劉延彬，胡瑞麗，李燕萍，劉亞超，席金燕

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北 張家口 075000)

多數(shù)甲狀腺癌發(fā)生于濾泡上皮細胞，其中多為分化型甲狀腺癌(differenciated thyroid carcinoma，DTC)[1]?，F(xiàn)階段臨床針對DTC主要實施手術(shù)治療，病情嚴重者術(shù)后輔以放射性治療[2]。大部分DTC患者預(yù)后樂觀，10年生存率高達90%[3]。甲狀腺癌手術(shù)侵入性操作對機體造成一定生理創(chuàng)傷及額外風險，如影響患者外貌、正常發(fā)音、內(nèi)分泌狀態(tài)等[4]；術(shù)后長期口服甲狀腺素，患者也極易催生不同類型且不同程度的不良心理和行為[5]。焦慮是自知或不自知且難以控制的不良情緒狀態(tài)，長時間處于焦爐狀態(tài)是引發(fā)精神病性、精神疲乏及加重機體功能負擔的關(guān)鍵因素。癌癥患者術(shù)后長期焦慮狀態(tài)對其疾病康復(fù)可產(chǎn)生嚴重影響[6]。由傳統(tǒng)的生物模式向生物-心理-社會三位一體醫(yī)護理念的轉(zhuǎn)變，對現(xiàn)階段醫(yī)療模式下有效干預(yù)并改善DTC患者的身心健康具有重大現(xiàn)實意義。本研究通過調(diào)查研究DTC術(shù)后患者不良心理狀態(tài)的影響因素，并提出相關(guān)干預(yù)措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—12月于我院頭頸科行手術(shù)治療的DTC患者128例。納入標準：①年齡≥18周歲；②所有患者均行甲狀腺全切或次全切術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)；②符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[7]中相關(guān)診斷標準，確診為DTC；③可正常溝通交流；④臨床資料完整(性別、年齡、居住地、婚姻狀況、工作狀況、文化程度、醫(yī)療費用支付類型)；⑤患者及家屬(或照料者)均簽署知情同意書。排除標準：①合并其他原發(fā)性腫瘤者；②合并嚴重性心律失常、高頻心絞痛、心肌梗死、嚴重性肝腎功能不全者；③由于機體或心理問題中斷此次調(diào)查者；④既往具酒精、藥物濫用史者；⑤隨訪不配合者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2調(diào)查方法及工具

1.2.1調(diào)查方法 由本研究主理人員、患者責任護理人員及相關(guān)培訓(xùn)合格的護理人員共同開展調(diào)查，患者知悉調(diào)查內(nèi)容、目的及要求后，于術(shù)后第2天正式開啟。若患者由于疾病或調(diào)查內(nèi)容無法完全理解等緣故可經(jīng)其口述由調(diào)查護理人員代填。本研究問卷填寫最短用時23 min，最長用時38 min；研究期間共發(fā)放問卷128份，均當場回收，回收率100%，均為有效問卷。

1.2.2調(diào)查工具 焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[8]：評估內(nèi)容包括20小項條目，1～4級計分。其中15項問題為正向評分，即1、2、3、4分；其余5項問題為反向評分，即4、3、2、1分。將各項問題評分相加得出總分，再乘以1.25，四舍五入取整，得出標準分：標準分<50分為正常，無焦慮；50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；>70分為重度焦慮。根據(jù)標準分，將無焦慮患者納入對照組，其余焦慮患者納入觀察組。

調(diào)查所有患者性別、年齡、居住地、婚姻狀況、工作狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付類型、疾病復(fù)發(fā)危險性等基本資料，依據(jù)參考文獻進行年齡及危險性相關(guān)分析[9]，其中疾病復(fù)發(fā)危險性相關(guān)指標主要包括TNM分期高、術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶多發(fā)、腫瘤直徑≥5 cm、超聲檢測及血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,TG)檢測結(jié)果進行評估。

1.3統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；危險因素采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1患者一般資料統(tǒng)計 DTC患者128例按照年齡、性別、居住地、婚姻狀況、工作狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、疾病復(fù)發(fā)危險性及病情知悉與否進行統(tǒng)計分類。所有患者中男性15例，女性113例；<40歲的患者27例，40～59歲89例，≥69歲12例；大多數(shù)患者居住在城市(104例)，其余24例居住在農(nóng)村；婚姻狀況中單身28例、離婚32例、喪偶18例；工作在職58例，無業(yè)或求職39例，已退31例休；文化程度初中及以下71例，大專及以上57例；家庭人均月收入<3 000元者37例，3 000～5 000元34例，>5 000元57例；醫(yī)療費用支付類型中自費59例，有醫(yī)療保險的患者69例；疾病復(fù)發(fā)危險性評估方面低?；颊?7例，中?；颊?3例，高?；颊?例；對自己的病情完全知悉患者70例，不完全知悉58例。

2.2患者焦慮狀況 128例DTC患者中，術(shù)后標準得分<50分的患者77例(60.16%)，評分為(42.36±2.98)分；標準得分50～59分的患者41例(32.03%)，評分為(54.18±3.01)分；標準得分60～69分的患者8例(6.25%)，評分為(64.22±3.13)分；標準得分70～79分的患者僅有2例(1.56%)，評分為(71.07±1.55)分，患者的人均標準得分為(50.12±6.73)分。 即焦慮患者有51例，為焦慮組，無焦慮患者77例，為無焦慮組。

2.3患者焦慮狀況影響因素分析

2.3.1不同對象焦慮狀況單因素分析 焦慮組與無焦慮組在性別、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付類型、疾病復(fù)發(fā)危險性、病情知悉與否方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同對象的焦慮狀況單因素分析Table 1 Univariate analysis of anxiety status of different subjects (例數(shù))

2.3.2多因素回歸分析 以患者焦慮作為因變量，以性別(男=0，女=1)、家庭人均月收入(<3 000元=1，3 000～5 000元=2，>5 000元=3)、婚姻狀況[已婚=0，未婚(包括單身、離婚、喪偶)=1]、醫(yī)療費用支付類型(自費=0，醫(yī)保=1)、疾病復(fù)發(fā)危險性(低危=0，中危=1，高危=2)、病情知悉(完全知悉=0，不完全知悉=1)作為自變量，納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，女性、未婚、家庭人均月收入<3 000元、對病情不知悉、醫(yī)療費用自費、疾病復(fù)發(fā)危險性高危是患者焦慮的危險因素，見表2。

表2 Logistic多因素回歸結(jié)果分析Table 2 Result analysis of multivariate Logistic regression

3 討 論

3.1焦慮已成甲狀腺術(shù)后患者不良心理狀態(tài)的重大問題 近年甲狀腺癌發(fā)病率呈持續(xù)性上升態(tài)勢，其中DTC占比高達90%[10]。多數(shù)患者從確診DTC到治療后全過程中處于負面情緒狀態(tài)，其中圍手術(shù)期患者心理彈性尤為顯著。不良心理狀態(tài)，美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(Nation-al Comprehensive Cancer Network，NCCN)提出心理困擾的概念，即屬于主客觀多種因素聯(lián)合影響下催生的不愉快的情感狀態(tài)，包括心理(自我及周圍認知、行為、情感)、社會及精神三大層面，顯性化狀態(tài)內(nèi)化至隱性化心理反應(yīng)，可直接影響患者積極應(yīng)對癌癥治療的意識及能力[11]。焦慮是其常見類型，亦可發(fā)展抑郁、社恐、生存危機、精神危機等嚴重問題的關(guān)鍵誘因，因而癌癥患者圍術(shù)期焦慮情緒得到廣泛關(guān)注。由于甲狀腺癌手術(shù)的入刀區(qū)域涉及機體暴露部位，且術(shù)后并發(fā)聲嘶、切口疤痕、甲狀腺及旁腺功能障礙、疼痛等嚴重影響患者正常生活功能，使之極易產(chǎn)生焦慮情緒。李曉霞等[12]調(diào)查顯示DTC患者化療期間焦慮發(fā)生率高達86.67%，其中輕度焦慮占比65.93%、中度焦慮占比15.56%、重度焦慮占比5.19%，且生存質(zhì)量評分低于正常水平。提示甲狀腺癌患者術(shù)后焦慮情緒已成嚴重影響生存質(zhì)量的一大因素，甚至是誘發(fā)疾病復(fù)發(fā)的間接因素(如依從性不佳，所致預(yù)后不佳等)，積極探索其焦慮情緒的影響因素并予以針對性干預(yù)具有重要意義。

3.2研究對象的焦慮狀況分析 本研究結(jié)果顯示，128患者中焦慮發(fā)生率為39.84%，SAS量表評估顯示輕度(54.18±3.01)分，占32.03%；中度(64.22±3.13)分，占比6.25%；重度(71.07±1.55)分，占比1.56%。國內(nèi)DTC患者焦慮狀況的相關(guān)調(diào)查較缺乏，但從既往其他癌癥患者焦慮調(diào)查結(jié)果可見，癌癥患者圍術(shù)期基本普遍存在焦慮、抑郁等反應(yīng)，術(shù)前通常是高峰。本研究以術(shù)后隨訪為主，反應(yīng)患者病情良好轉(zhuǎn)歸相對正常狀態(tài)下的焦慮情緒，具有一定代表性。

3.3研究對象焦慮狀態(tài)的影響因素分析 研究顯示，患者焦慮情緒的影響因素包括性別、已婚或未婚、病情知悉與否、家庭月收入、醫(yī)療費用支付方式、疾病復(fù)發(fā)危險性(P<0.05)。

性別因素中，女性焦慮情緒發(fā)生率>男性。甲狀腺癌女性發(fā)病率>男性，而受人文思想影響，女性由于往往在子女養(yǎng)育、家務(wù)負擔等方面承擔較多，機體、年齡、家庭、社會、職業(yè)發(fā)展等承受較大壓力，社會環(huán)境對自身生理與心理的刺激較為敏感，更易產(chǎn)生心理問題；加之術(shù)后傷口瘢痕對外貌產(chǎn)生直接影響，亦可女性患者焦慮的關(guān)鍵因素。

家庭支持效能是影響患者心理狀態(tài)的重要因素[13]。分析顯示患者未婚是焦慮引發(fā)因素之一。未婚人員焦慮發(fā)生率相比于已婚群體更高，其面臨諸社會、家庭等諸多問題常會產(chǎn)生孤獨、體力不支、身心疲憊、精神不支等表現(xiàn)，極易引發(fā)焦慮情緒。

對病情的了解是患者治療期間心理狀態(tài)的核心影響因素，結(jié)果顯示對病情的不完全知悉是患者焦慮的引發(fā)因素之一。DTC患者一旦確診，自然更多了解疾病治療的各項信息，通常持有良好的依從性，伴隨病情持續(xù)性改善，心理負擔即隨之減輕，反之若對病情不了解，則更易產(chǎn)生負面情緒。但Su等[14]報道疾病病理知情狀況與焦慮、抑郁情緒產(chǎn)生無直接聯(lián)系(P>0.05)。分析原因可能與診斷效果的不斷提升且患者于術(shù)前即對自身病情有一定了解，加之護理人員開展的健康宣教、心理疏導(dǎo)等有利于改善患者心理狀態(tài)有關(guān)。本研究納入樣本量有限及地域差異等影響，該因素分析可能存在一定局限性。

收入是促進患者病情改善的基本保障。本研究顯示，家庭人均月收入<3 000元是患者焦慮誘發(fā)因素；相比于醫(yī)療保險，自費亦是患者焦慮誘發(fā)因素?，F(xiàn)階段DTC手術(shù)費用基本過萬，盡管醫(yī)療保險可作部分抵扣，但整體治療費用及長期療養(yǎng)花費仍可導(dǎo)致患者及家屬產(chǎn)生一定的心理負擔及無助。即使家屬有意隱瞞，但患者與其溝通、日常接觸中仍可感受到相關(guān)情感，使之產(chǎn)生自我定位混亂、自卑、失落等情緒，從而催生焦慮?；颊吲R床癥狀高危復(fù)發(fā)風險，往往生存質(zhì)量較低。本研究顯示患者疾病復(fù)發(fā)危險性中高危性是其焦慮影響因素。李繼勇等[15]通過調(diào)查甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素及其危險等級對應(yīng)的患者心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)高危風險患者焦慮、抑郁、恐懼、社交障礙等問題尤為嚴重?；颊咝g(shù)后檢測疾病高危復(fù)發(fā)風險，預(yù)后不佳，生存質(zhì)量較低，短期內(nèi)心理難以接受，加之家屬干預(yù)不到位，易使之產(chǎn)生焦慮問題。

3.4研究對象焦慮干預(yù)對策 面對心理狀態(tài)不佳的患者，整合心理疏導(dǎo)、健康教育、需求支持等往往有利于激勵患者走出心理困境、解決內(nèi)心癥結(jié)。激勵式護理通過發(fā)揮鼓勵、激勵對患者良性心理反應(yīng)的激發(fā)作用，而促進其形成積極、樂觀、平穩(wěn)的心理狀態(tài)，增強治療信心。護理過程中，加強患者心理評估，了解患者心理困境及危機，從患者擔憂點切入以問題干預(yù)法進行溝通，結(jié)合焦點解決、針對性護理、心理支持等心理干預(yù)措施，幫助患者及時、有效解決心理危機。同時為促進患者更快恢復(fù)社會功能，還應(yīng)加強對家屬的溝通，開展同伴教育等提升患者康復(fù)期間的疾病管理水平。張舒等[16]研究以社會支持為主開展激勵式護理應(yīng)用于甲狀腺患者術(shù)后管理的效果，發(fā)現(xiàn)激勵式護理組患者焦慮量表評分顯著低于常規(guī)護理組，且評分逐漸改善。由此可提示激勵式護理對減輕患者焦慮程度具有一定積極作用。護理人員在治療過程中的支持與鼓勵，加上患者家屬家庭關(guān)懷的配合，使患者在心理上得到更好的支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以更積極的心態(tài)配合臨床診療。此外，信息化+延續(xù)性護理已成目前癌癥患者術(shù)后護理干預(yù)的有效方案之一，但其應(yīng)用于甲狀腺癌患者心理支持干預(yù)方面相對缺乏，尚處于探索階段，存在長期機制不健全、心理干預(yù)的影響因素多而理論依據(jù)與指導(dǎo)性措施不足等問題，實施更為全方位、深入化、系統(tǒng)化的甲狀腺癌患者護理干預(yù)還需持續(xù)探索。

綜上所述，性別、已婚或未婚、病情知悉與否、家庭月收入、醫(yī)療費用支付類型是分化型甲狀腺術(shù)后患者焦慮情緒的主要影響因素，醫(yī)護人員應(yīng)積極觀察患者顯性生理特征及評估心理狀態(tài)，并以促進患者心理狀態(tài)改善為核心導(dǎo)向選擇適宜的干預(yù)措施。