李鵬程 王 楠 趙 偉 王 勇 張 洋 陳曉春 包曉赫 潘 海

髖部骨折是老年人的常見疾病，可導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)功能喪失，生活質(zhì)量下降，死亡率顯著增加，已成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題。近年報(bào)告顯示，91.6%的髖部骨折發(fā)生于70歲以上的患者，其中大多數(shù)為女性(72%)。隨著我國(guó)人口老齡化的到來，髖部骨折的年發(fā)病率迅速升高，預(yù)計(jì)到2050年將超過630萬/年。大約30%的患者在受傷后1年內(nèi)死亡，而幸存患者的生活質(zhì)量也受到極大影響。股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric femoral fracture, IFF)是一種常見的髖部骨折類型，大多數(shù)患者采用即時(shí)手術(shù)治療，其中股骨近端防旋型髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)內(nèi)固定手術(shù)可提供角穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，允許受影響肢體的早期活動(dòng)和負(fù)重，且能有效減少臥床時(shí)間以及并發(fā)癥，為臨床常用選擇。然而，PFNA通常會(huì)造成患者產(chǎn)生術(shù)后譫妄現(xiàn)象(急性腦綜合征)，其中30%～60%為75歲以上的高齡患者。圍手術(shù)期的應(yīng)激狀態(tài)是譫妄發(fā)生的重要原因，譫妄通常會(huì)造成誤吸、產(chǎn)生繼發(fā)性損傷，從而加重患者及其家屬的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的概念是由Kehlet教授于1997年在丹麥提出，此后得到全球各個(gè)外科專業(yè)的認(rèn)可。ERAS的核心理念是通過關(guān)注一些減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的因素，可以實(shí)現(xiàn)更好的術(shù)后恢復(fù)。本研究在ERAS理念指導(dǎo)下對(duì)PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療的老年IFF患者進(jìn)行干預(yù)，探討患者術(shù)后譫妄、并發(fā)癥的發(fā)生率、痛苦和治療時(shí)間等手術(shù)治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年1月在沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院就診并進(jìn)行PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療的64例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組32例。圍手術(shù)期間，試驗(yàn)組采用ERAS理念指導(dǎo)下方案，對(duì)照組采用傳統(tǒng)理念指導(dǎo)下方案。試驗(yàn)組：男性16例，女性16例；年齡61～86歲，平均(76.16±7.12)歲。對(duì)照組：男性15例，女性17例；年齡62～83歲，平均(75.06±6.45)歲。兩組患者性別、年齡進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《外科學(xué)》第8版的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Evans分型為Ⅰ型或Ⅱ型者；②年齡≥60歲者；③有明確的外傷史，并發(fā)生髖關(guān)節(jié)疼痛以及活動(dòng)障礙情況者；④無腫瘤疾病、嚴(yán)重的心腦血管及肺部等內(nèi)科疾病者；⑤本人能夠簽署知情同意書，同意參與隨機(jī)分組治療，并能夠接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性或開放性骨折者；②骨折前無法獨(dú)立行走者；③患有帕金森病或精神分裂癥等嚴(yán)重的神經(jīng)性疾病者；③對(duì)鎮(zhèn)痛等各類藥物過敏史者；④嚴(yán)重影響術(shù)后的隨訪者。本研究均告知研究對(duì)象，并通過沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 試驗(yàn)組：手術(shù)前，主治醫(yī)師、護(hù)士及麻醉師與患者及其家屬進(jìn)行耐心溝通，詳細(xì)說明手術(shù)方案和康復(fù)方案，并安撫患者及家屬的緊張情緒，術(shù)前10小時(shí)和2小時(shí)分別給予患者口服500、200 mL左右的5%葡萄糖溶液(糖尿病患者給予平衡液)。對(duì)照組：傳統(tǒng)模式的宣教以及常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，要求患者術(shù)前進(jìn)行禁食12 h，禁水8 h。

1.3.2 手術(shù)情況 手術(shù)是由同一醫(yī)療組實(shí)施完成，麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉法。試驗(yàn)組：給予患者短效鎮(zhèn)痛劑；采取多種保溫措施，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體溫以防術(shù)中體溫下降；所有靜脈輸液及沖洗液均加溫；不進(jìn)行留置導(dǎo)尿術(shù)操作。對(duì)照組：患者進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、給予氧氣以及插入留置導(dǎo)尿。

1.3.3 鎮(zhèn)痛方案 試驗(yàn)組：術(shù)前8小時(shí)給予患者口服洛索洛芬鈉片(第一三共制藥上海有限公司，批號(hào)：H20030769)120 mg；手術(shù)完成前30分鐘給予患者靜脈注射氟比洛芬注射液(北京秦德制藥股份有限公司，批號(hào)：H20041508)100 mg；術(shù)后3～5 d給予患者每日2次靜脈注射氟比洛芬注射液100 mg。對(duì)照組：采取“被動(dòng)式鎮(zhèn)痛”方法，視患者情況常規(guī)給予每日2次肌肉注射帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥公司，批號(hào)：J20130044)40 mg或每日2次口服洛索洛芬鈉片120 mg。

1.3.4 康復(fù)鍛煉方案 試驗(yàn)組：入院后，立即對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)肺部呼吸功能鍛煉，如咳嗽、深呼吸等；對(duì)患者及其家屬要耐心講解康復(fù)鍛煉的重要性、必要性，鼓勵(lì)患者積極樂觀面對(duì)康復(fù)過程；術(shù)前通過健側(cè)肢模擬如何進(jìn)行術(shù)后患肢的康復(fù)鍛煉；術(shù)后5～7 h完成平臥位轉(zhuǎn)換半臥位，并指導(dǎo)患者呼吸、咳痰以防肺部感染并發(fā)癥；術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuous passive motion，CPM)鍛煉，并指導(dǎo)完成股四頭肌肌力的康復(fù)性鍛煉，視情況加強(qiáng)踝、膝、髖關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)；在康復(fù)訓(xùn)練后，進(jìn)行1次冰敷15 min，此外，每日分4次進(jìn)行髖部冰敷(每次10 min)；術(shù)后2周，指導(dǎo)扶拐行走練習(xí)，并對(duì)患者出院后長(zhǎng)期的康復(fù)鍛煉進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3.5 出院標(biāo)準(zhǔn) 患者傷口無明顯紅腫及感染等情況發(fā)生，生命體征保持平穩(wěn)；在院康復(fù)鍛煉后的視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分≤3分；通過X射線檢測(cè)顯示良好的骨折對(duì)位以及內(nèi)固定位置；患者及其家屬對(duì)于出院后的康復(fù)計(jì)劃能夠熟知并能夠按要求完成。

1.4 評(píng)分方法 VAS評(píng)分：總分10分，患者根據(jù)自身感受進(jìn)行評(píng)分(0～10分)，得分越高，疼痛感越強(qiáng)。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn)：總分100分，2位骨科專家對(duì)疼痛(47分)、功能(44分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(5分)和畸形(4分)4方面進(jìn)行評(píng)分，平均得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好，分?jǐn)?shù)≥80分為優(yōu)良。譫妄評(píng)估量表(confusion assessment method for intensive care unit，CAM-ICU)：2位經(jīng)驗(yàn)豐富的專家對(duì)4個(gè)特征進(jìn)行判定，①意識(shí)狀態(tài)突然改變或波動(dòng)；②注意力能否集中；③意識(shí)水平；④思維混亂不清；當(dāng)患者特征符合①+②+③/④時(shí)，診斷為譫妄。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率、疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、臥床時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間及術(shù)后1年Harris評(píng)分。并發(fā)癥主要是指內(nèi)固定松動(dòng)、深靜脈血栓、褥瘡、呼系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較 兩組患者在手術(shù)當(dāng)日譫妄發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后1周譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。試驗(yàn)組患者術(shù)后1周VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。兩組患者術(shù)前與術(shù)后1周VAS評(píng)分的差值進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 試驗(yàn)組患者臥床時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

2.5 兩組患者術(shù)后1年Harris評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者疼痛評(píng)分略高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；試驗(yàn)組患者功能、活動(dòng)范圍、畸形評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且試驗(yàn)組患者Harris評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1年Harris評(píng)分比較

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采用PFNA治療，在減輕疼痛、改善生活質(zhì)量以及中長(zhǎng)期隨訪髖關(guān)節(jié)功能等方面取得了很高的成功率。然而，PFNA治療后往往會(huì)出現(xiàn)術(shù)后譫妄情況，給患者及其家庭、醫(yī)院和公共資源帶來巨大負(fù)擔(dān)。目前，關(guān)于臨床治療過程中如何降低術(shù)后譫妄的發(fā)生研究較少。研究表明，ERAS理念能夠使患者處于最佳手術(shù)狀態(tài)，確保患者在手術(shù)期間獲得最佳管理、最佳術(shù)后康復(fù)。本研究旨在探討PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，ERAS理念的應(yīng)用能否降低術(shù)后譫妄發(fā)生，提高治療效果，以期ERAS理念在老年IFF患者臨床治療的應(yīng)用提供一定的理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者術(shù)后1周譫妄發(fā)生率為37.50%，試驗(yàn)組為12.50%，表明ERAS理念干預(yù)能夠顯著降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率(

P

<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)，譫妄與焦慮密切有關(guān)，因此，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，耐心介紹手術(shù)方案、相關(guān)功能恢復(fù)練習(xí)、并疏導(dǎo)患者緊張焦慮情緒，可有效降低譫妄的發(fā)生。此外，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用顯著下降(

P

<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著下降(

P

<0.05)，與Yan等研究結(jié)果一致。術(shù)后1年Harris評(píng)分顯示，試驗(yàn)組患者病肢功能恢復(fù)及活動(dòng)能力優(yōu)于對(duì)照組，且試驗(yàn)組患者Harris評(píng)分優(yōu)良率為84.38%，高于對(duì)照組的62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。表明ERAS理念指導(dǎo)下對(duì)老年IFF患者應(yīng)用PFNA治療可最大限度的降低手術(shù)應(yīng)激，對(duì)于術(shù)后康復(fù)起到積極效果，并減輕患者負(fù)擔(dān)。ERAS理念在疼痛管理上更加重視術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，因?yàn)闇p少這些疼痛能夠降低對(duì)人體造成的壓力反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)康復(fù)。本研究中，ERAS鎮(zhèn)痛管理選用氟比洛芬酯，進(jìn)行間隔給藥，與王瓊等研究中采用的多模式鎮(zhèn)痛管理模式基本一致。試驗(yàn)組患者術(shù)前給予口服洛索洛芬鈉片，術(shù)后進(jìn)行氟比洛芬注射，而對(duì)照組則根據(jù)患者情況被動(dòng)給予帕瑞昔布鈉或口服洛索洛芬鈉片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者術(shù)后1周VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(

P

<0.05)，且兩組患者手術(shù)前后的差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，表明ERAS鎮(zhèn)痛管理能夠有效改善患者疼痛情況。

綜上所述，ERAS理念應(yīng)用于PFNA治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可以顯著降低術(shù)后譫妄及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者疼痛，減少住院時(shí)間及醫(yī)療成本，提高長(zhǎng)期康復(fù)效果，值得在臨床推廣使用。