卞娜娜 胡立群 李紅旗 吳 軍

冠心病是老年人群常見病，是我國老年人最主要死亡原因之一，衰弱綜合征為增齡相關(guān)的多系統(tǒng)生理儲備能力下降，從而增加多種不良臨床事件發(fā)生的風(fēng)險，如跌倒、再住院、功能殘障和死亡等。目前，關(guān)于衰弱的相關(guān)風(fēng)險因素研究較多，涉及臨床醫(yī)學(xué)、社會人口統(tǒng)計學(xué)、分子生物學(xué)等各學(xué)科，衰弱和冠心病雖是2種不同卻又相關(guān)的臨床綜合征。血清氨基末端B型鈉尿肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)作為心力衰竭血清學(xué)標志物，同樣對冠心病預(yù)后評估有重要意義。近年來，研究證實，老年患者是否衰弱與冠心病患者心血管不良事件的發(fā)生及預(yù)后具有相關(guān)性。因此，尋找早期診斷老年冠心病衰弱的臨床指標對患者的預(yù)后具有十分重要的臨床價值。本研究對臨床上易獲取的老年冠心病患者的血清學(xué)炎癥標志物及NT-proBNP進行初步研究，分析衰弱與血清學(xué)炎癥標志物及NT-proBNP之間的關(guān)系，研究其對衰弱的診斷價值，從而為老年冠心病患者衰弱的早期診斷及盡早干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2019年12月在中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院治療，且年齡≥60歲的冠心病患者265例，其中男性137例，女性128例。使用Fried衰弱表型量表評估衰弱程度：①1年內(nèi)無意識中體質(zhì)量減少≥4.5 kg或體質(zhì)量減少≥5%；②握力下降；③步速減慢；④體力活動減少；⑤自覺耐力精力下降。符合3項以上指標為衰弱，1～2項為衰弱前期，0項為無衰弱，其中衰弱前期和無衰弱統(tǒng)一納為無衰弱。根據(jù)Fried衰弱表型評估結(jié)果，將其分為衰弱組(

n

=141)與非衰弱組(

n

=124)。兩組患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①既往有冠狀動脈造影檢查提示有1支或以上冠狀動脈管腔狹窄病變≥50%者；②有反復(fù)典型心絞痛發(fā)作及陳舊性心肌梗死病史者。排除標準：①急性感染、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、充血性心力衰竭、心臟瓣膜疾病和肝或腎功能障礙者；②在過去3個月內(nèi)口服影響血細胞、免疫抑制劑或皮質(zhì)類固醇激素類藥物者；③放療或化療史者；④3個月內(nèi)的外科手術(shù)者；⑤近半年內(nèi)有消化道出血、輸血或獻血史者；⑥長期臥床或骨折者；⑦拒絕同意參與研究或缺少數(shù)據(jù)者。本研究患者均自愿同意參加，并簽署知情同意書。

1.3 方法 收集符合納入標準患者基本情況，包括患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量及是否合并高血壓、心力衰竭、糖尿病、高血脂、慢性腎功能不全、慢性肺疾病、腦卒中、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病史，并計算BMI。第2天清晨空腹10 h以上采集肘靜脈血5 mL，置于乙二胺四乙酸抗凝管中，送醫(yī)院檢驗中心檢測中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)、血紅蛋白量、血小板計數(shù)水平，另一部分血標本立即于常溫下離心(3 000 r/min，離心半徑6 cm，離心時間5 min)后取上清液用于快速檢測，采用德國Roche Elecsys 2010全自動免疫分析儀及Roche試劑盒檢測血漿NT-proBNP水平，其中，中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)=中性粒細胞/淋巴細胞比值×100%。

1.4 觀察指標 記錄患者年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、高血脂等一般資料，同時進行衰弱評估并記錄，收集24 h內(nèi)患者中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、NLR、RDW、血紅蛋白量、血小板計數(shù)及NT-proBNP等水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清學(xué)指標比較 衰弱組患者中性粒細胞數(shù)、NLR、RDW及NT-proBNP水平高于非衰弱組，淋巴細胞數(shù)及血紅蛋白量水平低于非衰弱組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清學(xué)指標比較

2.2 衰弱與血清學(xué)相關(guān)指標的多因素logistic回歸分析 以是否合并衰弱作為因變量(否=0，是=1)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的中性粒細胞數(shù)、淋巴細胞數(shù)、NLR、RDW、血紅蛋白量、NT-proBNP作為自變量，采用Forward:LR法進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，隨著患者血清中NLR水平升高，衰弱的發(fā)生風(fēng)險增加(

OR

=9.718,95%CI：3.877～24.355)；RDW和NT-proBNP是老年冠心病患者發(fā)生衰弱的危險因素(

P

<0.05)。見表3。

表3 衰弱與血清學(xué)指標的多因素logistic回歸分析

2.3 NLR、RDW及NT-proBNP對老年冠心病患者衰弱的診斷價值 以NLR、RDW和NT-proBNP為檢驗變量，以是否衰弱作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，分別得出血清學(xué)指標判斷衰弱的敏感度、特異度和AUC，再計算約登指數(shù)，根據(jù)約登指數(shù)計算最大值為最佳臨界值，NLR的AUC為0.932，靈敏度和特異度分別99.3%和72.6%，最佳臨界值為2.32，RDW的AUC為0.905，靈敏度和特異度分別92.2%和83.1%，最佳臨界值為14%，NT-proBNP的AUC為0.843，靈敏度和特異度分別59.6%和90.3%，最佳臨界值為1 461 pg/mL，3項指標的ROC曲線下面積均>0.8。見圖1、表4。

圖1 NLR、RDW及NT-proBNP的ROC曲線

表4 NLR、RDW及NT-proBNP對老年冠心病患者衰弱的診斷價值

3 討論

衰弱為老年人失能前兆，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量及合并慢性疾病的預(yù)后，流行病學(xué)研究顯示，老年冠心病患者多合并衰弱綜合征，會加速機體功能衰退，誘發(fā)不良心血管事件發(fā)生，衰弱成為冠心病患者急診就診及住院率的獨立危險因素。目前，臨床上初篩衰弱綜合征工具仍以Fried衰弱表型測評和衰弱指數(shù)測定為主，然而測量結(jié)果較主觀，不易早期反映衰弱程度，近年來，研究發(fā)現(xiàn)了眾多衰弱相關(guān)的血體液生物學(xué)標志物，由于衰弱復(fù)雜的病理生理學(xué)及臨床異質(zhì)性，故臨床中篩查衰弱的生物標志物尚無共識。本研究通過分析衰弱與血清炎癥標志物及NT-proBNP之間是否存在關(guān)聯(lián)，為老年冠心病衰弱的患者早期診斷和臨床干預(yù)提供思路。

本研究中，衰弱組患者中性粒細胞計數(shù)、NLR、RDW水平高于非衰弱組，logistic回歸分析結(jié)果示，NLR、RDW指標升高是發(fā)生衰弱的影響因素，且NLR和RDW預(yù)測老年冠心病患者衰弱的AUC均>0.9，具有較高的診斷價值。目前研究最廣泛的衰弱生物標志物均與炎癥因子有關(guān)，如NLR、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子和C反應(yīng)蛋白等。研究顯示，入院時高水平NLR與主要不良心血管事件發(fā)生及死亡率升高密切相關(guān)。另有研究顯示，衰弱患者中，紅細胞清除率增加，會抑制促紅細胞生成素作用，導(dǎo)致RDW值升高，另外，RDW水平升高與不良心血管事件發(fā)生相關(guān)，目前而言，極少有研究報道關(guān)于NLR、RDW與老年冠心病衰弱的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，不同衰弱程度的老年冠心病患者NLR、RDW表達水平存在顯著差異，且多因素校正后差異仍存在。本研究中，淋巴細胞數(shù)及血紅蛋白量水平低于非衰弱組，但回歸分析結(jié)果顯示并非衰弱的影響因素，提示其較少影響衰弱的發(fā)生和發(fā)展，但低血紅蛋白及鐵蛋白水平與衰弱的發(fā)生密切相關(guān)，故臨床工作中動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白水平對識別患者生理功能下降價值有限。

NT-proBNP在診斷心力衰竭中有高度敏感性，可預(yù)測冠心病患者全因死亡率。本研究中，衰弱組患者NT-proBNP水平高于非衰弱組，且多因素校正后差異仍存在，回歸分析結(jié)果顯示，NT-proBNP升高是發(fā)生衰弱的影響因素，且NT-proBNP預(yù)測老年冠心病患者衰弱的AUC>0.8，可應(yīng)用于衰弱的診斷。與相關(guān)研究結(jié)果基本一致。心血管系統(tǒng)因增齡會出現(xiàn)結(jié)構(gòu)功能變化，而衰弱程度加重伴隨肌肉進一步減少，會引起NT-proBNP升高，NT-proBNP升高會刺激脂肪組織釋放過量脂肪酸，進一步降低胰島素敏感性，加重心肌毒性，這可能是老年冠心病衰弱患者中NT-proBNP升高的原因。

綜上所述，NLR、RDW及NT-proBNP對老年冠心病患者衰弱早期識別有較好輔助診斷價值，且具有價格低廉、易可獲得及可重復(fù)監(jiān)測特點，在社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)中推廣更便利，為早期識別干預(yù)老年冠心病衰弱的患者提供新方向，同時臨床中動態(tài)監(jiān)測NT-proBNP水平，及時糾正貧血，可一定程度上減少不良心血管事件的發(fā)生。