楊曉祥 覃敏

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院/廣西兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南寧，530003)

全球范圍內(nèi)哮喘患者已超過(guò)3億，其導(dǎo)致的死亡和致殘疾病僅次于癌癥[1]。哮喘也是常見的兒童慢性變態(tài)反應(yīng)性疾病，兒童哮喘主要臨床表現(xiàn)是咳嗽、氣喘和胸悶，且可在清晨和夜間加重，易導(dǎo)致患兒日間嗜睡和夜間睡眠紊亂，出現(xiàn)打鼾、尿床、噩夢(mèng)或夜驚和夢(mèng)游等睡眠障礙現(xiàn)象，也容易影響兒童的認(rèn)知行為功能，造成注意力下降、記憶力減退等，嚴(yán)重影響兒童學(xué)習(xí)成績(jī)[2-3]；其不僅損害患兒生理功能，還影響患兒的社會(huì)適應(yīng)能力和心理健康，加重家庭和社會(huì)的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。了解其現(xiàn)狀及影響因素、發(fā)生機(jī)制有利于控制其發(fā)生、發(fā)展，及時(shí)治療能改善疾病及預(yù)后，因此本文就哮喘兒童睡眠障礙的現(xiàn)狀、發(fā)生機(jī)制及治療等方面綜述如下。

1 分類綜述

1.1 哮喘兒童睡眠障礙的現(xiàn)狀 近年來(lái)，哮喘在全球范圍內(nèi)的發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)，哮喘兒童的人數(shù)及發(fā)病率上升均尤為明顯，國(guó)內(nèi)外研究表明兒童哮喘與睡眠障礙有密切關(guān)系[5]。哮喘兒童睡眠障礙的發(fā)生率在不同地區(qū)、不同人群中存在一定差異，美國(guó)報(bào)道為29.6%～100%[6-8]，澳大利亞為53%[9]，新西蘭為59%[10]，越南為65.9%[11]；臺(tái)灣地區(qū)為50%[12]，長(zhǎng)沙地區(qū)為41%[13]，南京地區(qū)為68.3%[2]，廣州地區(qū)為53.45%[14]，濟(jì)南地區(qū)為46.8%[15]，揚(yáng)州地區(qū)為44.20%[16]，可見，哮喘兒童睡眠障礙在國(guó)內(nèi)外都普遍存在。

1.2 哮喘兒童睡眠障礙的發(fā)生機(jī)制 大量研究表明，哮喘和睡眠障礙的影響是雙向相互作用，哮喘對(duì)睡眠障礙的作用機(jī)制主要為直接作用或間接影響。

1.2.1 機(jī)械效應(yīng) 生理學(xué)研究顯示在睡眠期間，特別是在快速眼球運(yùn)動(dòng)(Rapid Eyes Movement，REM)睡眠期間，由于功能剩余容量和呼氣末肺容積的減少，哮喘患者夜間氣道阻力可能增加[17]；進(jìn)而導(dǎo)致更多的上呼吸道塌陷，并導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停(Obstructive Sleep Apnea，OSA)，患者打鼾和呼吸暫停癥狀的惡化[17]。

1.2.2 皮質(zhì)類固醇的影響 目前，無(wú)論吸入或口服皮質(zhì)類固醇仍是控制哮喘的主要療法[18]，皮質(zhì)類固醇對(duì)氣道的影響機(jī)制包括：吸入糖皮質(zhì)激素引起脂肪沉積于上氣道及周圍，使氣道截面面積變狹窄；糖皮質(zhì)激素能引起氣道擴(kuò)張肌的病變，這將影響氣道擴(kuò)張功能；糖皮質(zhì)激素會(huì)加重肥胖[17]。據(jù)Yigla等[19]報(bào)道，并發(fā)不穩(wěn)定型哮喘的OSA患者中有95%接受長(zhǎng)期低劑量或短期大劑量口服皮質(zhì)類固醇治療，長(zhǎng)期尤其是持續(xù)口服皮質(zhì)類固醇治療哮喘可增加氣道功能萎縮。

1.2.3 鼻部疾病 在大多數(shù)哮喘患者中過(guò)敏性和/或非過(guò)敏性鼻炎以及鼻息肉的發(fā)生率更高[20]，這易導(dǎo)致鼻阻力增加而引起吸氣時(shí)口咽部負(fù)壓升高，可導(dǎo)致氣道變窄[17]。Chirakalwasan等[21]的系統(tǒng)回顧分析中顯示，由過(guò)敏引起鼻塞的程度與睡眠障礙的嚴(yán)重程度沒(méi)有直接關(guān)系，但這使其發(fā)展為中度到重度OSA的風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍。

1.2.4 吸煙 吸煙被認(rèn)為是哮喘和睡眠障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，吸煙可引起氣道水腫，從而增加氣道阻力，加重氣道阻塞。增加的炎癥可以增加上氣道在睡眠過(guò)程中產(chǎn)生的阻力和虛脫，加重睡眠窒息[17]。Yolton等[22]研究顯示，二手煙與哮喘兒童睡眠障礙的發(fā)生密切相關(guān)，父親吸煙則兒童發(fā)生中、重度OSA的風(fēng)險(xiǎn)更大。

1.2.5 肥胖 肥胖被認(rèn)為是睡眠障礙的原因之一，Peppard等[23]研究結(jié)果表明，體質(zhì)量增加與呼吸紊亂指數(shù)呈正相關(guān)，結(jié)果顯示患者體質(zhì)量增加10%導(dǎo)致呼吸紊亂指數(shù)增加約32%，而減少10%的體質(zhì)量可使呼吸紊亂指數(shù)減少26%；機(jī)體體質(zhì)量增加10%使得發(fā)展為中度到重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS)的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。肥胖也是哮喘的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，體質(zhì)量增加會(huì)導(dǎo)致哮喘發(fā)作更頻繁或更嚴(yán)重，且癥狀更難以控制[24]。

1.3 哮喘兒童睡眠障礙的治療

基于哮喘和睡眠障礙之間的雙向關(guān)系，治療哮喘會(huì)使睡眠障礙得到更好的控制，反之亦然。因此治療哮喘兒童的睡眠障礙應(yīng)首先控制哮喘癥狀，同時(shí)針對(duì)引起睡眠障礙的因素采用適當(dāng)方法進(jìn)行聯(lián)合治療。積極治療原發(fā)病的同時(shí)也要注意控制肥胖、變應(yīng)性鼻炎、扁桃體肥大和腺樣體肥大等危險(xiǎn)因素[25]。

1.3.1 藥物治療 哮喘反復(fù)發(fā)作可引起睡眠障礙，對(duì)原發(fā)疾病的治療可有效地改善兒童的睡眠障礙。目前針對(duì)哮喘主要采用藥物治療，全球哮喘防治指南推薦吸入糖皮質(zhì)激素作為控制兒童支氣管哮喘癥狀與減少癥狀發(fā)作的首選藥物，白三烯受體拮抗劑(Leukotriene Receptor Antagonists，LTRA)、β2受體激動(dòng)劑也是治療兒童支氣管哮喘的主要用藥[26]。針對(duì)重度急性發(fā)作的哮喘，選擇局部霧化吸入聯(lián)合靜脈糖皮質(zhì)激素用藥也是一種有效快速的治療方法[27]。合并鼻炎的患兒可在耳鼻喉科醫(yī)生指導(dǎo)下口服抗過(guò)敏藥物或鼻用激素治療[28]。合并腺樣體肥大患兒，輕度OSAS可使用LTRAs保守治療[29]。Kheirandish等[30]的研究表明，使用LTRA可明顯減少腺樣體體積，改善呼吸暫?；虻屯庵笖?shù)(Apnea-Hypopnea Index，AHI)，降低兒童OSAS的嚴(yán)重程度。在哮喘合并睡眠問(wèn)題的患兒中，聯(lián)合使用LTRA和吸入皮質(zhì)激素等哮喘控制藥物可降低其白天嗜睡和入睡問(wèn)題的發(fā)生概率[31]。哮喘治療還需考慮生物節(jié)律的晝夜改變情況調(diào)整用藥劑量，如吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑在夜間應(yīng)達(dá)到最大療效[32]，減輕夜間喘息發(fā)作以及對(duì)睡眠狀況的影響，并依據(jù)哮喘癥狀控制情形與并發(fā)的睡眠障礙類型選取個(gè)體化治療方案。

1.3.2 手術(shù)治療 對(duì)于發(fā)展較為嚴(yán)重的睡眠障礙，藥物治療難以緩解病情，腺扁桃體等切除術(shù)是兒童OSA的首選治療方法[33]。近年來(lái)，學(xué)者們就腺扁桃體等切除術(shù)是否能改善兒童哮喘癥狀進(jìn)行了大量研究，Bhattacharjee等[34]采用腺扁桃體切除術(shù)治療哮喘兒童OSA，結(jié)果顯示急性哮喘發(fā)作明顯減少30.2%，急性哮喘狀態(tài)減少37.9%，哮喘相關(guān)的急診室就診和哮喘相關(guān)的住院率分別降低至25.6%和35.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而未實(shí)施手術(shù)的患兒結(jié)果沒(méi)有明顯的降低。Kheirandish-Gozal等[35]對(duì)92例3～10歲哮喘控制較差的兒童中的35例OSA患兒行腺扁桃體切除術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)后1年急性哮喘發(fā)作頻率顯著降低，非OSA患兒沒(méi)有變化，結(jié)果提示OSA的治療可改善兒童哮喘病情。

1.3.3 無(wú)創(chuàng)正壓通氣(Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NPPV) NPPV治療基本通氣模式包括持續(xù)呼吸道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)等，哮喘患兒存在睡眠相關(guān)低氧血癥時(shí)，CPAP可保持呼吸道通暢同時(shí)給予氧療；同時(shí)存在OSAS時(shí)，CPAP治療可改善生命質(zhì)量，特別是在控制不良的哮喘患兒或嚴(yán)重OSAS中效果更顯著[36]。

1.3.4 中醫(yī)藥治療 激素類藥物治療存在不良反應(yīng)，因此安全的中醫(yī)手法保守治療也被用于臨床。鄭明等[37]采用中醫(yī)捏脊法保守治療哮喘兒童睡眠障礙，治療總有效率為90.91%，治愈率為63.64%。李源等[38]用疏風(fēng)宣肺止嗽湯治療咳嗽變異性哮喘可有效地改善患兒的睡眠質(zhì)量。隨著中醫(yī)對(duì)哮喘分型診斷的深入，部分學(xué)者對(duì)兒童支氣管哮喘證候進(jìn)行了規(guī)范，并對(duì)不同分型進(jìn)行辨證論治，均取得了較好效果[39]。

1.3.5 減肥 肥胖也許是構(gòu)成哮喘與睡眠障礙關(guān)聯(lián)里的重要一環(huán)[40]。肥胖患兒治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)健身、控制飲食有助于病情緩解。飲食干預(yù)可介導(dǎo)肥胖哮喘患兒體質(zhì)量快速下降，從而控制哮喘、改善肺功能[41]。肥胖兒童與體質(zhì)量正常兒童比較，減肥對(duì)OSAS有明顯改善效果，從扁桃體、腺樣體切除術(shù)中獲益甚少[42]。

1.3.6 睡眠健康教育 哮喘兒童出現(xiàn)睡眠障礙問(wèn)題，還與長(zhǎng)期暴露在家庭環(huán)境的誘發(fā)因素有關(guān)，如家庭成員的生活習(xí)慣和情緒、電子產(chǎn)品的使用、沉重的課業(yè)等[43]。在持續(xù)性哮喘兒童中，睡眠健康管理有助于保證睡眠質(zhì)量[44]，如有吸煙習(xí)慣的家庭成員避免在患兒作息環(huán)境周圍吸煙，營(yíng)造良好安靜睡眠環(huán)境，患兒固定睡前活動(dòng)和就寢時(shí)間，睡前避免劇烈運(yùn)動(dòng)，減少屏幕暴露，保持生活作息規(guī)律。嚴(yán)重焦慮會(huì)造成哮喘患兒睡眠中斷，難以恢復(fù)睡眠，導(dǎo)致其日間功能受影響，城市哮喘患兒表現(xiàn)較明顯，可發(fā)展以家庭為基礎(chǔ)的焦慮干預(yù)措施，如家長(zhǎng)多與患兒溝通交流，避免厭煩、歧視等。合并睡眠呼吸紊亂或者打鼾的哮喘患兒可通過(guò)改變睡姿(側(cè)臥或俯臥位)減輕舌根后墜，從而改善呼吸暫停癥狀[25]。

2 小結(jié)

總之，哮喘和睡眠障礙是兒童常見的疾病，2種情況同時(shí)存在可能對(duì)患兒有害。由于這2種情況的雙向關(guān)聯(lián)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。兒童哮喘持續(xù)控制不佳、反復(fù)發(fā)作是導(dǎo)致患兒睡眠障礙的主要原因，哮喘患兒睡眠損傷的臨床表現(xiàn)多樣，應(yīng)在病情早期給予關(guān)注，并對(duì)癥進(jìn)行合理的治療，同時(shí)針對(duì)睡眠功能缺失補(bǔ)救，將有利于患兒的身心健康發(fā)育。同時(shí)，對(duì)哮喘兒童家長(zhǎng)廣泛開展相關(guān)知識(shí)的宣教，使他們充分認(rèn)識(shí)睡眠問(wèn)題對(duì)哮喘兒童造成的影響，及早發(fā)現(xiàn)哮喘兒童的睡眠變化，早發(fā)現(xiàn)、早識(shí)別，采取有效的干預(yù)措施，能有效降低哮喘兒童睡眠障礙的發(fā)生率。