唐毅 唐藝金 黃培 楊小燕 張翼 彭建強 鄭昭芬 王銀珍

(1.湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)心血管內(nèi)科 湖南省心力衰竭臨床醫(yī)學(xué)研究中心，湖南 長沙 410005； 2.湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院(湖南省人民醫(yī)院)心血管內(nèi)科，湖南 長沙 410005)

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy， DCM)是具有結(jié)構(gòu)性和功能性心肌異常的一種心肌疾病，其病理生理機(jī)制主要是心肌細(xì)胞的變性、壞死及纖維化[1]。DCM在一般人群中的患病率約為1:2 500，出現(xiàn)心力衰竭(心衰)癥狀的DCM患者5年病死率接近50%[2-3]。因此，對DCM患者進(jìn)行精確的預(yù)后風(fēng)險分層從而早期制定強化治療方案，對改善DCM患者的預(yù)后具有重要意義。

人附睪蛋白4(human epididymal protein 4， HE4)也稱為乳清酸性蛋白4-二硫鍵核心結(jié)構(gòu)域2，是一種新發(fā)現(xiàn)的心衰生物標(biāo)志物。研究發(fā)現(xiàn)HE4基因可編碼絲氨酸蛋白酶抑制劑，進(jìn)而抑制絲氨酸蛋白酶和基質(zhì)金屬蛋白酶對Ⅰ型膠原蛋白的降解，從而促進(jìn)腎臟纖維化[4-6]。隨后有研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)HE4與心衰患者的心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，提示HE4可能參與心肌纖維化[7-8]，然而其主要研究對象為缺血性心肌病患者。DCM與缺血性心肌病在病理生理機(jī)制、代謝組學(xué)和預(yù)后等方面都存在差異[9-13]，HE4能否預(yù)測DCM患者的預(yù)后目前未見報道。本研究的目的是探討HE4對DCM患者短期預(yù)后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性連續(xù)入組2019年2月—2020年12月就診于湖南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科并確診為DCM的患者101例，同時選擇該醫(yī)院健康體檢中心與DCM患者性別及年齡相匹配的30例健康人群作為對照。本研究通過湖南省人民醫(yī)院倫理委員會審批(2020-74)。入選患者均簽訂了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018年發(fā)布的《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》[10]，需符合：(1)有心衰的臨床表現(xiàn)；(2)超聲心動圖具有心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低的客觀證據(jù)：①左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter， LVEDd)>5.0 cm(女性)或5.5 cm(男性)；②左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)<45%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺血性心肌??；(2)其他引起心衰的疾病，如高血壓性心臟病、心臟瓣膜病和先天性心臟病等；(3)嚴(yán)重腎功能不全以及估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate， eGFR)<15 mL/(min·1.73 m2)；(4)哺乳期、準(zhǔn)備或已妊娠的女性；(5)惡性腫瘤；(6)年齡<18歲或年齡>80歲。

1.2 一般資料的收集

收集入選患者的性別、年齡、實驗室檢查結(jié)果、心電圖和超聲心動圖檢查結(jié)果等基線臨床資料。

1.3 HE4標(biāo)本的收集和檢測

所有入選患者在入院第2天清晨空腹時采集外周靜脈血約3 mL，以1 000 r/min離心15 min后取上層血清放入-80 ℃低溫冰箱中保存，后統(tǒng)一使用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測法檢測血清HE4水平并記錄(所使用的化學(xué)發(fā)光法分析儀為美國雅培 i2000SR，試劑盒為雅培德國有限合伙企業(yè)的HE4測定試劑盒)。以上操作由本院核醫(yī)學(xué)科經(jīng)驗豐富的醫(yī)師嚴(yán)格按照操作規(guī)范完成。

1.4 隨訪

所有入選患者出院后的1、3、6、12、18個月均接受定期電話隨訪，記錄患者在隨訪期間發(fā)生終點事件的情況，終點事件定義為因心衰再住院和心血管死亡，隨訪截止時間為2021年2月20日。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 DCM患者與健康人群

DCM患者的血清HE4水平明顯高于與其年齡及性別相匹配的健康人群，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 DCM患者與健康人群的基線特征

2.2 血清HE4水平在DCM患者NYHA心功能分級間的比較

NYHA心功能分級越高，HE4水平越高[61.40 pmol/L(46.95～73.07 pmol/L)(NYHAⅡ級) vs 83.40 pmol/L(59.70～122.60 pmol/L)(NYHA Ⅲ級) vs 126.00 pmol/L(89.30～188.70 pmol/L)(NYHA Ⅳ級)]，三組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見圖1。

圖1 血清HE4水平在不同NYHA心功能分級(Ⅱ級～Ⅳ級)的DCM患者中的比較

2.3 研究人口和基線特征

2019年2月—2020年12月共收集湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的101例DCM患者的資料，其中1例(0.9%)患者失訪未納入研究。納入研究的100例DCM患者年齡為(54.91±14.19)歲，中位隨訪時間為6.65個月(2.28～12.88個月)，男性82例(占82%)。其中有44例發(fā)生終點事件，包括7例發(fā)生心血管死亡和37例因心衰再住院，56例未發(fā)生終點事件。

根據(jù)是否發(fā)生終點事件將100例DCM患者分為兩組，有事件組的DCM患者比無事件組的DCM患者年齡更高，血紅蛋白(Hb)濃度更低，HE4水平更高，N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平更高，左心房內(nèi)徑更大，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 DCM患者有事件組和無事件組的基線資料比較

2.4 血清HE4水平與變量的相關(guān)性分析

血清HE4水平與年齡和NT-proBNP水平呈正相關(guān)(r=0.276，P=0.005；r=0.434，P<0.001)，與eGFR呈明顯的負(fù)相關(guān)(r=-0.554，P<0.001)，見表3。

2.5 單因素和多因素Cox回歸分析

單因素Cox回歸分析結(jié)果表明，年齡、HE4、NT-proBNP值換算的對數(shù)[Ln(NT-proBNP)]和Hb是DCM患者短期內(nèi)發(fā)生終點事件的預(yù)測因子，見表4。

表4 單因素Cox回歸分析結(jié)果

筆者選取了單因素Cox分析中P<0.1的變量和臨床上與DCM患者預(yù)后相關(guān)的變量，包括年齡、性別、HE4、NT-proBNP、Hb、eGFR、左心房內(nèi)徑和LVEF進(jìn)入多因素Cox分析中。使用向前逐步回歸法分析，結(jié)果表明血清HE4水平[χ2=6.854，HR=1.002(95%CI1.001～1.004)，P=0.009]和年齡[χ2=8.938，HR=1.039(95%CI1.013～1.066)，P=0.003]是預(yù)測DCM患者短期內(nèi)發(fā)生終點事件的獨立預(yù)測因子，且使用向后逐步回歸法分析的結(jié)果同向前逐步回歸法分析的結(jié)果一致。

2.6 ROC曲線分析

單獨血清HE4水平的ROC曲線下面積(the area under the ROC curve，AUC)為0.654，95%CI為0.553～0.747，敏感性和特異性分別為79.55%和50.00%，最佳截值點為66.8 pmol/L。筆者構(gòu)建了包括年齡、性別、高血壓、冠心病(排除缺血性心肌病)、心房顫動、糖尿病、NYHA心功能分級、LVEF以及eGFR這9個變量的臨床模型，其AUC為0.795(95%CI0.702～0.869)。當(dāng)臨床模型聯(lián)合HE4時AUC為0.815(95%CI0.725～0.886)，敏感性和特異性分別為79.55%和76.79%，見表5和圖2。

表5 發(fā)生終點事件的ROC曲線分析

圖2 HE4的ROC曲線

2.7 HE4和年齡的Kaplan-Meier曲線分析

血清HE4水平>66.8 pmol/L的DCM患者發(fā)生終點事件的風(fēng)險明顯高于血清HE4水平≤66.8 pmol/L的DCM患者，兩組間比較Log Rank:χ2=6.560，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010)；HR=2.521(95%CI1.211～5.254)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)；在校正了年齡、性別、eGFR及心房顫動后的HR為2.164(95%CI1.034～4.530)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.040)，見圖3。

圖3 Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

本研究在國內(nèi)首次探討了HE4對DCM患者短期預(yù)后的評估價值。研究發(fā)現(xiàn)，DCM患者的HE4水平明顯高于健康人群， 且隨著DCM患者NYHA心功能的惡化，HE4水平明顯升高。研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)HE4是DCM患者短期預(yù)后的獨立預(yù)測因子，HE4水平>66.8 pmol/L的DCM患者發(fā)生心衰再住院和心血管死亡事件的風(fēng)險是血清HE4水平≤66.8 pmol/mL患者的2.164倍。

HE4是一種N-糖基化蛋白，在全身多個組織中都有表達(dá)，包括腎、呼吸道和卵巢等組織。目前在臨床中HE4主要作為卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌診斷和預(yù)后的生物標(biāo)志物[14-15]。LeBleu等[5]研究發(fā)現(xiàn)HE4可通過抑制絲氨酸蛋白酶和基質(zhì)金屬蛋白酶的活性參與腎臟纖維化。de Boer等[7]和Piek等[8]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)HE4與急性和慢性心衰患者的心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，提示HE4可能參與心肌纖維化。DCM患者的主要特征為左心室或雙心室擴(kuò)大，伴有LVEF下降，其主要病理改變?yōu)閺浡孕募±w維化[10，16]。本研究發(fā)現(xiàn)HE4是DCM患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子，提示HE4可能同樣參與了DCM患者的心肌纖維化，與de Boer等[7]的研究結(jié)果一致。Wan等[17]以慢性腎臟病患者為對象的研究表明，隨著腎功能的惡化，HE4水平也逐漸升高，而且腎活檢結(jié)果提示腎臟纖維化的程度越重，HE4的表達(dá)水平越高。同樣，本研究發(fā)現(xiàn)HE4水平與腎小球濾過率呈負(fù)相關(guān)，與上述研究一致，提示HE4可能參與了腎臟纖維化。

本研究不足之處：本研究樣本量相對較少，隨訪時間較短，因此未來需更大規(guī)模的臨床試驗來驗證HE4對DCM患者預(yù)后的價值。

綜上所述，HE4是預(yù)測DCM患者短期內(nèi)發(fā)生心衰再住院和心血管死亡事件的一個重要指標(biāo)，可為DCM患者的預(yù)后風(fēng)險分層提供有意義的參考價值，從而指導(dǎo)治療，改善預(yù)后。