梁晶晶 張晶晶 李 蕾 王文娜△

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦相應(yīng)區(qū)域而引起腦組織損傷的一組疾病,包括缺血性和出血性卒中。據(jù)統(tǒng)計，在中國過去30年中腦卒中的病例有所上升，且發(fā)病年齡趨年輕化[1]。腦卒中的并發(fā)癥繁多，包括抑郁、肢體殘障、尿失禁等。據(jù)研究表明40%～60%的腦卒中住院患者會罹患尿失禁，出院后仍有25%的患者無法自主排尿，出院1年后依然存在15%的腦卒中患者對排尿無法自行控制[2]。由于無法自主控制排尿，不僅導致患者極大的尷尬和情緒低落，甚至會發(fā)展成抑郁。目前研究中，發(fā)現(xiàn)僅有2個因素在數(shù)據(jù)上明顯與卒中后抑郁相關(guān)：出院并發(fā)癥與尿失禁[3]。亦有研究指出由于更少暴露于不當留置尿管及留置尿管后的不良反應(yīng)，卒中程度較輕的患者明顯比長期留置尿管的患者病死率低[4]。故腦卒中后尿失禁對患者的心理、生活質(zhì)量、預(yù)后、病死率均產(chǎn)生極大的影響。本文將對腦卒中后尿失禁進行發(fā)病機制與療效觀察指標的論述。

1 腦卒中后尿失禁的發(fā)病機制

排尿的調(diào)節(jié)機制包括膀胱充盈及排空[5]?？刂葡履蚵饭δ艿纳窠?jīng)通路被組織成簡單的開關(guān)電路，來控制著膀胱和尿道出口之間的相互關(guān)系。膀胱充盈時激活儲存反射，逼尿肌的副交感神經(jīng)受到抑制，尿道括約肌的平滑肌和橫紋肌被激活，防止膀胱不自主排空。在膀胱進行排尿，盆腔神經(jīng)傳入信號激活了連接于橋腦排尿中心的脊髓球脊髓反射通路，再由脊髓傳出神經(jīng)傳出信號，從而刺激逼尿肌的副交感神經(jīng)，逼尿肌收縮，增加膀胱內(nèi)壓力和尿流量。在此，同時傳出信號，同時刺激膀胱平滑肌，使其放松，促進尿液排出。腦卒中損傷機體的排尿調(diào)節(jié)機制，故產(chǎn)生腦卒中后尿失禁。

據(jù)相關(guān)研究報道，目前可將腦卒中后尿失禁的發(fā)病機制歸納為5種：①腦卒中后逼尿肌亢進。Liu Y等[6]認為腦卒中后尿失禁的發(fā)病機制是逼尿肌功能亢進。排尿過程是由位于大腦、脊髓和周圍神經(jīng)節(jié)的復(fù)雜神經(jīng)機制介導的。膀胱充盈過程中，低強度傳入信號通過骨盆神經(jīng)傳入脊髓，從而抑制副交感神經(jīng)支配的膀胱逼尿肌[7]。腦卒中后，神經(jīng)通路中斷導致主管膀胱收縮的逼尿肌不受抑制，相對亢進，所以出現(xiàn)例如不自主遺留的癥狀。②腦卒中后逼尿肌功能下降。Natsume等[8]認為腦卒中后尿失禁可能為逼尿肌功能下降所致，此類尿失禁多發(fā)生于卒中急性期，腦卒中多發(fā)生于中老年人，隨著年齡增大，逼尿肌功能下降，腦卒中后排尿反射途徑可能在腦橋區(qū)域各種遞質(zhì)機制被調(diào)劑代償，但短期仍可能出現(xiàn)充溢性尿失禁。③腦卒中后排尿意識受損。Petterson等[9]認為腦卒中后尿失禁的發(fā)病機制分型包括排尿意識受損性尿失禁，他們進行了前瞻性研究，對65例腦卒中后尿失禁患者進行全面的臨床評估及檢查。發(fā)現(xiàn)其中38例存在排尿意識受損性尿失禁的情況，在這38例患者中有16例感覺到漏尿但無膀胱充盈感，22例對不自主漏尿一無所知。通過比對健康志愿者及患者的CT表明，額葉和各種中腦結(jié)構(gòu)對傳入膀胱信號的有意識識別和排尿反射的意志抑制十分重要。而意識受損性尿失禁患者往往有更多的頂葉損傷，然而幾乎所有頂葉可見病變組的患者都否認他們的尿失禁，即有一種病感失認癥。故腦卒中累及頂、額葉及中腦損傷的患者因?qū)Π螂椎呢摲答佇盘柎嬖谧R別障礙，而后出現(xiàn)尿失禁的情況。④腦卒中后認知功能損失。Kushner等[10]認為膀胱功能正常的尿失禁與認知損傷、喪失功能獨立性的疾病(如未經(jīng)治療的正常顱壓性腦積水、多種癡呆、卒中與急性腦外傷)相聯(lián)系。且通過觀察303例腦卒中后尿失禁患者經(jīng)過康復(fù)訓練前后于認知及排尿控制的FIM評分差異，認為膀胱功能正常的尿失禁與腦卒中后功能損傷有關(guān)。并且Gupta等[11]通過對40例腦卒中后尿失禁患者進行尿流動力學檢查，認為膀胱功能表現(xiàn)與卒中病變部位無明顯相關(guān)性。⑤腦卒中后盆底肌肌張力及活動度下降。壓力性尿失禁是一種由于用力或打噴嚏或咳嗽導致腹內(nèi)壓力增加而導致的尿失禁[12]，尿失禁取決于構(gòu)成盆底、交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)以及陰部神經(jīng)運動纖維之間的協(xié)同作用。一個或多個部分的改變可能導致尿道不能抵抗腹部壓力的增加，即使在最嚴重的情況下也有輕微的增加。所以壓力性尿失禁一般不會由腦卒中直接造成，通常是腦卒中后盆底肌肌張力下降及活動度下降，導致壓力進一步加重所致。

2 療效觀察指標

腦卒中后尿失禁的治療方法眾多，而衡量其治療是否有效的療效觀察指標有以下9種，主要是通過前后對比其參數(shù)來獲得對治療效果的客觀評價。

2.1 功能獨立量表(Functional Independence Measure，F(xiàn)IM)FIM是一個包含18個項目的評估工具。13個項目屬于運動亞量表，5個項目屬于認知亞量表[13]，其中1個項目以排便為主。所有項目來源于獨立水平從1～7評分，1分代表完全依賴，7分代表完全獨立。7分：功能完全獨立。于規(guī)定時間內(nèi)，無需旁人矯正及使用輔助設(shè)備和幫助下完成規(guī)范活動。6分：輔助獨立：活動需要輔助設(shè)備(假肢、支具、輔助具)，完成活動時間比規(guī)范的長。5分：準備或監(jiān)護：需要他人準備支具或物品等，需要口頭提示或誘導，不需要身體接觸性幫助。4分：最低接觸性幫助：給患者的幫助限于扶助，患者活動中自身用力程度達75%及以上。3分：中等接觸性幫助：給患者的幫助大于扶助，患者活動中用力程度為50%～74%。2分：最大幫助：患者活動中的25%～49%為主動用力。1分：完全依賴：患者活動中的25%為主動用力。此量表18～126分，分數(shù)越高提示越獨立。Pedersen等[14]認為總分≤36分屬于完全依賴，然而，總評分>36分的患者對應(yīng)于至少從一個項目的完全依賴狀態(tài)中恢復(fù)的患者，因此是中度依賴(盡管功能非常低)。Pizzi等[15]發(fā)現(xiàn)在使用FIM量表時，尿失禁與非尿失禁患者在功能狀態(tài)的評分由明顯不同，但是在Barthel指數(shù)量表(The Barthel Index,BI)中則表現(xiàn)不明顯。還有在比對住院30 d的腦卒中患者的功能恢復(fù)狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，罹患尿失禁的患者比非尿失禁患者差，這是在使用FIM量表及其認知分數(shù)亞量表中得出的結(jié)果。FMI的評分機制比BI更加完整及更加敏感。

2.2 Barthel指數(shù)量表(The Barthel Index,BI)及改良Barthel指數(shù)(The modified Barthel Index，MBI)Barthel指數(shù)量表包含10個與日常生活活動(ADL)依賴相關(guān)的條目，其中1個條目側(cè)重于膀胱控制和尿失禁[16]。BI量表主要分3個級別，為自理能力按等級劃分標準：重度依賴，總分≤40分，全部需要他人照護；中度依賴，總分41～60分，大部分需他人照護；輕度依賴，總分61～99分，少部分需他人照護；無需依賴，總分100分，無需他人照護。改良Barthel指數(shù)(MBI)用于測量患者在日常生活活動中所經(jīng)歷的殘疾。它包括日常生活和活動的10個項目，并評估喂養(yǎng)、從輪椅轉(zhuǎn)移到床上、自我照顧、洗澡、步行、爬樓梯、穿衣、膀胱和排便失禁。評分的依據(jù)是患者在進行上述活動時是否需要幫助。

2.3 丹麥前列腺癥狀評分(The Danish Prostatic Symptom Score，DAN-PSS)DAN-PSS包括12個關(guān)于下尿路功能障礙出現(xiàn)頻率的問題，用于評估每種癥狀對受試者生活質(zhì)量的影響。4個問題與排尿癥狀有關(guān)(排尿猶豫、尿流弱、膀胱排空和緊張)，4個與儲存功能有關(guān)(頻率、夜尿、尿急和急迫性尿失禁)，4個與其他癥狀有關(guān)(疼痛、排尿后遺尿、壓力性尿失禁和“其他”尿失禁)。所有的答案都分類從0～3分為4級，0表示沒有癥狀或問題，3表示最大頻率或問題。Tibaek等[17]認為此結(jié)果顯示DAN-PSS-1問卷比BI在描述臨床腦卒中后尿失禁更專業(yè)，而且DAN-PSS-1問卷比BI更能檢查出尿失禁。DAN-PSS-1問卷是一種更具體的問卷，用于測量卒中患者自我報告的UI患病率、嚴重程度和困擾程度。Akko?等[18]認為腦卒中后尿失禁的DAN-PSS的陽性檢出率較MBI高。

2.4 膀胱過度活動癥患者癥狀評估表(The Overactive Bladder Symptom Scores，OABSS)膀胱過度活動癥患者癥狀評估表[19]是使用患者自選方式的問卷，來評判膀胱過度活動的癥狀及嚴重程度。此問卷有4個方面(每日排尿、夜尿、小便緊迫感和尿失禁的沖動)，此問卷的每個問題多則5分，少則2分。應(yīng)用OABSS監(jiān)測逼尿肌功能變化(患者感知)，應(yīng)用BI監(jiān)測逼尿肌功能變化對患者日常生活的影響[5]。

2.5 尿失禁生活質(zhì)量問卷(The Incontinence Quality of Life Qestionnaire,I-QOL)I-QOL是一種自我管理疾病的特異性工具，由22個問題組成，按Likert 5分量表制定得分，5分表示否定，1分表示極端的。主要涉及3個領(lǐng)域:行為限制、心理影響和社會障礙。通過匯總所有項目的回答并將原始總分轉(zhuǎn)換為0～100分，(0-最差的生活質(zhì)量評分)/(100-最好的生活質(zhì)量評分)可以得到一個全面的評分。Akko? Y等[17]認為存在尿失禁或下尿路癥狀的患者的基線在I-QOL問卷中分數(shù)那些沒有尿失禁或下尿路癥狀顯著降低。下尿路癥狀與生活質(zhì)量(DAN-PSS評分和I-QOL)的相關(guān)性也高于下尿路癥狀與MBI和MMSE的相關(guān)性。

2.6 國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)國際尿失禁咨詢問卷簡表[20]內(nèi)容包括：①你多久漏一次尿？②你通常會漏多少尿？③在0～10分的范圍內(nèi)，尿液泄漏對你日常生活的影響有多大？④你什么時候漏尿？以上分數(shù)越高，尿失禁程度越嚴重。

2.7 尿流動力學檢查尿流動力學檢查應(yīng)用多通道尿流動力學機器，同時記錄尿流率、膀胱壓力及腹壓，還有尿路壓力分布圖與會陰肌電圖。Petterson等[8]使用以下方法：患者仰臥位，導尿管經(jīng)尿道排空膀胱。然后，我們在頂端和近端尿道括約肌水平插入一個帶有腔和壓力傳感器的8f導管，并通過兩個獨立的傳感器連接到膀胱內(nèi)壓測量圖 (Ellipse 4, Andromeda, Germany)。連續(xù)記錄膀胱和最大尿道壓。在室溫下，通過CamTech導管以25 ml/min的速度注入等滲鹽水。檢查醫(yī)生(R.S.)在整個過程中都在場，觀察患者的活動或其他可能改變壓力測量的事件，并將其作為人工制品記錄在記錄表上?；颊咴诎螂壮溆瘯r反復(fù)咳嗽并收縮盆底。根據(jù)ICS指南定義并記錄了第一次排空、強烈排空、逼尿肌收縮和最大膀胱容量。當膀胱收縮并持續(xù)滲漏時，或注入450～500 ml生理鹽水時，充盈停止。取下導尿管后，患者在舒適的位置自然排尿，我們通過插入低摩擦導尿管測量殘余尿量。尿流動力學檢查主要用于尿失禁的評估和管理膀胱功能；它主要揭示逼尿肌亢進。此試驗使用標準多通道尿流動力學機器能同時記錄尿流率，腹壓、膀胱壓力、尿道壓力的資料及陰部肌電圖。評估3個參數(shù):最大膀胱容量、逼尿肌壓力和最大流量。當膀胱最大值有增加時,或膀胱充盈結(jié)束時逼尿肌壓力下降，提示逼尿肌反射亢進下降。當流速最大時，逼尿肌功能與尿道括約肌的協(xié)調(diào)性增強。尿流動力學的模式有以下幾種：①一般研究：一般膀胱感覺(無逼尿肌異?？哼M)當一般排尿過程是能達到膀胱被排空的程度的；②逼尿肌亢進：表現(xiàn)為在膀胱蓄積尿液期間、自發(fā)地或亢進地非自主的逼尿肌收縮；③收縮力受損的逼尿肌亢進：觀察在壓力流研究下于膀胱填充階段既無尿路損傷亦無終端亢進，然而導致大量排尿后殘留的不完全排空，在無尿道出口阻隔、無器官性或功能性異常。此尿流動力學圖像于過去被認為是收縮力受損的逼尿肌亢進；④逼尿肌收縮力下降：表現(xiàn)為強度和/或持續(xù)時間的下降，導致膀胱排空時間延長和或于正常時長內(nèi)不能排空膀胱。

2.8 臨床癥狀將臨床癥狀緩解程度作為療效觀察指標:可為4個等級，即治愈、顯效、有效和無效4種。臨床治愈：尿頻、尿急等癥狀消失，小便時有尿感, 且能完全自行控制, 排尿恢復(fù)正常；顯效：尿頻、尿急等癥狀基本消失,小便時有尿感,小便可自行控制；好轉(zhuǎn)：小便時有一定的控制能力, 且失控次數(shù)較治療前減少以上；無效：尿頻、尿急等癥狀無改善，仍存在小便失禁, 夜尿次數(shù)未減少[21]。

2.9 排尿日記排尿日記[22]通常被用作評估下尿路癥狀的標準工具。國際尿控協(xié)會定義了以下3個排尿日記的記錄參數(shù)：①排尿圖只記錄排尿時間，晝夜，至少24 h；②頻率-音量圖記錄排尿量和排尿時間，晝夜不少于24 h；③膀胱日記記錄排尿次數(shù)、排尿量和其他信息，如尿失禁情況、尿墊使用、尿失禁程度、尿急程度和尿失禁程度。24 h排尿頻率是指在指定的24 h內(nèi)日間排尿和夜尿的總次數(shù)；平均排尿量是一次排尿24 h內(nèi)排尿的平均量。

3 展望

近年來有關(guān)腦卒中后尿失禁的研究逐步增多，并取得了階段性進展。由于機體進行排尿的機制極為復(fù)雜，并且影響因素頗為廣泛，有地理、性別、年齡、既往病史、飲食偏好等，目前雖有大量研究，但是排尿機制不明確之處仍存在，所以腦卒中后尿失禁的發(fā)病機制亦不甚明確，存在極大的探索空間。而且由于醫(yī)護人員、患者及其家屬對腦卒中后尿失禁的認識存在不足[23]，該病會對患者及其家屬帶來很大影響，所以加強這方面的教育顯得尤為重要，同時也有利于患者的預(yù)后。目前證據(jù)支持的療效觀察指標能對腦卒中后尿失禁進行比較全面的評估。并且隨著科技的發(fā)展，腦部成像越發(fā)先進，對大腦的研究越發(fā)精深，對功能的探索越發(fā)深入，對功能區(qū)域劃分越發(fā)清晰，所得出的研究結(jié)果必定會越發(fā)接近真理，對腦卒中后尿失禁的認識必定也會更加全面。這需要我們進一步完善腦卒中后尿失禁的機制研究及加強其療效評估的精確性。