究數(shù)據(jù) ①觀察組：觀察組患者和/或家屬在智能手機(jī)端下載慢性病管理患者版APP并注冊登錄，基層醫(yī)院醫(yī)師通過手機(jī)端慢性病管理醫(yī)師版APP將觀察組患者加入關(guān)注群組。醫(yī)院提供藍(lán)牙/3G血壓計(jì)，血壓計(jì)設(shè)置每日定時提醒，測量血壓時患者和/或家屬開啟手機(jī)藍(lán)牙與血壓計(jì)相連，測量數(shù)據(jù)實(shí)時傳輸至患者版慢性病管理APP，同時患者可通過手機(jī)APP在線咨詢問題，基層醫(yī)師通過醫(yī)師版APP實(shí)時掌握關(guān)注患者的血壓動態(tài)及病情變化，及時調(diào)整治療方案。滁州市第一人民醫(yī)院老年病科作為移動醫(yī)療遠(yuǎn)程診療平臺，通過手機(jī)或PC端醫(yī)師版APP在移動平臺對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建遠(yuǎn)程問診/會診點(diǎn)，針對血壓控制不穩(wěn)、病情變化的患者進(jìn)行遠(yuǎn)程會診指導(dǎo)，判斷轉(zhuǎn)診時機(jī)；并定期在平臺(每2周1次)提供血壓監(jiān)控、指導(dǎo)用藥、健康教育等個性化診療。②對照組：對照組患者采用傳統(tǒng)慢性病管理模式，自行在家每日測量血壓，將血壓值登記在血壓監(jiān)測記錄本中，每2周1次至基層醫(yī)院門診隨診，根據(jù)患者提供的血壓記錄值給予適當(dāng)?shù)乃幬锝祲悍桨?，并在門診就診過程中進(jìn)行健康宣教，告知高血壓病的相關(guān)知識、用藥方法及合理的生活方式。

1.2.2 調(diào)查問卷 ①滿意度：根據(jù)門診病人滿意度量表(修改版)針對醫(yī)療花費(fèi)、醫(yī)護(hù)服務(wù)、等待時間、檢查及輔助科室服務(wù)、治療結(jié)果、醫(yī)療環(huán)境與設(shè)施、知情選擇等方面進(jìn)行滿意程度評價，>60分為滿意，≤60分為不滿意。②依從性：參照 Morisky 提出的服藥依從性推薦標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查高血壓患者的用藥依從性。依從性的4個問題分別為“你是否漏服藥”“你是否不注意用藥”“當(dāng)你自覺癥狀好轉(zhuǎn)時, 是否自行停藥”“當(dāng)你服藥自覺癥狀惡化時，是否自行停藥”，調(diào)查者根據(jù)自己的實(shí)際情況回答“是”“偶爾會”“一般不會”或“不會”，其對應(yīng)的分值依次是 0、1、2、3分，同時增加“是否每日監(jiān)測血壓”的問題。每例患者5道題得分為12～15分，定義為用藥依從性好；低于12分，定義為用藥依從性差。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察3個月不同慢性病管理模式下兩組患者血壓控制情況；②兩組患者治療依從性，12～15分定義為用藥依從性好；③兩組患者對于高血壓診療管理的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓控制情況比較 兩組患者血壓均控制較好，舒張壓及收縮壓與管理前相比均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，其中，觀察組患者收縮壓下降幅度較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，但兩組患者舒張壓下降程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。見表2。

表2 管理前后血壓控制情況

2.2 患者高血壓治療依從性比較 觀察組患者對高血壓的治療依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見表3。

表3 兩組患者依從性比較[例(%)]

2.3 患者對診療滿意度的比較 觀察組患者對診療過程的滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

研究顯示，我國60歲以上人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為 57.1%、51.4%和18.2%，均處于較低的水平?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃(2017～2025年)》和“健康中國2030”規(guī)劃中將高血壓列為我國慢性病防治重點(diǎn)。目前，我國老年高血壓的患者主要通過門診隨訪模式進(jìn)行管理。由于國內(nèi)存在醫(yī)護(hù)人員與患者數(shù)量及資源不匹配、就醫(yī)壓力大及健康觀念差等因素，導(dǎo)致許多高血壓患者失訪，甚至很多患者僅給予藥物治療，而沒有相關(guān)疾病教育、監(jiān)控等措施，從而使高血壓患者得不到全面有效的管理。

無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，醫(yī)療服務(wù)改革都成為重要話題，如何在合理利用醫(yī)療資源的前提下提高效率和降低成本是全球的熱點(diǎn)問題，而移動醫(yī)療低成本、高效、快捷等優(yōu)勢成為解決這一問題的重要手段，并且移動醫(yī)療正在以前所未有的速度改變著傳統(tǒng)醫(yī)療模式。Jongh等針對移動醫(yī)療進(jìn)行4項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過移動醫(yī)療干預(yù)，哮喘患者呼吸功能得到改善、糖尿病患者自我管理能力提高、患者傾向接受移動醫(yī)療服務(wù)。Beratarrechea等系統(tǒng)回顧了移動醫(yī)療對發(fā)展中國家慢性病發(fā)病率、死亡率、醫(yī)療消費(fèi)等的影響，結(jié)果顯示移動醫(yī)療有積極作用，價格合理。

本研究通過對100例老年高血壓患者調(diào)查分析，結(jié)果顯示傳統(tǒng)慢性病管理模式與移動醫(yī)療慢性病管理模式均有效控制高血壓，而在移動醫(yī)療管理模式下收縮壓降幅明顯大于傳統(tǒng)模式，提示應(yīng)用移動醫(yī)療平臺更有利于管理老年高血壓。兩組管理模式下患者舒張壓下降幅度無明顯差異，考慮與老年患者動脈粥樣硬化有關(guān)。本研究中接受移動醫(yī)療慢性病管理模式的患者治療依從性90%、滿意度92%，均明顯高于傳統(tǒng)慢性病管理模式。楊娉婷等對多篇“移動醫(yī)療與高血壓”相關(guān)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，并不是單純采用移動醫(yī)療模式就可以達(dá)到干預(yù)效果，還需要通過改變管理行為、>6個月干預(yù)及高頻交流才能使移動醫(yī)療發(fā)揮更大作用。

移動醫(yī)療的出現(xiàn)，給高血壓患者帶來了極大的福利，其對老年高血壓慢性病管理的優(yōu)勢不僅在于可以遠(yuǎn)程監(jiān)測血壓、提高治療依從性，更重要的是它不受時間和空間的限制，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)師與患者異地、實(shí)時交流，以及醫(yī)師對病情變化判斷，及時制定、采取有效措施方案，防止患者病情惡化，同時也可以利用優(yōu)質(zhì)的專家資源進(jìn)行咨詢和指導(dǎo)，提高診療水平。老年患者及家屬通過移動醫(yī)療平臺可以實(shí)時上傳血壓波動情況、遠(yuǎn)程咨詢病情，醫(yī)師通過平臺能夠及時、準(zhǔn)確地了解掌握高?；颊卟∏榘l(fā)展情況，制定具有針對性、個體化的治療方案，同時可以加強(qiáng)醫(yī)患溝通與健康教育，提高患者及家屬對疾病的認(rèn)識與重視，提高患方對疾病的主觀能動性。

綜上所述，應(yīng)用移動醫(yī)療平臺對患者血壓進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測和管理，可以提高患者血壓控制程度、治療依從性及診療的滿意度，因此值得被推廣。同時以期將來使用移動醫(yī)療平臺，醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)高血壓患者血壓不良波動、并發(fā)癥、病情變化等情況，根據(jù)病情及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診療，通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享提高合作區(qū)域高血壓診治水平，實(shí)現(xiàn)高血壓病分級診療的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。本研究存在樣本例數(shù)較少、隨訪時間較短等不足，可能產(chǎn)生一定偏倚，將來可擴(kuò)大樣本量及研究對象范圍、延長隨訪時間做更進(jìn)一步研究。