蘇庭世

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

鼻咽癌是我國發(fā)病率最高的十大惡性腫瘤之一，放射治療是鼻咽癌治療的主要手段[1]。上世紀(jì)80 年代,放療以二維技術(shù)為主，20 世紀(jì)90 年代，螺旋CT 的普及促進(jìn)了三維放療技術(shù)的發(fā)展，2000 年左右,磁共振影像學(xué)的廣泛應(yīng)用，使鼻咽癌進(jìn)入精準(zhǔn)調(diào)強(qiáng)放療 (IMRT)時代。鼻咽癌單純放療5 年的生存率已經(jīng)由過去的40%提高至目前的80%左右[2]。在臨床腫瘤與基礎(chǔ)、影像診斷學(xué)、放射生物學(xué)、放射物理學(xué)等基礎(chǔ)上發(fā)展并逐步完善,成為一門獨立的學(xué)科。放射腫瘤學(xué)涉及面廣、?？菩詮?qiáng)、技術(shù)更新快、教學(xué)難度大。全國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育指導(dǎo)委員會在《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位領(lǐng)域代碼（2020 版）》已將放射腫瘤學(xué)提升為臨床二級學(xué)科。歐美發(fā)達(dá)國家非常重視放射腫瘤學(xué)?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)，教學(xué)系統(tǒng)而全面。而我國放療?？迫瞬湃匀黄?，急需培養(yǎng)更多高質(zhì)量放射腫瘤學(xué)復(fù)合型人才[3]。因此，本文擬通過以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（Problem-Based Learning,PBL）在鼻咽癌IMRT 臨床診療規(guī)范和靶區(qū)勾畫中的應(yīng)用價值。

一、對象和方法

（一）研究對象：在2018 年6 月-2021 年6 月間到廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科/中心參加臨床實習(xí)的本科生、住培生或進(jìn)修學(xué)員，共30名，其中常規(guī)教學(xué)組（n=15），男生4 名，女生11 名；接受PBL 教學(xué)組（n=15），男生5 名，女生10 名。

（二）教學(xué)方法：（1）常規(guī)教學(xué)組由帶組教師理論講解+案例操作模式。（2）PBL教學(xué)組首先由任課教師1周拋出學(xué)習(xí)的關(guān)鍵問題，誘導(dǎo)學(xué)員查閱資料，組織開展小組學(xué)習(xí)、相互提問并討論，結(jié)合案例操作，由學(xué)員采集病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果提出初步診療。最后針對學(xué)員的案例實踐進(jìn)行總結(jié)和具體點評，對結(jié)果有異議者展開討論。根據(jù)培養(yǎng)計劃和學(xué)習(xí)大綱，主要包括鼻咽癌流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)、主要癥狀、診斷與鑒別診斷、專科查體、CT 和IMRT 閱片、病歷書寫、臨床理論、診療規(guī)范原則、靶區(qū)勾畫規(guī)范等，每個學(xué)員至少進(jìn)行3-6 個月的放療?？茖W(xué)習(xí)。

（三）考核方法。所有學(xué)員均進(jìn)行統(tǒng)一閉卷考試包括書面理論考試+靶區(qū)勾畫案例操作，由教學(xué)（副）組長閱卷評分?？荚嚦煽円?00 分為滿分，70 分以上認(rèn)為合格。另外匿名問卷調(diào)查評估教學(xué)滿意度進(jìn)行教學(xué)評價，90分以上認(rèn)為合格。

（四）統(tǒng)計學(xué)方法。采用 SPSS 23.0 軟件統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗，P＜0.05 則認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）兩組基線具有可比性。年齡、性別、學(xué)歷、實習(xí)和工作經(jīng)歷等基線未見顯著差別。

（二）考試成績。PBL教學(xué)組的考試成績顯著優(yōu)于常規(guī)教學(xué)組（88.2±6.2 vs.75.5±4.7,P=0.022）。

（三）教學(xué)評價調(diào)查。PBL 教學(xué)組的教學(xué)評價滿意度合格率顯著高于常規(guī)教學(xué)組（100% vs.73.3%，P=0.032）。

三、討論

放射治療惡性腫瘤綜合治療中的地位不斷提高，約70%患者需要接受放療。然而,腫瘤放射治療相關(guān)的教材相對滯后,許多內(nèi)容已跟不上時代發(fā)展的需要。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)對放射腫瘤專業(yè)人才的迫切需求，傳統(tǒng)的臨床帶教經(jīng)驗取得了一定較好的效果。隨著醫(yī)學(xué)教育的改革，以PBL 為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和案例教學(xué)法逐步成為教育改革中的新型教育方法[4-6]。腫瘤規(guī)范治療和放療知識日新月異，本文以鼻咽癌IMRT 教學(xué)為著手，初步顯示PBL 聯(lián)合案例教學(xué)法是切實可行的教學(xué)方法，為放射腫瘤學(xué)教學(xué)改革方向和培養(yǎng)優(yōu)秀放射腫瘤學(xué)?？迫瞬盘峁﹨⒖?。

鼻咽癌放射治療涉及臨床腫瘤學(xué)、解剖學(xué)、放射生物學(xué)、放射物理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、免疫學(xué)及放射技術(shù)學(xué)等學(xué)科。隨著計算機(jī)技術(shù)及信息學(xué)的快速發(fā)展，免疫治療日新月異的發(fā)展，已經(jīng)從原來二維、三維放射治療技術(shù)發(fā)展為成熟的調(diào)強(qiáng)放射治療和圖像引導(dǎo)放射治療技術(shù)，甚至進(jìn)入到放療+免疫綜合治療時代[7]。傳統(tǒng)以“教師講授為主、學(xué)生被動接受”灌輸式的教學(xué)法不能發(fā)揮學(xué)生的探索性和主動性，顯然已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)下放射腫瘤學(xué)的快速發(fā)展。新時代的學(xué)生不僅要掌握教材中的基礎(chǔ)知識,還具備自我查閱文獻(xiàn)和學(xué)習(xí)能力。教師不僅授之以魚,還要授之以漁，培養(yǎng)其獨立解決問題的思維、科研創(chuàng)新進(jìn)取的精神和終身學(xué)習(xí)的能力。PBL 教學(xué)法以學(xué)生為中心、問題為導(dǎo)向，通過教師正確的引導(dǎo)，學(xué)生圍繞問題展開組間學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)員深入地理解問題，培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力[4,6]。案例分析在學(xué)生掌握一定的知識前提下，基于教員講解教材和理論，結(jié)合經(jīng)典案例，增強(qiáng)理論與臨床實際應(yīng)用能力[8]。與傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)比較，PBL 聯(lián)合案例教學(xué)法優(yōu)勢表現(xiàn)為：（1）PBL 教學(xué)法使學(xué)生的學(xué)習(xí)具有主動性；（2）PBL 教學(xué)法能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)思考和解決問題的能力；（3）教師結(jié)合經(jīng)典案例，提高學(xué)員理論與臨床實際應(yīng)用能力和獲得感。多數(shù)學(xué)生喜歡PBL 這種互助合作的學(xué)習(xí)模式，在放射腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中，我們要從既往傳統(tǒng)的以教師為主體的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主體的教學(xué)模式，提高自身學(xué)習(xí)的主動性和積極性。

鼻咽癌放射治療涉及面廣，且與影像學(xué)關(guān)系極為密切，其中傳統(tǒng)常規(guī)教學(xué)組有4 名不滿意，主要原因為授課內(nèi)容生疏、鼻咽解剖抽象、臨床思維導(dǎo)圖陌生、缺乏具體病例的感官感受。這些都迫切需要改變生硬的理論教學(xué)方式,今后可嘗試采用床邊教學(xué)、病例教學(xué),注重放射治療實際操作中所遇到的問題,以問題為基礎(chǔ)，解決問題過程培養(yǎng)思維，讓學(xué)生為主體，以生動的方式既讓學(xué)生掌握理論知識,又培養(yǎng)了學(xué)生實際解決問題的能力[3]。在教學(xué)改革實踐中,結(jié)合學(xué)生關(guān)心的熱點、難點問題,接受思維導(dǎo)圖處理復(fù)雜的理論知識的優(yōu)勢，提高教學(xué)質(zhì)量及學(xué)習(xí)效率，將腫瘤放射治療學(xué)理論、規(guī)范和原則等內(nèi)容完全融入到具體的病例之中,激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣[9,10]。

當(dāng)然，PBL 教學(xué)過程中出現(xiàn)的不足也需要重視和改善：（1）設(shè)計問題不夠巧妙。是以問題為中心的教學(xué)方法,學(xué)生的整個學(xué)習(xí)過程都圍繞著問題解決,問題本身的質(zhì)量和水平直接影響學(xué)員的學(xué)習(xí)結(jié)果。如果問題沒有深度、廣度不夠,不能夠引起學(xué)生的興趣；問題過于深奧，又挫敗學(xué)生的信心，很難達(dá)到 PBL 教學(xué)法的初衷。因此，今后應(yīng)該高度重視問題設(shè)計的重要性。（2）PBL 要求學(xué)生在開展研究工作、協(xié)調(diào)學(xué)習(xí)。對于部分習(xí)慣“填鴨式”教學(xué)，缺乏主動學(xué)習(xí)的學(xué)員，初次參與PBL感到不適應(yīng)，要逐步轉(zhuǎn)變其學(xué)習(xí)觀念。（3）教師監(jiān)管、引導(dǎo)力度不夠。培養(yǎng)過程需要老師做出思維誘導(dǎo)，如果教師未能及時給予反饋，學(xué)生等待比較焦慮，所以PBL 教學(xué)的教師進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，體會PBL 教學(xué)模式的內(nèi)在精髓,形成 PBL 思維[11]。

總之，以鼻咽癌IMRT 的臨床教學(xué)為例，PBL 為基礎(chǔ)的教學(xué)法是切實可行的教學(xué)方法。