陳秋霞，韋露秋，唐秀松，尚昱志，方剛，龐宇舟

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種病因尚未明確的自身免疫性疾病，其發(fā)病伴隨蛋白質(zhì)、基因以及分子相互作用網(wǎng)絡(luò)的動(dòng)態(tài)失調(diào)。微RNA(microRNA，miRNA)作為一種短鏈非編碼RNA，是一種參與高等生物基因表達(dá)調(diào)控的重要分子[1]，它既是疾病的生物標(biāo)志物，又是參與疾病發(fā)生的介質(zhì)，還可能是疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。miRNA廣泛存在于RA患者的關(guān)節(jié)液、滑膜組織、外周血中[2]，調(diào)控著約30%的蛋白編碼基因，如miR-146a、miR-155、miR-16等在RA患者中的異常表達(dá)，參與RA的滑膜增殖、炎癥反應(yīng)、血管翳形成、骨流失及骨破壞等一系列反應(yīng)[3-5]。RA是一種慢性疾病，早期病情隱匿，多數(shù)患者確診時(shí)已出現(xiàn)全身多個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞或其他臟器受累現(xiàn)象，預(yù)后較差，死亡率高，是造成我國(guó)人群?jiǎn)适趧?dòng)力與致殘甚至死亡的主要疾病之一，臨床必須有計(jì)劃地長(zhǎng)期治療。目前理想的給藥方案是獲得最大療效的同時(shí)避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生，相對(duì)西藥治療RA產(chǎn)生的不良反應(yīng)，天然、副作用小的中醫(yī)藥更讓患者樂意接受。

RA屬中醫(yī)的“痹病”范疇，中醫(yī)藥治療RA具有一定優(yōu)勢(shì)，既可抗炎止痛、緩解癥狀以治標(biāo)，又可改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫以固本，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[6]。近年來，中醫(yī)藥對(duì)RA的治療不斷得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可?，F(xiàn)就miRNA在中醫(yī)藥治療RA中的作用機(jī)制研究進(jìn)展予以綜述，以期為中藥防治RA的機(jī)制研究和臨床應(yīng)用提供參考。

1 中藥復(fù)方治療RA與miRNA

中藥復(fù)方是經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃脑\合參、審證查因、辨證論治后，有效結(jié)合患者自身情況選擇符合病證的藥物酌定用量，按照組方原則妥善配伍而成的一組藥物。中藥復(fù)方講究從整體出發(fā)，注重臟腑與內(nèi)外的聯(lián)系，對(duì)全身癥狀的RA患者具有很好的調(diào)節(jié)和治療作用。

《金匱要略》中最早記載用于治療痹證的方藥是桂枝芍藥知母湯，“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫”描述的癥狀與RA十分相似。益氣清絡(luò)方由桂枝芍藥知母湯加防己黃芪湯組成，具有清熱利濕、通絡(luò)止痛、益氣扶正之效，可明顯降低RA患者的炎癥指標(biāo)及改善骨代謝異常狀態(tài)，緩解臨床癥狀，提高免疫力[7]。樸雪梅等[8]治療RA發(fā)現(xiàn)，患者的外周血單個(gè)核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)中miR-146a與炎癥指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，與單純西醫(yī)治療相比，經(jīng)益氣清絡(luò)方治療后RA患者的臨床癥狀得到顯著改善，PBMC中miR-146a明顯上調(diào)，且顯著高于單純采用西醫(yī)治療者，說明PBMC中miR-146a的表達(dá)有益于判斷RA疾病活動(dòng)度，益氣清絡(luò)方治療RA的機(jī)制可能與增加RA患者PBMC中miR-146a的表達(dá)水平有關(guān)。進(jìn)一步研究證實(shí)，益氣清絡(luò)方還可通過上調(diào)抗炎因子調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell，Treg細(xì)胞)以及下調(diào)促炎因子輔助性T細(xì)胞(helper T cell，Th細(xì)胞)17的水平，使Th17/Treg平衡得到一定程度的糾正，從而影響RA[9]。溫化蠲痹方可溫經(jīng)化痰、清熱化濕、化瘀通絡(luò)，治療頑痹有明顯特效[10]。劉喜德等[11]運(yùn)用溫化蠲痹方結(jié)合西藥治療活動(dòng)期RA發(fā)現(xiàn)，患者miR-146a表達(dá)水平下降而DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶表達(dá)水平升高，溫化蠲痹方結(jié)合西藥不但能降低疾病活動(dòng)指數(shù)、健康狀況評(píng)分和疼痛評(píng)估評(píng)分，減少關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、疼痛數(shù)及縮短晨僵時(shí)間，而且能明顯減少肝損害、胃腸道反應(yīng)等副作用的發(fā)生，治療有效率高達(dá)90%(27/30)，提示溫化蠲痹方有效治療RA的作用機(jī)制可能與下調(diào)RA患者活動(dòng)期miR-146a表達(dá)、上調(diào)DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶表達(dá)有關(guān)。

miR-146a是最早被發(fā)現(xiàn)具有免疫調(diào)節(jié)作用的miRNA，是調(diào)控Toll樣受體/核因子κB (nuclear factor-kappa B，NF-κB)信號(hào)通路作為協(xié)調(diào)免疫和炎癥信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的最重要miRNA之一，可成為RA的診斷和治療標(biāo)志物[12]。而在非可控炎癥反應(yīng)中，miR-155的促炎效應(yīng)占主導(dǎo)作用，拮抗miR-146a對(duì)炎癥反應(yīng)的負(fù)向調(diào)控作用[13]。在RA患者的滑膜、外周血中均觀察到miR-146a、miR-155表達(dá)上調(diào)，導(dǎo)致自身抗體和促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生異常，間接參與炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥的發(fā)生，與疾病活動(dòng)性呈正相關(guān)[12]。王慧蓮等[14]基于miR-155/NF-κB信號(hào)通路探討具有清熱利濕、通絡(luò)除痹功效的宣痹方對(duì)改善RA患者血液高凝狀態(tài)的機(jī)制，結(jié)果表明宣痹方可通過抑制NF-κB信號(hào)通路及miR-155的表達(dá)，提高6-酮前列腺素F1、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-4、IL-10細(xì)胞因子水平，調(diào)節(jié)凝血纖溶系統(tǒng)狀態(tài)以改善血液高凝狀態(tài)，利于緩解患者臨床癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量。此外，活血通絡(luò)方也具有調(diào)節(jié)miR-155的作用[15-16]，該方為《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中活絡(luò)效靈丹加生黃芪、雞血藤化裁而成，具有活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效。藥理試驗(yàn)證明，活絡(luò)效靈丹加味具有較好的消炎止痛作用，對(duì)關(guān)節(jié)炎患者可明顯減少滑膜細(xì)胞增生、滑膜組織充血水腫、滑膜血管翳的形成、浸潤(rùn)炎癥細(xì)胞增多等病理反應(yīng)[17]。其改善RA滑膜炎的機(jī)制可能為通過下調(diào)miR-155和IL-2、γ干擾素的表達(dá)，上調(diào)IL-4和IL-10的表達(dá)。

2 中成藥治療RA與miRNA

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)過反復(fù)的臨床試驗(yàn)后中藥中的有效成分被提取出來，可制成療效更顯著、使用更方便以及貯存更持久的中成藥。中成藥用分子式和結(jié)構(gòu)式表示可分為中藥單體化合物和復(fù)方化合物，具有一定的生物活性和治療作用。兩者在治療RA慢性疾病中各具有一定優(yōu)勢(shì)，臨床可根據(jù)患者的病情癥狀以及患者個(gè)體差異進(jìn)行選藥，在保證安全、可控的情況下達(dá)到最佳治療效果。

2.1中藥單體化合物 中藥單體化合物由于成分單一，靶向治療目標(biāo)明確，作用機(jī)制容易闡述，具有較好的發(fā)展前景。臨床上常用于治療RA的植物制劑有雷公藤總苷、白芍總苷、白頭翁皂苷、青藤堿等，多具有抵抗炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能、緩解關(guān)節(jié)癥狀等功效。

2.1.1雷公藤總苷 雷公藤是一種常用于治療RA的傳統(tǒng)中草藥，具有清熱解毒、活血祛風(fēng)、舒筋通絡(luò)等功效，在RA中起到抑制炎癥、抗血管生成、保護(hù)軟骨和骨關(guān)節(jié)以及免疫抑制等作用[18]。雷公藤雖有大毒，具有一定的生殖毒性、胃腸道反應(yīng)、肝毒性等副作用，但如果能合理規(guī)范地使用于老年患者或無生殖需求的患者，有助于提高患者對(duì)該藥的耐受性。雷公藤可下調(diào)RA患者體內(nèi)miR-146a的表達(dá)，引起炎癥因子啟動(dòng)子處甲基化異常和金屬蛋白酶組蛋白甲基化異常，抑制RA患者炎癥因子的上調(diào)和骨質(zhì)的破壞，有效緩解患者臨床癥狀，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的免疫制劑相比，其療效明確且起效較快[19-22]。臨床用于治療RA的雷公藤單體化合物較多的為雷公藤內(nèi)酯醇和雷公藤多苷。彭桉平等[23]通過脂多糖誘導(dǎo)的RA患者PBMC的變化來探討雷公藤內(nèi)酯醇抑制炎癥反應(yīng)的機(jī)制，結(jié)果表明雷公藤內(nèi)酯醇能通過下調(diào)miR-155表達(dá)而釋放其靶標(biāo)含SH2肌醇磷酸酯酶1，從而抑制脂多糖誘導(dǎo)的RA患者單核細(xì)胞炎癥反應(yīng)。張英和韓俊[24]應(yīng)用雷公藤多苷治療中重度RA患者，觀察治療前后PBMC中miR-146a表達(dá)的變化。結(jié)果顯示治療12、24周后，miR-146a的表達(dá)水平降低，且臨床不應(yīng)答者基線期miR-146a和C反應(yīng)蛋白水平低于臨床應(yīng)答者，說明雷公藤多苷可能通過抑制RA患者NF-κB的表達(dá)，阻斷依賴NF-κB上調(diào)的miR-146a通路，導(dǎo)致miR-146a表達(dá)下調(diào)或無法上調(diào)，從而減少炎癥因子的表達(dá)和分泌，達(dá)到改善RA的目的。此外，王曉月等[25]根據(jù)轉(zhuǎn)錄組數(shù)據(jù)挖掘和生物分子網(wǎng)絡(luò)分析得出的結(jié)果，篩選出了hsa-miR-4720-5p、 hsa-miR-374b-5p和hsa-miR-185-3p作為雷公藤多苷治療RA的候選生物標(biāo)志。結(jié)果顯示，其有助于對(duì)適合運(yùn)用雷公藤多苷治療的RA患者制訂個(gè)體化治療方案，提高療效并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，雷公藤多苷可能成為有效治療RA的替代藥物。

2.1.2白芍總苷 白芍總苷是從白芍中提取出的一種糖苷類成分，主要有效活性成分為芍藥苷，占總成分的90%以上[26]。臨床觀察證明，白芍總苷與甲氨蝶呤、來氟米特聯(lián)合治療RA患者可減少總體不良反應(yīng)，降低肝功能異常和白細(xì)胞減少的發(fā)生率，從而最大限度地減少藥物的不良反應(yīng)，提高治療后的總有效率[27]。劉鋒[28]通過實(shí)驗(yàn)表明，白芍總苷可降低腫瘤壞死因子-α、IL-1、IL-6的水平，抑制淋巴細(xì)胞增殖，減少滑膜細(xì)胞Bcl-2蛋白的表達(dá)以及增加miR-15a和胱天蛋白酶3的表達(dá)，從而減輕RA模型大鼠滑囊組織病變，抑制自身免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的發(fā)生。因此，白芍總苷可能通過增加miR-15a的表達(dá)誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞凋亡，從而治療RA。白芍總苷是一種新型的具有抗炎、雙向免疫調(diào)節(jié)、抗肝纖維化、保護(hù)肝臟作用的傳統(tǒng)中成藥[29]，較大劑量時(shí)可以抑制機(jī)體免疫功能，其療效顯著，被認(rèn)為是一種潛在治療RA的有效佐劑。

2.1.3白頭翁皂苷 中藥白頭翁具有清熱解毒、燥濕殺蟲、涼血止痢的功效，白頭翁中豐富的化學(xué)單體(白頭翁皂苷A、B、C、D等)對(duì)異常增殖細(xì)胞具有顯著藥理活性，其中白頭翁皂苷B4為主要代表[30]。相關(guān)實(shí)驗(yàn)證明，白頭翁的細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)作用可能是其抗炎機(jī)制之一，并在炎癥性疼痛中具有顯著的抗炎鎮(zhèn)痛作用[31-32]。同時(shí)，白頭翁皂苷B4還具有保護(hù)腎臟的功能，對(duì)腎小球?yàn)V過具有一定的修復(fù)作用[33]。在治療RA方面，繆成貴等[34]研究發(fā)現(xiàn)白頭翁皂苷可能通過上調(diào)佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠中miR-375水平，抑制人卷曲蛋白8的表達(dá)，從而減少炎癥因子IL-1、IL-6、IL-8的釋放以治療RA。此外，白頭翁皂苷還具有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎、護(hù)腎作用以及毒性低的優(yōu)點(diǎn)，具有良好的應(yīng)用前景。

2.1.4青藤堿 青風(fēng)藤因具有顯著的祛風(fēng)利濕、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)利小便等功效，在治療風(fēng)濕性疾病中已有上千年的歷史。青風(fēng)藤中發(fā)揮治療作用的主要活性成分為青藤堿，屬于一種異喹啉類生物堿，臨床用藥安全性較好。許超[35]研究發(fā)現(xiàn)，青藤堿能減少膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎小鼠Bcl-6信使RNA和Bcl-6蛋白的表達(dá)以及降低濾泡Th細(xì)胞比例，阻止IL-21表達(dá)，從而減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，表明青風(fēng)藤制劑可能通過調(diào)節(jié)濾泡Th細(xì)胞抑制RA的發(fā)病。馮知濤[36]通過觀察青風(fēng)藤制劑聯(lián)合甲氨蝶呤片對(duì)RA的干預(yù)作用發(fā)現(xiàn)，其可通過下調(diào)RA患者外周血miR-16和miR-146a的表達(dá)，抑制腫瘤壞死因子和IL-1b的分泌及滑膜細(xì)胞增殖，從而減少過度的炎癥反應(yīng)，改善關(guān)節(jié)炎性癥狀。Feng等[37]采用小鼠BV-2小膠質(zhì)細(xì)胞、氧葡萄糖剝奪/再灌注建立了體外缺血再灌注模型，并通過炎癥指標(biāo)測(cè)定證實(shí)青藤堿預(yù)處理對(duì)炎癥激活的抑制作用。其機(jī)制為青藤堿通過轉(zhuǎn)錄特異性蛋白1/miR-183-5p/NF-κB抑制蛋白α途徑抑制氧葡萄糖剝奪/再灌注誘導(dǎo)的炎癥激活?？梢?，青藤堿在抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制等方面發(fā)揮重要作用，是一種治療RA的理想制劑。

2.2中藥復(fù)方化合物 中藥復(fù)方中含有許多有效活性成分，有效組合成分是闡明中藥復(fù)方的作用機(jī)制和代謝過程的前提。其化學(xué)類型或作用機(jī)制有許多不同之處，具有多功效、多靶點(diǎn)的治療優(yōu)點(diǎn)。

董文哲等[38]運(yùn)用新風(fēng)膠囊治療RA患者發(fā)現(xiàn)，治療后紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、α1-酸性糖蛋白、IL-17信使RNA、miR-326水平明顯下調(diào)，而叉頭框轉(zhuǎn)錄因子P3(forkhead box P3，F(xiàn)oxP3)、細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制因子、FoxP3 信使RNA水平明顯升高，Th17/Treg失衡得到有效調(diào)節(jié)，說明新風(fēng)膠囊可能通過下調(diào)Th17細(xì)胞相關(guān)因子IL-17的表達(dá)水平，減少Treg細(xì)胞表面分子FoxP3的表達(dá)或通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制因子、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3和miR-326，進(jìn)而調(diào)控Th17/Treg失衡，最終改善RA炎癥狀態(tài)。章平衡等[39]發(fā)現(xiàn)，RA血瘀證患者肺功能異常可能與其體內(nèi)miR-155的高表達(dá)、NF-κB的異?；罨?、凝血指標(biāo)異常以及細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡有關(guān)，而新風(fēng)膠囊能通過調(diào)節(jié)miR-155/NF-κB信號(hào)通路，改善血瘀狀態(tài)，從而改善RA患者肺功能。這進(jìn)一步說明了新風(fēng)膠囊具有多成分、多功效、多靶點(diǎn)和多通路治療RA的作用。研究發(fā)現(xiàn)，麝香烏龍丸能上調(diào)RA患者PBMC中miR-181a和miR-16的表達(dá)，下調(diào)miR-146a、miR-18a、miR-223及miR-130表達(dá)，減少炎癥細(xì)胞因子的釋放，從而發(fā)揮治療RA的作用[40-41]。此外，王志文等[42]還通過試驗(yàn)進(jìn)一步證明了麝香烏龍丸能夠下調(diào)RA患者PBMC中miR-223、miR-146a的表達(dá)，且其作用優(yōu)于白芍總苷。任晨暉[43]發(fā)現(xiàn)，RA患者外周血中miR-155的下調(diào)表達(dá)量與CD4+T細(xì)胞分化減少量呈正相關(guān)，而麝香烏龍丸能夠影響T細(xì)胞亞群的分化，減少CD4+T細(xì)胞的分化和miR-155的表達(dá)，從而減輕炎癥反應(yīng)。劉銳等[44]研究表明，芪龍風(fēng)濕丸聯(lián)合甲氨蝶呤治療能降低患者風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)度評(píng)分、疼痛指數(shù)評(píng)分和外周血miR-146a、miR-155、miR-124 a水平，增加雙手平均握力及縮短晨僵時(shí)間，療效確切，說明其治療RA可能與調(diào)節(jié)外周血miR-146a、miR-155、miR-124a水平有關(guān)。古金華等[45]運(yùn)用黑骨藤追風(fēng)活絡(luò)膠囊治療風(fēng)寒濕痹型RA，結(jié)果表明其可能通過減少miR-146a、miR-16的表達(dá)，調(diào)控炎癥因子釋放，進(jìn)而減少自身免疫因子的表達(dá)，改善風(fēng)寒濕痹型RA患者的體征及癥狀。柳慶坤等[46]研究發(fā)現(xiàn)，追風(fēng)透骨膠囊可能通過下調(diào)RA大鼠關(guān)節(jié)滑液及滑膜組織中miR-155、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1的表達(dá)治療RA，為臨床RA的治療及發(fā)病機(jī)制提供理論依據(jù)。

3 針灸治療RA與miRNA

針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)理氣血的作用，治療RA操作方式簡(jiǎn)便，療效肯定，不良反應(yīng)少，并且能夠減少藥物的使用以及服用藥物帶來的并發(fā)癥，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，可作為治療RA的一種輔助治療手段。趙創(chuàng)等[47]探討了艾灸對(duì)膠原誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎模型小鼠關(guān)節(jié)炎及miR-155、miR-146a、miR-21表達(dá)的影響。結(jié)果顯示，經(jīng)艾灸后小鼠關(guān)節(jié)腫脹均有所好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，滑膜層較治療前變厚，并能下調(diào)膠原誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎模型小鼠miR-155、miR-146a表達(dá)，但miR-21表達(dá)無差異，說明艾灸能改善滑膜炎癥，其機(jī)制可能與下調(diào)miR-155、miR-146a表達(dá)有關(guān)。陳漢玉和冷冬月[48]觀察了溫針灸配合白仙風(fēng)湯劑治療對(duì)RA患者外周血miR-146a、高遷移率族蛋白B1、CXC趨化因子配體16水平的影響，結(jié)果顯示其可有效改善RA患者臨床癥狀，上調(diào)miR-146a水平，下調(diào)高遷移率族蛋白B1、CXC趨化因子配體16水平，提高臨床療效。針灸能顯著改善緩解炎癥反應(yīng)，抑制膝骨關(guān)節(jié)中軟骨細(xì)胞的凋亡，還可能與其對(duì)miR-30b-5p/Toll樣受體4/NF-κB軸的調(diào)控密切相關(guān)[49]。

4 小 結(jié)

在中藥治療RA調(diào)控miRNA的研究中，較熱門的miRNA種類為miR-146a，其次為miR-155，說明miR-146a及miR-155的表達(dá)水平可能作為中藥治療RA疾病活動(dòng)的有效指標(biāo)及潛在預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)。目前能有效干預(yù)RA的中藥很多，但有關(guān)中藥與miRNA結(jié)合的研究較少，更多有效治療RA的藥物有待深入研究，如飛龍掌血、龍須藤、過山楓、烏頭等單藥，壯藥龍鉆通痹方[50]、斷藤益母湯[51]等經(jīng)驗(yàn)方，以及火針、艾灸、藥物敷貼等。雖然目前有關(guān)中藥在RA中的miRNA調(diào)控機(jī)制尚未得到完全驗(yàn)證，未來相信會(huì)有更好的技術(shù)被研究和挖掘，能夠更好地闡釋并肯定中藥通過調(diào)控miRNA治療RA的作用機(jī)制，以便為臨床用藥的開發(fā)和推廣提供依據(jù)。