潘金 袁博 張一凡 陳艷 王敏

(西安市第九醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 西安 710054)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)病因至今仍不明，可能是外源物質(zhì)引起的宿主反應(yīng)、基因和免疫影響三者相互作用的結(jié)果，典型臨床癥狀包括血性腹瀉、腹痛、便血、體重減輕和里急后重等[1-3]。UC一般起病緩慢，病程漫長，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。研究顯示，UC患者常發(fā)生心血管事件，不僅增加了UC的臨床治療難度，對患者預(yù)后也將造成嚴(yán)重不利影響。心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)患者血流動力學(xué)發(fā)生改變[5]，血液呈高凝狀態(tài)，將進一步導(dǎo)致腸道缺血性病變，增加UC患者的病情嚴(yán)重程度，既往文獻報道UC合并CVD患者具有更高的病死率[6]，因此研究UC患者CVD發(fā)生的危險因素對于改善患者預(yù)后具有重要的臨床價值?；诖?，本研究回顧性分析西安市第九醫(yī)院2016年2月—2019年6月收治的208例UC患者的臨床病歷資料，旨在探討UC患者發(fā)生CVD的危險因素，為臨床治療方案的調(diào)整提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2016年2月—2019年6月收治的208例UC患者的臨床病歷資料，其中男112例，女96例，年齡28～49歲，平均年齡(35.56±4.81)歲。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合2014版歐洲炎癥性腸病的預(yù)防、診斷和管理的循證共識中的UC標(biāo)準(zhǔn)[7]，均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢和病理學(xué)檢查確診；(2)納入患者意識清楚，具備良好的溝通能力，依從性較高，能配合各項治療和檢查；(3)納入患者病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神病患者或伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者；(2)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者；(3)合并惡性腫瘤或結(jié)核患者；(4)活動性內(nèi)出血患者；(5)過敏體質(zhì)患者或合并自身免疫性疾病患者；(6)合并腸梗阻和腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥患者；(7)妊娠期或哺乳期婦女；(8)同時接受其他研究者；(9)按是否發(fā)生CVD將這208例UC患者分為單純UC組(n=133)和UC合并CVD組(n=75)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料

回顧分析患者入院病歷，統(tǒng)計患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、飲酒史以及高血壓、糖尿病、高脂血癥等既往史情況。吸煙定義為：每日吸煙≥10支，連續(xù)1年以上，分為吸煙和不吸煙兩種；飲酒：不飲酒，少量飲酒(<40 g/d) ，中量飲酒(40～80 g/d) ，大量飲酒(>80 g/d)，分為飲酒和不飲酒。血壓測量，以mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)為統(tǒng)一測量單位，測量前30 min禁止劇烈運動、吸煙、飲酒和飲茶等，靜坐5 min后坐位測量血壓，均選擇右臂測量，測量時袖帶下緣距肘窩2～3 cm。收縮壓或舒張壓分別以測量儀Korotkoff第Ⅰ音和第Ⅴ音消失音為主。連續(xù)測量3次，如任意2次測量值差>5 mm，讓患者休息10～15 min后重新測量，取3次測量平均值為最終測量值。

1.2.2 心功能檢查

患者入院后采用PhilipsSonos 5500彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲心動圖檢測，測量左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室收縮期末容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)和左室舒張期末容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)。

1.2.3 實驗室指標(biāo)測定

患者入院后次日晨空腹采集肘正中靜脈血10 mL，采用OLYMPUS AU640全自動生化分析儀檢測總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、空腹血糖、血尿酸和血清肌酐，使用希森美康CA50半自動凝血分析儀檢測血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)和凝血酶時間(thrombin time，TT)，采用免疫比濁法檢測血清白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)以及同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)，試劑盒均購自南京聚力生物醫(yī)學(xué)研究所，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料首先進行正態(tài)性檢驗，如各組均滿足正態(tài)性且兩組間方差齊，采用t檢驗進行組間比較；若以上條件不滿足則考慮非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較組間差異性，單因素分析中P<0.05的因素作為自變量，賦值參考年齡(<65歲=0，≥65歲=1)、高血壓(否=0，是=1)、糖尿病(否=0，是=1)、高脂血癥(否=0，是=1)、LVESV(≤45 mL=0，>45 mL=1)、LVEDV(≤100 mL=0，>100 mL=1)、NT-proBNP(≤200 ng/mL=0，>200 ng/mL=1)、LVEF(≤60%=0，>60%=1)、TC(≤5 mmol/L=0，>5 mmol/L=1)、TG(≤2 mmol/L=0，>2 mmol/L=1)、LDL-C(≤3 mmol/L=0，>3 mmol/L=1)、HDL-C(≤1.3 mmol/L=0，>1.3 mmol/L=1)、PT(≤11.6 s=0，>11.6 s=1)、APTT(≤33 s=0，>33 s=1)、TT(≤16 s=0，>16 s=1)、FIB(≤3 g/L=0，>3 g/L=1)、D-D(≤0.35 mg/L=0，>0.35 mg/L=1)、IL-1β(≤7.5 μg/L=0，>7.5 μg/L=1)、hs-CRP(≤10 mg/L=0，>10 mg/L=1)、TNF-α(≤30 pg/mL=0，>30 pg/mL=1)、Hcy(≤1.75 μmol/L=0，>1.75 μmol/L=1)，采用逐步回歸選擇法篩選變量，行多元逐步回歸分析，差異均以P<0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

所有患者均為急性起病，主要癥狀為腹痛154例(74.04%)，腹瀉165例(79.33%)，黏液膿血便177例(85.10%)，里急后重161例(77.40%)，發(fā)熱45例(21.63%)。

2.2 UC患者發(fā)生CVD的相關(guān)危險因素單因素分析

208例UC患者發(fā)生CVD 75例，發(fā)生率為36.06%。UC患者CVD的發(fā)生與年齡、高血壓、糖尿病和高脂血癥有關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 UC患者發(fā)生CVD的相關(guān)危險因素單因素分析

2.3 UC患者心功能指標(biāo)的比較

UC合并CVD組LVESV和LVEDV值與NT-proBNP水平高于單純UC組(P<0.05)，LVEF值低于單純UC組(P<0.05)，見表2。

表2 UC患者心功能指標(biāo)的比較

2.4 UC患者的的脂代謝變化

UC合并CVD組TC、TG和LDL-C水平高于單純UC組(P<0.05)，HDL-C水平低于單純UC組(P<0.05)，見表3。

表3 UC患者的脂代謝變化

2.5 UC患者凝血功能的變化

UC合并CVD組PT、APTT和TT顯著低于單純UC組(P<0.05)，F(xiàn)IB和D-D顯著高于單純UC組(P<0.05)，見表4。

表4 UC患者凝血功能的變化

2.6 UC患者的炎癥因子以及Hcy水平變化

UC合并CVD組IL-1β、hs-CRP、TNF-α和Hcy水平顯著高于單純UC組(P<0.05)，見表5。

表5 UC患者的炎癥因子以及Hcy水平變化

2.7 多因素邏輯回歸分析UC患者發(fā)生CVD的危險因素

對上述統(tǒng)計學(xué)有意義的自變量進行賦值，采用逐步回歸選擇法篩選變量，行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲(OR=1.689，P=0.013)、高血壓(OR=1.988，P=0.001)、糖尿病(OR=1.850，P=0.009)、高脂血癥(OR=1.885，P=0.004)、FIB(OR=1.782，P=0.019)、D-D(OR=1.624，P=0.007)、hs-CRP(OR=1.542，P=0.029)、TNF-α(OR=1.654，P=0.007)和Hcy(OR=1.644，P=0.021)是UC患者發(fā)生CVD的獨立危險因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 多因素邏輯回歸分析UC患者發(fā)生CVD的危險因素

3 討論

UC是病變局限于大腸黏膜及黏膜下層的病變，多位于乙狀結(jié)腸和直腸的慢性非特異性炎癥性疾病，好發(fā)于20～30歲人群[8-10]。近年來UC患者發(fā)生CVD的報道越來越多，故臨床上逐漸將研究重點聚焦于UC患者發(fā)生CVD的危險因素。既往文獻報道CVD危險因素包括性別為男性、年齡增長、遺傳、吸煙、酗酒、左心室肥大、胰島素抵抗、高血糖、肥胖、高血脂、高血壓、營養(yǎng)不良、貧血、氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)等[11-12]。

高血壓可引起小動脈病變，導(dǎo)致管壁增厚和管腔狹窄，影響心肌供血，嚴(yán)重時患者可出現(xiàn)急性心肌梗死和心力衰竭，危及生命。高血壓還可加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，累及中、大動脈，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生[13]。糖尿病可引起微血管和大血管病變，加重動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，影響心臟供血，導(dǎo)致心絞痛、急性心肌梗死或冠心病的發(fā)生。另外糖尿病引起的植物神經(jīng)病變會導(dǎo)致心率變異性差，甚至可能導(dǎo)致無痛性心肌梗死的發(fā)生，嚴(yán)重時患者可能發(fā)生猝死。高脂血癥與CVD風(fēng)險緊密相關(guān)，高脂血癥患者血液中脂質(zhì)易沉積在內(nèi)膜，引起巨噬細胞的清除反應(yīng)和中膜平滑肌細胞的增生，促進動脈粥樣斑塊的形成，導(dǎo)致CVD的發(fā)生。隨年齡的增長，高血壓、糖尿病及脂質(zhì)代謝異常發(fā)生率逐漸增加，且高齡患者血液黏度增加，動脈硬化血栓更易形成，心血管事件發(fā)生率更高。本研究結(jié)果表明年齡≥65歲、高血壓、糖尿病和高脂血癥是UC患者發(fā)生CVD的獨立危險因素。既往研究表明高齡、高血壓、高血糖和高血脂是導(dǎo)致CVD發(fā)生的獨立危險因素[14]，本研究與其結(jié)果大體一致。

活動期腸道炎癥能激活凝血纖溶級聯(lián)反應(yīng)[15]，F(xiàn)IB是機體急性時相反應(yīng)蛋白之一，也是影響血漿黏度的主要成分，其水平上升表明血液凝滯性增加[16-17]。D-D可直接反映凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，其水平上升表明體內(nèi)存在繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進或處于高凝狀態(tài)[18]，本研究結(jié)果顯示FIB和D-D高水平是UC患者發(fā)生CVD的獨立危險因素，這與FIB和D-D高水平下血流動力學(xué)改變和動脈斑塊更易形成有關(guān)。動脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病，TNF-α是機體炎性反應(yīng)和免疫應(yīng)答的重要調(diào)節(jié)因子，可引起動脈僵硬和內(nèi)膜增厚，還可導(dǎo)致斑塊病變不穩(wěn)定，促進血栓形成[19-20]；hs-CRP介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)貫穿于CVD的發(fā)生和發(fā)展進程，在預(yù)測CVD的發(fā)生以及評估CVD預(yù)后方面具有重要的臨床價值。高水平hs-CRP不僅可加重心肌炎性損傷，還可導(dǎo)致內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)損傷和功能失調(diào)，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧和壞死[21]。Hcy是一種反應(yīng)性血管損傷的含硫氨基酸，具有內(nèi)皮毒性作用，可導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷和功能異常，進而影響血液循環(huán)。Hcy還可促進血栓調(diào)節(jié)因子的表達，激活凝血因子，促進血小板的黏附和聚集；此外，高Hcy水平將導(dǎo)致脂肪、糖和蛋白質(zhì)代謝紊亂，促進斑塊鈣化[22-24]。近年來高炎性反應(yīng)水平和高Hcy血癥被普遍認(rèn)為是CVD的獨立危險因素，本研究結(jié)果亦顯示hs-CRP、TNF-α和Hcy高水平是UC患者發(fā)生CVD的獨立危險因素。

綜上所述，高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、FIB高水平、D-D高水平、hs-CRP高水平、TNF-α高水平和Hcy高水平可能對UC患者發(fā)生CVD有一定影響，故而積極控制血壓、血糖和血脂，穩(wěn)定血流動力學(xué)水平，降低炎性因子和Hcy水平對于降低臨床UC患者CVD的發(fā)生率具有重要意義。本研究不足之處在于回歸分析納入樣本量偏小，對于UC患者CVD發(fā)生的確切病因還需擴大樣本量進一步研究。