王乙舒，馬學磊，陳華英，李俊英

(四川大學華西護理學院/四川大學華西醫(yī)院頭頸腫瘤科，四川 成都 610041)

惡性腫瘤是營養(yǎng)不良的高發(fā)疾病。40%～80%惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)不良問題[1]，腫瘤相關(guān)性營養(yǎng)不良是20%～40%癌癥患者死亡的直接原因[2]。鼻咽癌在我國南方，尤其是廣東地區(qū)發(fā)病率較高，2018年WHO數(shù)據(jù)顯示，全球新診斷鼻咽癌病例129 079例[3]。放化療可對味蕾和唾液腺組織造成損傷，使患者出現(xiàn)口干、味覺改變并加重口腔黏膜炎，導(dǎo)致食欲明顯降低、營養(yǎng)攝入減少，出現(xiàn)不同程度的體重降低[4-5]，引發(fā)一系列營養(yǎng)問題。腫瘤患者營養(yǎng)狀況的降低直接導(dǎo)致生存率較差、治療完成率降低，甚至增加中長期病死率[6]。鼻咽癌放療患者的營養(yǎng)健康成為了一個不容忽視的問題，因此正確合理地對患者進行營養(yǎng)篩查與評估，及時給予合理的干預(yù)是十分必要的。隨著研究的不斷深入，腫瘤患者的生命質(zhì)量問題被越來越多的文獻報道，成為了醫(yī)學界關(guān)注的熱點之一。鼻咽癌患者的營養(yǎng)狀況直接影響著其生命質(zhì)量，早期營養(yǎng)篩查及干預(yù)對鼻咽癌患者的營養(yǎng)改善具有十分重要的意義，本研究旨在探討早期營養(yǎng)風險預(yù)警系統(tǒng)對營養(yǎng)高危放療期間鼻咽癌患者營養(yǎng)狀況及生命質(zhì)量的作用，為鼻咽癌放療患者的營養(yǎng)干預(yù)提供研究價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機篩選2017年12月—2019年5月四川大學華西醫(yī)院頭頸腫瘤科收治的營養(yǎng)風險篩查量表(nutrition risk screening，NRS2002)評分≥3分的放療期間鼻咽癌患者106例。納入標準：①年齡≥18歲；②診斷為鼻咽癌；③意識清楚，能準確回答問題；④病情較穩(wěn)定，能準確測量身高及體重；⑤NRS2002評分≥3分；⑥患者接受28次放療。排除標準：①近日急性感染，存在腦、心、腎嚴重功能疾病；②因重癥疾病、合并大量胸腹腔積液不能測量身高及體重；③拒絕參與本研究。

隨機分為對照組和觀察組，每組53例。對照組男性28例，女性25例，年齡21～65歲，平均(46.15±14.72)歲，體重指數(shù)(body mass index,BMI) 20.53±2.82，主觀整體營養(yǎng)狀況量表(scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)評分(6.17±1.72)分。觀察組男性24例，女性29例，年齡25～67歲，平均(45.77±17.29)歲， BMI 20.22±1.83，PS-SGA評分(5.83±2.14)分。2組性別、年齡、BMI、PG-SGA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2研究方法

1.2.1建立早期營養(yǎng)風險預(yù)警系統(tǒng) 醫(yī)院護理部聯(lián)合信息中心團隊，在His臨床工作系統(tǒng)中，嵌入營養(yǎng)篩查-評估-追蹤管理板塊，形成早期營養(yǎng)風險預(yù)警系統(tǒng)，護理人員通過預(yù)警系統(tǒng)實現(xiàn)患者營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、多學科綜合治療(multi-disciplinary team，MDT)營養(yǎng)干預(yù)、能量和營養(yǎng)供給追蹤、動態(tài)營養(yǎng)質(zhì)控，在鼻咽癌患者整個放療期間，通過預(yù)警系統(tǒng)實現(xiàn)全程化MDT營養(yǎng)管理模式(圖1)。

圖1 早期營養(yǎng)風險預(yù)警流程圖

1.2.2成立營養(yǎng)風險管理團隊 建立由3名護士長、1名取得公共營養(yǎng)師證的護理人員、2名腫瘤護理人員、2名腫瘤臨床醫(yī)師、1名臨床營養(yǎng)師組成的營養(yǎng)管理團隊，護士長對實施過程進行質(zhì)量控制和實時督察，護理人員實施營養(yǎng)篩查、檔案建立、BMI測量和血液采集、營養(yǎng)干預(yù)、能量和營養(yǎng)供給追蹤、智能化院后營養(yǎng)管理和數(shù)據(jù)搜集，臨床醫(yī)師負責聯(lián)絡(luò)臨床營養(yǎng)科醫(yī)師、營養(yǎng)效果追蹤、智能化院后營養(yǎng)管理，臨床營養(yǎng)師負責營養(yǎng)會診和下營養(yǎng)醫(yī)囑、營養(yǎng)評估。

1.2.3早期營養(yǎng)風險預(yù)警系統(tǒng)功能分區(qū)

1.2.3.1營養(yǎng)風險篩查 根據(jù)美國腸外營養(yǎng)學會腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南(2011年)，住院患者應(yīng)首先接受營養(yǎng)檢查風險篩選?；颊呷朐汉螅o理人員采用風險預(yù)警系統(tǒng)上的NRS2002營養(yǎng)風險篩查量表對患者進行營養(yǎng)風險篩查，測量患者的BMI、詢問近3個月體重降低情況和進食情況，錄入數(shù)據(jù)后系統(tǒng)自動計算得分，NRS2002評分≥3分的患者則定義為營養(yǎng)高?；颊?。

1.2.3.2預(yù)警提示 對于NRS2002評分≥3分的營養(yǎng)高?；颊撸到y(tǒng)會自動進行標注，并通過不斷閃爍的方式進行提醒，護理人員的手持PDA及醫(yī)師的His系統(tǒng)上會同步收到提示，明確營養(yǎng)高危患者。

1.2.3.3營養(yǎng)會診 臨床醫(yī)師通過系統(tǒng)點擊進入營養(yǎng)高危患者會診界面，發(fā)送消息通知臨床營養(yǎng)師，臨床營養(yǎng)師通過系統(tǒng)同步接收臨床醫(yī)師發(fā)送的會診邀請，啟動MDT團隊干預(yù)行動。

1.2.3.4營養(yǎng)狀況評估 腫瘤患者放療前應(yīng)進行營養(yǎng)風險篩查量表篩查，篩查顯示有營養(yǎng)風險時可直接制定營養(yǎng)支持計劃，必要時采用PG-SGA進行營養(yǎng)狀況評定[7-8]。患者入院后24 h內(nèi)，臨床醫(yī)師通過系統(tǒng)對患者采用PG-SGA進行營養(yǎng)狀況評估，PG-SGA整體評估分級，A級表示營養(yǎng)良好(0～3分)，B級表示中度或可疑營養(yǎng)不良(4～8分)，C級代表嚴重營養(yǎng)不良(>8分)[9]，按照評分分為無營養(yǎng)不良、可疑營養(yǎng)不良、中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良。護理人員準確測量并通過系統(tǒng)記錄患者的BMI，采集患者血液，系統(tǒng)自動記錄患者的血常規(guī)和血生化數(shù)據(jù)。

1.2.3.5BMI和血液營養(yǎng)指標追蹤 入院當天，護理人員測量患者的身高和體重，通過預(yù)警系統(tǒng)錄入身高和體重數(shù)據(jù)，預(yù)警系統(tǒng)自動計算BMI并保存電子數(shù)據(jù)?；颊呷朐汉蟮?天早上，護理人員抽血檢查血常規(guī)、血生化，通過預(yù)警系統(tǒng)獲取血液學營養(yǎng)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括白蛋白、血紅蛋白、白細胞，可隨時進入預(yù)警系統(tǒng)點擊查看患者相關(guān)數(shù)據(jù)的縱向趨勢。預(yù)警系統(tǒng)的智能化后臺數(shù)據(jù)功能，能實時、動態(tài)追蹤和保存數(shù)據(jù)，方便醫(yī)護人員查看患者的數(shù)據(jù)記錄。

1.2.3.6能量和營養(yǎng)供給追蹤 通過系統(tǒng)自動統(tǒng)計患者在住院期間腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)數(shù)據(jù)，包括能量、非蛋白能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、微量元素、液體量，并生成能量營養(yǎng)素清單。張娜等[10]在鼻咽癌同步放化療患者的營養(yǎng)管理中提倡患者記錄飲食日記的形式來實現(xiàn)護理人員對患者營養(yǎng)和能量的動態(tài)化追蹤和評估，但此方法容易產(chǎn)生患者漏記、錯記的現(xiàn)象，不利于數(shù)據(jù)的真實呈現(xiàn)。本研究中預(yù)警系統(tǒng)智能化能量和營養(yǎng)供給追蹤模式，實現(xiàn)了每日能量和營養(yǎng)供給狀況的電子化呈現(xiàn)，能夠讓臨床工作者及時、動態(tài)查看患者每日的能量和營養(yǎng)供給狀況，改變了每日能量和營養(yǎng)情況靠人工算、口頭詢問的方式，避免了人為因素造成的漏記、錯記、效率低等弊端，更加高效快捷。護理人員每日跟進患者能量和營養(yǎng)實際供給情況，對醫(yī)生和臨床營養(yǎng)師進行反饋，及時調(diào)整能量和營養(yǎng)供給，保證患者的能量均衡，更好地適應(yīng)機體需求。

1.2.4動態(tài)營養(yǎng)狀況監(jiān)控 營養(yǎng)高?；颊呙恐苤辽購?fù)評一次NRS2002量表，病情和治療有變化時隨時復(fù)評。系統(tǒng)自動識別從評估之日算起預(yù)計7 d后需要復(fù)評的患者并自動分類到提醒欄，提前3 d提醒護理人員復(fù)評。護士長通過系統(tǒng)每日查看，提醒護理人員及時評估，并每周測量1次BMI，對于NRS2002評分增高的患者，則再次通過系統(tǒng)啟用營養(yǎng)干預(yù)。

1.2.5營養(yǎng)質(zhì)控 實現(xiàn)由科室護士長進行一級質(zhì)控，取得公共營養(yǎng)師資格證的護士進行二級質(zhì)控，臨床腫瘤護士進行三級質(zhì)控的管理，預(yù)警系統(tǒng)的智能化提醒，可以提高營養(yǎng)評估率及動態(tài)評估率，督促護士動態(tài)觀察和跟進患者的營養(yǎng)狀況，保證后續(xù)的進一步營養(yǎng)支持治療，形成患者放療期間全程化的營養(yǎng)管理，改變既往的事后干預(yù)模式，更大程度提升營養(yǎng)干預(yù)質(zhì)量。管理小組每季度召開一次討論會，對在營養(yǎng)風險預(yù)警系統(tǒng)中遇到的問題，通過PDCA模式進行討論和整改，保障預(yù)警系統(tǒng)在團隊中的知曉率和使用覆蓋率達100%，形成高效、高質(zhì)的團隊管理模式。

1.3觀察指標 比較2組體重降低率、PG-SGA評分、血液營養(yǎng)指標、生命質(zhì)量評估。血液營養(yǎng)指標包括白蛋白、血紅蛋白、白細胞。生命質(zhì)量采用生命質(zhì)量測定量表(functional assessment of cancer therapy-G,FACT-G)評估，包括生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況4個維度。

1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1體重降低率 放療后，對照組體重降低>5% 32例(60.4%)，觀察組體重降低>5% 21例(39.6%)，觀察組體重降低>5%的患者例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.566，P=0.032)。對照組體重降低>10% 5例(9.4%)，觀察組體重降低>10% 2例(3.8%)。觀察組體重降低>5%及>10%的患者例數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=1.376，P=0.240)。

2.2PG-SGA評分 放療后，對照組PG-SGA評分為0～3分 1例(1.9%)，評分4～8分 23例(43.4%)，評分>8分29例(54.7%)。觀察組PG-SGA評分為0～3分為2例(3.8%)，評分4～8分39例(73.6%)，評分>8分12例(22.6%)。觀察組PG-SGA評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.326，P=0.001)。

2.3血液營養(yǎng)指標 放療前，2組白蛋白、血紅蛋白、白細胞水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，放療后，2組白蛋白、血紅蛋白、白細胞水平低于放療前，觀察組白蛋白、血紅蛋白、白細胞水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組放療前后血液營養(yǎng)指標比較

2.4生命質(zhì)量評估 放療后，觀察組生理狀況、情感狀況、功能狀況得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組社會/家庭狀況評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組放療后FACT-G各維度評分比較 分)

3 討 論

3.1早期風險預(yù)警系統(tǒng)改善放療期間鼻咽癌患者的營養(yǎng)狀況 放療作為鼻咽癌患者的主要治療手段，使得鼻咽癌患者的治愈率顯著提高。但由于疾病本身以及放療不良反應(yīng)的作用，使得營養(yǎng)不良成為了鼻咽癌患者常見的臨床并發(fā)癥[11]。鼻咽癌患者因為惡性腫瘤的消耗，加上放化療的治療過程，往往較其他腫瘤疾病更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。認識到營養(yǎng)不良風險的早期預(yù)警信號是十分重要的，醫(yī)護人員需要根據(jù)患者病史、身體狀況和實驗室檢查期間意識到營養(yǎng)不良的觸發(fā)因素或警報，只有到那時，早期發(fā)現(xiàn)和適用的干預(yù)措施才能為預(yù)防提供正向作用。醫(yī)療工作越來越著眼于治未病，風險預(yù)警系統(tǒng)是實現(xiàn)預(yù)防的一個重要環(huán)節(jié)。所謂風險預(yù)警系統(tǒng)，是指根據(jù)研究對象的特點，通過收集相關(guān)的資料信息，監(jiān)控危險因素的變動趨勢，并評價各種風險狀況偏離預(yù)警線的強弱程度，向決策者發(fā)出預(yù)警信號并提前采取預(yù)控對策的一種措施策略。通過評估和預(yù)警可以找出風險，實施及時的干預(yù)，預(yù)防或降低疾病或死亡的可能性[12]。營養(yǎng)不良作為鼻咽癌患者常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為體重降低、機體能量代謝異常、貧血、免疫力降低[13]。由于惡性腫瘤自身代謝、分化與增生需要消耗機體的能量，多數(shù)患者在治療前已發(fā)生營養(yǎng)不良[14]。體重降低是鼻咽癌放療患者營養(yǎng)狀況降低最顯著、直觀的特征，護理人員能通過BMI的計算簡單、快速地捕獲患者營養(yǎng)狀況的變化。本研究結(jié)果顯示，放療后，觀察組體重降低>5%及>10%的患者例數(shù)均少于對照組，說明早期營養(yǎng)風險預(yù)警系統(tǒng)的建立，能改善患者的體重降低情況，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生風險。放療后，觀察組PG-SGA評分為B級和C級的患者例數(shù)均低于對照組，整體營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組，說明早期營養(yǎng)風險預(yù)警系統(tǒng)的建立，對于改善患者的營養(yǎng)不良狀況具有積極作用。國內(nèi)普遍認為，白蛋白、血紅蛋白等血液學指標作為臨床上評價患者營養(yǎng)狀況的客觀指標，可從不同方面反映患者的營養(yǎng)狀況[15]。Ross等[16]認為，疾病和營養(yǎng)不良是相互關(guān)聯(lián)的，血紅蛋白、白蛋白和白細胞測量值可指示特定營養(yǎng)狀況患者的營養(yǎng)儲備。Brugler等[17]對住院患者實施營養(yǎng)篩查和檢查實驗室血液指標評估營養(yǎng)不良并發(fā)癥，采用血清白蛋白、血紅蛋白和白細胞計數(shù)進行數(shù)據(jù)分析，提示3種血液指標能為患者的營養(yǎng)不良并發(fā)癥提供很好的預(yù)測性和精準度。鼻咽癌患者經(jīng)歷放化療過程后，白蛋白、血紅蛋白、白細胞會有不同程度地降低。本研究結(jié)果顯示，放療前，2組白蛋白、血紅蛋白、白細胞水平差異無統(tǒng)計學意義，放療后，2組白蛋白、血紅蛋白、白細胞水平均有所降低，干預(yù)組降低幅度小于對照組，故早期營養(yǎng)風險預(yù)警系統(tǒng)能減緩鼻咽癌患者白蛋白、血紅蛋白、白細胞的降低。

3.2早期風險預(yù)警系統(tǒng)提高鼻咽癌放療患者的生命質(zhì)量 營養(yǎng)不良導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和放、化療不良反應(yīng)發(fā)生率升高，對患者生活質(zhì)量和治療產(chǎn)生負面營養(yǎng)，極不利于預(yù)后[18]。隨著傳統(tǒng)的醫(yī)學模式逐步向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)護人員只關(guān)注患者治療結(jié)局和治療效果的觀念得到了升華，對腫瘤患者營養(yǎng)支持和治療實施效果的評估，不能僅限于軀體指標，心理狀況、社會需求對腫瘤患者的生活質(zhì)量也會造成不同程度的影響[19]。癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-G，F(xiàn)ACT-G)是由美國西北大學轉(zhuǎn)歸研究與教育中心研制的癌癥治療功能評價系統(tǒng)，已在國內(nèi)癌癥患者中廣泛展開，內(nèi)部一致性信度的a值在0.71～0.83[20-21]。潘炎輝等[22]對肺癌患者采取營養(yǎng)風險預(yù)警管理發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)風險預(yù)警系統(tǒng)能改善患者白蛋白、總膽固醇、三酰甘油等營養(yǎng)學指標，改善患者軀體功能、角色功能、情感功能、認知功能、社會功能，提高肺癌患者生命質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況較對照組均有所改善，提示風險預(yù)警系統(tǒng)能夠提高患者生命質(zhì)量。早期營養(yǎng)風險預(yù)警系統(tǒng)的建立，能夠強化護理人員對鼻咽癌放療患者生命質(zhì)量的關(guān)注度，形成鼻咽癌放療患者營養(yǎng)狀況科學化的干預(yù)意識，積極主動地參與到鼻咽癌患者的營養(yǎng)管理中，拓寬優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵。

3.3早期風險預(yù)警系統(tǒng)提高營養(yǎng)篩查的效率 護理人員采用NRS2002對鼻咽癌放療患者實施營養(yǎng)篩查，是實現(xiàn)早期營養(yǎng)高危鼻咽癌患者營養(yǎng)管理的第一步，通過數(shù)字化得分對鼻咽癌放療患者進行風險分組，及早識別營養(yǎng)高危患者。臨床工作中護理人員通過系統(tǒng)實現(xiàn)電子化NRS2002營養(yǎng)篩查，替代傳統(tǒng)的手寫方式，能夠大大縮減篩查所需的時間，提高工作效率，體現(xiàn)了早期營養(yǎng)風險預(yù)警系統(tǒng)在初步篩查功能上的臨床通用性、便捷性和針對性，幫助護理人員在患者入院時，第一時間篩查出已經(jīng)存在營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險的患者，實現(xiàn)對早期營養(yǎng)高?；颊叩目焖俸Y查。

3.4早期風險預(yù)警系統(tǒng)突顯MDT團隊的價值 臨床營養(yǎng)科醫(yī)生營養(yǎng)?？浦R強，與腫瘤科醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合，能彌補單純醫(yī)療治療及護理的不足，有效改善患者的營養(yǎng)狀況。以往的會診模式是由主管醫(yī)生電話聯(lián)系其他科室進行會診，存在耗時長、會診不及時、會診意見無法有效溝通等問題，本研究通過系統(tǒng)來實現(xiàn)智能化會診，臨床營養(yǎng)師收到會診通知后來到病房進行會診，保證會診高效、優(yōu)質(zhì)。臨床營養(yǎng)師對營養(yǎng)高危的患者，通過系統(tǒng)上的PG-SGA量表實施專業(yè)化評估，并下達營養(yǎng)醫(yī)囑，對患者的營養(yǎng)狀況和支持治療實現(xiàn)電子化反饋，方便醫(yī)護人員隨時查看，以跟進后續(xù)的營養(yǎng)支持。在會診的過程中，營養(yǎng)師不止對患者進行全面評估、溝通和宣教，同時也會同醫(yī)護人員進行必要的溝通，共同應(yīng)對和處理患者的營養(yǎng)問題，及時調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案，實施個性化營養(yǎng)支持。護理人員根據(jù)臨床營養(yǎng)師的建議，不斷補充和完善營養(yǎng)宣教內(nèi)容，為患者提供更為專業(yè)化的指導(dǎo)。

綜上所述，采用早期營養(yǎng)風險預(yù)警系統(tǒng)，依托傳統(tǒng)的營養(yǎng)風險管理模式，并將營養(yǎng)風險早期篩查行為和智能化預(yù)警模式相互嵌合，建立新醫(yī)療時代下集人文護理、多學科綜合治療、智慧化管理為一體的新型營養(yǎng)風險預(yù)警管理，能顯著改善鼻咽癌放療患者營養(yǎng)狀況，提高生命質(zhì)量，在臨床工作中值得關(guān)注。