劉秀葉，郭瓊梅，王喜蓮，周長(zhǎng)浩，王 莉

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050031)

妊娠期高血壓疾病是妊娠期比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及母嬰生命安全，伴隨生育政策的放開(kāi)，高齡產(chǎn)婦明顯增加，妊娠期合并癥及并發(fā)癥也明顯增加。對(duì)于需行剖宮產(chǎn)終止妊娠的產(chǎn)婦，常規(guī)椎管內(nèi)麻醉可以滿足手術(shù)要求，但并不能緩解術(shù)中的焦慮緊張情緒，同時(shí)術(shù)中牽拉反應(yīng)和內(nèi)臟痛都可能導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。術(shù)后疼痛同樣可使產(chǎn)婦產(chǎn)后血壓波動(dòng)，疼痛、焦慮情緒增加，可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在術(shù)中及術(shù)后給予有效地鎮(zhèn)靜是非常必要的，可緩解緊張焦慮及疼痛程度，穩(wěn)定循環(huán)，減少應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。右美托咪定具有良好的催眠、鎮(zhèn)靜作用，沒(méi)有呼吸抑制作用，可使孕婦處于一種可喚醒的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，類似于生理性睡眠狀態(tài)。多項(xiàng)研究表明右美托咪定還可抑制術(shù)中交感神經(jīng)活性，維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，降低手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激損傷[1-2]。故本研究探討右美托咪定在妊娠期高血壓高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的應(yīng)用效果，是否可以維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減輕手術(shù)應(yīng)激，減少炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善預(yù)后，提高高齡產(chǎn)婦生產(chǎn)滿意度及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的高齡且合并妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)婦60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥35歲；②單胎；③收縮壓(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg，伴或不伴有尿蛋白。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有高血壓病史；②曾發(fā)作過(guò)子癇；③合并妊娠期糖尿病、心功能不全等并發(fā)癥；④合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙；⑤合并竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組(D組)和對(duì)照組(C組)，每組30例。D組年齡35～44歲，中位年齡39歲，平均孕周(39.9±1.4)周；C組年齡35～46歲，中位年齡38歲，平均孕周(39.6±1.3)周。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法 產(chǎn)婦入室后取平臥位，開(kāi)放上肢外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率和血氧飽和度，右側(cè)臥位定位消毒后行腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻針到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后緩慢給予等比重鹽酸羅哌卡因12 mg，放置硬膜外導(dǎo)管后產(chǎn)婦平臥固定，手術(shù)床左傾15度，待麻醉平面達(dá)T6開(kāi)始手術(shù)。D組產(chǎn)婦在胎兒娩出并切斷臍靜脈后給予鹽酸右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：20041631)：負(fù)荷量0.5 μg/kg，給藥時(shí)間>10 min，維持量0.2 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注至術(shù)畢，C組以同樣的方法給予等容量生理鹽水。手術(shù)結(jié)束后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，D組：右美托咪定2 μg/kg+舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+托烷司瓊10 mg+鹽水共100 mL；C組：舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+托烷司瓊10 mg+鹽水共100 mL，兩組鎮(zhèn)痛泵均設(shè)定：持續(xù)量2 mL/h，單次按壓劑量1 mL，鎖定時(shí)間15 min，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用48 h。

1.3觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度評(píng)估：記錄術(shù)前(T1)、給藥后20 min(T2)、手術(shù)完畢時(shí)(T3)，術(shù)后6 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)兩組產(chǎn)婦Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分：不安靜、煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡、能聽(tīng)從指令；4分：睡眠狀態(tài)但可喚醒；5分：睡眠狀態(tài)、反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)。視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)：0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微的疼痛，可以忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有逐漸強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受，影響食欲、睡眠。記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。②血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：記錄T1～T6兩組產(chǎn)婦SBP、DBP和心率(heart rate，HR)變化。③不良反應(yīng)：術(shù)中及術(shù)后寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、惡心嘔吐的發(fā)生率。④炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激指標(biāo)：T1～T6時(shí)間點(diǎn)靜脈血腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)和超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)濃度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度比較 兩組產(chǎn)婦Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分組間、時(shí)點(diǎn)間及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較，D組T2～T6時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于C組，T4～T6時(shí)VAS疼痛評(píng)分明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度比較Table 1 Comparison of analgesia and sedation degree between two groups 分)

2.2兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 兩組產(chǎn)婦SBP、DBP、HR組間、時(shí)點(diǎn)間及交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較，T2～T6時(shí)D組SBP、DBP、HR水平明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between two groups

2.3兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 D組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中及術(shù)后寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、惡心嘔吐的發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 3 Comparison of times of analgesic pump pressing and incidence of adverse reactions between two groups (n=30)

2.4兩組產(chǎn)婦炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組產(chǎn)婦炎癥反應(yīng)指標(biāo)TNF-α、IL-6水平和氧化應(yīng)激指標(biāo)MDA、SOD水平組間、時(shí)點(diǎn)間及交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較，T2～T6時(shí)D組TNF-α、IL-6、MDA水平明顯低于C組，SOD水平明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較Table 4 Comparison of inflammatory response and oxidative stress indexes between two groups

表4 (續(xù))

3 討 論

高齡產(chǎn)婦是指年齡在35歲以上，或受孕時(shí)在34歲以上的產(chǎn)婦。高齡是孕產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病的高危因素之一，隨著產(chǎn)婦年齡的增長(zhǎng)，血管內(nèi)皮損傷程度不斷增加，全身小血管痙攣，主動(dòng)脈儲(chǔ)備功能下降，外周血管阻力增加，更容易引起妊娠期高血壓疾病的發(fā)生[3-4]。為防止病情的進(jìn)一步發(fā)展，大多數(shù)妊娠期高血壓產(chǎn)婦需要通過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)亦進(jìn)一步增加。近年來(lái)部分學(xué)者開(kāi)始關(guān)注高齡產(chǎn)婦的相關(guān)研究，針對(duì)高齡產(chǎn)婦生產(chǎn)的危險(xiǎn)因素分析及生產(chǎn)期間護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)后的影響等方面進(jìn)行研究[5]，但對(duì)高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)圍術(shù)期干預(yù)尚無(wú)研究，本研究將右美托咪定應(yīng)用于妊娠期高血壓高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)，觀察產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后的疼痛、鎮(zhèn)靜程度，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)妊娠期高血壓高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期的影響，為提高高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期滿意度、安全性提供途徑。

右美托咪定作為全身麻醉輔助用藥已廣泛應(yīng)用于臨床，目前研究主要集中在右美托咪定對(duì)圍手術(shù)期器官保護(hù)作用及機(jī)制研究[6]：右美托咪定可通過(guò)抗交感、抗炎等機(jī)制減輕缺血再灌注損傷，產(chǎn)生心臟保護(hù)作用[7]；通過(guò)抑制胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生肺保護(hù)作用，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[8]。但對(duì)右美托咪定在清醒鎮(zhèn)靜方面的研究相對(duì)較少，尤其是對(duì)于剖宮產(chǎn)患者。右美托咪定作為高選擇性α2受體激動(dòng)劑，有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，除應(yīng)用于全身麻醉輔助用藥外，還可應(yīng)用于局部麻醉清醒患者的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)靜。Barends等[9]一項(xiàng)回顧性分析顯示右美托咪定用于清醒患者鎮(zhèn)靜可以減輕疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，提高患者和術(shù)者的滿意度。而右美托咪定應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜可減輕圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減輕心血管反應(yīng)，改善預(yù)后[10]。

本研究在剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后連續(xù)給予右美托咪定持續(xù)鎮(zhèn)靜，結(jié)果顯示D組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于C組，VAS疼痛評(píng)分明顯低于C組，且血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)更穩(wěn)定，不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明右美托咪定可以起到良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，使產(chǎn)婦處于一個(gè)類似于睡眠的狀態(tài)，減輕緊張焦慮及術(shù)后疼痛。而右美托咪定除具有明確的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用外，還可以抑制手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)[11]。妊娠期高血壓產(chǎn)婦炎性介質(zhì)如TNF-α、IL-6等增加，促進(jìn)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量毒性因子，激活和損傷血管內(nèi)皮，引起全身小血管痙攣，血壓持續(xù)升高[12-13]。炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損是妊娠期高血壓發(fā)病的機(jī)制之一。加之高齡產(chǎn)婦心理壓力大、手術(shù)過(guò)程中內(nèi)臟牽拉壓迫縫合、術(shù)后麻醉藥效減弱疼痛增加均會(huì)誘發(fā)圍術(shù)期炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，影響預(yù)后。本研究結(jié)果顯示應(yīng)用右美托咪定產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后炎癥反應(yīng)指標(biāo)及氧化應(yīng)激指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，右美托咪定可通過(guò)增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用減少炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)可通過(guò)直接抑制交感神經(jīng)活性，減輕氧化應(yīng)激損傷，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善預(yù)后。

近年來(lái)國(guó)外多項(xiàng)研究探討右美托咪定在剖宮產(chǎn)中應(yīng)用的有效性和安全性。右美托咪定相對(duì)分子質(zhì)量大、血漿蛋白結(jié)合率高的理化特性決定了右美托咪定由血漿向乳汁轉(zhuǎn)移的量非常少，且右美托咪定口服生物利用度低，經(jīng)乳汁對(duì)新生兒的影響基本可以忽略。Yoshimura等[14]在剖宮產(chǎn)手術(shù)胎兒娩出后給予右美托咪定鎮(zhèn)靜，在給藥后6，12，24 h測(cè)定產(chǎn)婦血漿、初乳中血藥濃度，初乳中血藥濃度明顯低于血漿中，未出現(xiàn)藥物聚集，且在24 h完全消失，并測(cè)定新生兒血藥濃度值非常低，得出結(jié)論右美托咪定應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)靜不會(huì)對(duì)新生兒造成傷害。Andrea等[15]在其論述中指出剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中給予右美托咪定負(fù)荷量0.6 μg/kg，維持量0.2 μg·kg-1·h-1持續(xù)至術(shù)畢可以維持循環(huán)穩(wěn)定并起到滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，而右美托咪定由于其高親脂性特性，大部分藥物會(huì)留置在胎盤(pán)，不會(huì)轉(zhuǎn)移到胎兒體內(nèi)，在使用過(guò)程中無(wú)任何不良胎兒結(jié)局。此外，本研究是在剖宮產(chǎn)胎兒娩出后給予右美托咪定，排除了其對(duì)胎兒的影響及顧慮，故本研究安全可行。

綜上所述，術(shù)中及術(shù)后連續(xù)使用鹽酸右美托咪定可起到鎮(zhèn)靜作用，減輕術(shù)中及術(shù)后的疼痛程度，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免精神緊張、疼痛及血壓劇烈波動(dòng)等原因引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕妊娠期高血壓高齡產(chǎn)婦生產(chǎn)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高產(chǎn)婦生產(chǎn)滿意度。