譚芳，譚江威，王春曉，金城鎮(zhèn)

(1.濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺 264003； 2.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院脊柱外科，山東 煙臺 264100)

隨著我國人口老齡化的進(jìn)一步加劇，退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)患者逐漸增多，已成為脊柱外科的常見病。DLSS指腰椎退行性變(包括椎間盤膨隆突出、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎體后緣骨贅形成、黃韌帶增生鈣化、椎間隙塌陷造成黃韌帶和纖維環(huán)等軟性組織皺襞等)所致椎管、神經(jīng)根管或椎間孔狹窄引起的馬尾、神經(jīng)根、血管等受壓而產(chǎn)生的神經(jīng)功能障礙病癥的總稱，主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行、下肢神經(jīng)根性疼痛和腰痛等，可分為中央管型、椎間孔型及側(cè)隱窩型[1]。DLSS首選保守治療，主要包括藥物治療、物理治療以及神經(jīng)阻滯治療等，但對于存在嚴(yán)重腰腿痛和步行障礙的患者，保守治療無效時應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。目前認(rèn)為，椎管減壓術(shù)和椎體間融合術(shù)是治療DLSS最有效的手術(shù)方式[2-3]，但對于手術(shù)方式的選擇(直接行椎管減壓術(shù)或減壓治療后進(jìn)一步行固定融合)仍存在爭議。Resnick等[2]的Meta分析顯示，融合術(shù)較單純椎管減壓術(shù)在治療無腰椎不穩(wěn)定DLSS方面無任何優(yōu)勢。F?rsth等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，腰椎管狹窄癥術(shù)后患者無論是否存在退行性滑脫，行融合術(shù)后2年和5年的臨床療效均不優(yōu)于單純減壓術(shù)，因此對于無明顯腰椎不穩(wěn)定的DLSS患者，行單純腰椎管減壓術(shù)即可，無需再行創(chuàng)傷相對較大的融合術(shù)。雖然傳統(tǒng)開放椎管減壓術(shù)和椎體間融合術(shù)的療效較好，但開放手術(shù)存在脊柱結(jié)構(gòu)損傷較大、出血量多、恢復(fù)慢、術(shù)后殘留腰背部疼痛等弊端，無益于老年患者的術(shù)后康復(fù)。近年來外科微創(chuàng)技術(shù)及理念不斷革新，微創(chuàng)椎管減壓術(shù)和椎體間融合術(shù)治療DLSS逐步得到了患者和醫(yī)師的認(rèn)可。現(xiàn)就椎管減壓、椎體間融合兩種微創(chuàng)術(shù)式在DLSS中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 椎管減壓術(shù)

解除椎管內(nèi)神經(jīng)組織受壓狀態(tài)是DLSS外科治療的目標(biāo)[4]，椎板切除術(shù)曾被認(rèn)為是治療腰椎管狹窄癥的標(biāo)準(zhǔn)方案[5]。由于傳統(tǒng)椎板切除術(shù)需廣泛切除椎板、韌帶、棘突等后方張力帶結(jié)構(gòu)，術(shù)后DLSS患者常出現(xiàn)腰痛和坐骨神經(jīng)痛[6]，易引發(fā)醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)定、腰椎滑脫[7-9]。為了保留后方肌肉、骨和韌帶等結(jié)構(gòu)，經(jīng)探索可采用椎板開窗減壓術(shù)治療DLSS，且效果較佳。但由于椎板開窗減壓術(shù)的術(shù)中視野較小，對手術(shù)醫(yī)師的要求較高，特別是對于中央管嚴(yán)重狹窄的患者，易出現(xiàn)硬脊膜及神經(jīng)損傷或減壓不徹底而影響術(shù)后療效，另外傳統(tǒng)椎板開窗減壓術(shù)需要剝離椎旁肌，易造成肌肉萎縮和慢性腰痛。為了達(dá)到創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、不影響術(shù)后療效的治療目的，顯微鏡、椎間盤鏡、經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡等微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于DLSS的治療。

1.1顯微鏡下腰椎管減壓術(shù) Yasargi[10]和Caspar[11]報道了在顯微鏡輔助下行腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥，術(shù)后療效良好。Young等[12]報道稱，顯微鏡輔助下經(jīng)單側(cè)椎板間入路對側(cè)潛行減壓術(shù)治療DLSS的效果良好，后來又將該術(shù)式發(fā)展為顯微鏡輔助下經(jīng)單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)。崔虎山等[13]對48例行顯微鏡輔助下單側(cè)入路雙側(cè)椎管擴(kuò)大減壓術(shù)治療DLSS患者的回顧性分析顯示，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)到95.6%，末次隨訪未出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)。顯微鏡下腰椎管減壓術(shù)的優(yōu)勢在于術(shù)中較完整保留了棘突、棘間和棘上韌帶以及對側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等腰椎椎體后方張力帶結(jié)構(gòu)，故對脊柱穩(wěn)定性的影響較小，術(shù)后患者康復(fù)較快。Phan和Mobbs[14]認(rèn)為，顯微鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)治療DLSS具有術(shù)中出血量少、住院時間短等優(yōu)勢。顯微鏡輔助腰椎管減壓的優(yōu)點(diǎn)為：①顯微鏡與微創(chuàng)管狀通道結(jié)合可有效縮短皮膚切口，應(yīng)用微創(chuàng)通道逐級擴(kuò)張撐開皮下組織，減少椎旁肌損傷。目前微創(chuàng)通道內(nèi)徑越來越小，手術(shù)也越來越微創(chuàng)。②顯微鏡具有充分照明和放大的作用，手術(shù)時術(shù)野更清晰，便于術(shù)中更好地完成精細(xì)操作，有效減少血管、神經(jīng)根及硬脊膜等重要組織的損傷。③顯微鏡成像是三維立體圖像，操作時無“手眼分離”現(xiàn)象，與肉眼直視下手術(shù)操作無較大差別，更符合人體工學(xué)，相對容易被術(shù)者掌握。④行顯微鏡輔助下手術(shù)操作時，主刀醫(yī)師和助手在的鏡下術(shù)野無差異，良好的術(shù)野有助于手術(shù)醫(yī)師之間的良好配合。

1.2椎間盤鏡下腰椎管減壓術(shù) 1997年，第一套椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)面世，并在1999年引入國內(nèi)[15]，當(dāng)時椎間盤鏡僅可用于單純椎間盤切除術(shù)，隨著手術(shù)器械、設(shè)備的創(chuàng)新以及手術(shù)技術(shù)和理論水平的提高，椎間盤鏡也逐步應(yīng)用于DLSS的治療。通過改進(jìn)椎間盤鏡的工作通道，有效擴(kuò)大了手術(shù)操作空間和視野，更利于術(shù)中充分減壓，且療效良好[16-17]。牛玉珍等[18]行椎間盤鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)治療DLSS的療效滿意，術(shù)中可靈活調(diào)整椎間盤鏡工作通道的角度，鏡下對側(cè)操作范圍可達(dá)椎弓根內(nèi)緣，上下可達(dá)上、下位椎板黃韌帶起點(diǎn)，可從一側(cè)入路有效解決兩側(cè)的黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生和側(cè)隱窩狹窄等問題，在充分減壓的同時還減少了對正常組織結(jié)構(gòu)的損傷。椎間盤鏡的優(yōu)點(diǎn)為：①手術(shù)皮膚切口小(16～20 mm)，術(shù)中采用擴(kuò)張管由小到大逐級擴(kuò)張椎旁肌，減少了術(shù)中對椎旁肌的損傷，在很大程度上保留了椎旁肌的生理功能，降低了術(shù)后殘余腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生率；②術(shù)中借助顯微錄像放大系統(tǒng)，可在屏幕上清晰呈現(xiàn)術(shù)中操作視野，既有利于避免損傷神經(jīng)根及硬脊膜等組織，也有利于手術(shù)教學(xué)。

1.3經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù) 早期的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡[YESS(yeung endoscopic spine system)技術(shù)、TESSYS(transforaminal endoscopic surgical system)技術(shù)、經(jīng)椎板間入路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)]主要用于腰椎間盤突出癥的治療，且療效滿意[19-22]。隨著脊柱內(nèi)鏡輔助器械的創(chuàng)新和內(nèi)鏡下手術(shù)技術(shù)的成熟，內(nèi)鏡下可變角度磨鉆、激光和鏡下環(huán)鋸等特殊鏡下手術(shù)器械可有效去除骨性結(jié)構(gòu)達(dá)到精準(zhǔn)減壓，因此DLSS逐步進(jìn)入了脊柱內(nèi)鏡的適應(yīng)范疇。經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)的優(yōu)勢有：①經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)在水介質(zhì)中進(jìn)行手術(shù)操作，較氣介質(zhì)術(shù)式經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)的術(shù)中出血少、視野清晰、術(shù)后感染率低等。②經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷小、麻醉不良反應(yīng)輕、患者恢復(fù)快，因而能應(yīng)用于因全身基礎(chǔ)疾病而不能行全身麻醉的患者。此外，局部麻醉患者可保持術(shù)中意識清醒，術(shù)者與患者在術(shù)中可進(jìn)行交流，有助于對神經(jīng)及硬膜囊的良好監(jiān)測，并可有效降低手術(shù)操作誤傷神經(jīng)及硬膜囊的風(fēng)險。目前常用的經(jīng)皮內(nèi)鏡下減壓術(shù)式如下。

1.3.1經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎椎管減壓術(shù) 既往DLSS是經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡技術(shù)的相對禁忌證，由于TESSYS技術(shù)能對硬脊膜及神經(jīng)根腹側(cè)的突出組織進(jìn)行有效減壓，但骨性結(jié)構(gòu)的阻擋使工作套筒的擺動幅度較小，無法有效切除內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和背側(cè)肥厚增生的黃韌帶組織，而增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和背側(cè)增生肥厚的黃韌帶是造成DLSS的重要因素，其切除與否直接影響手術(shù)療效。目前國內(nèi)學(xué)者通過使用鏡下動力系統(tǒng)(鏡下磨鉆、激光)、鏡下骨鑿、鏡下環(huán)鋸等切除增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，椎間孔擴(kuò)大成形，使工作管道的舌面置入椎管背側(cè)，在直視下切除黃韌帶；對神經(jīng)根背側(cè)進(jìn)行有效減壓之后再將工作通道調(diào)整至腹側(cè)，并對神經(jīng)根和硬脊膜腹側(cè)減壓；最后通過擺動工作通道，對神經(jīng)根頭側(cè)、尾側(cè)進(jìn)行減壓。賀毅等[23]對32例DLSS患者行經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡下腰椎椎管減壓術(shù)治療，術(shù)后6個月隨訪優(yōu)良率達(dá)到87.5%。趙猛等[24]采用經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎管減壓術(shù)治療25例DLSS患者，術(shù)后平均隨訪7個月，優(yōu)良率達(dá)88.0%。徐峰等[25]應(yīng)用椎間孔鏡治療腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出癥的療效確切，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、手術(shù)時間短等優(yōu)點(diǎn)。因此，經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)對于治療以側(cè)隱窩狹窄、椎間孔狹窄為主的DLSS有明顯優(yōu)勢。

1.3.2經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路腰椎管減壓術(shù) 經(jīng)椎板間入路是由后路椎板間隙經(jīng)黃韌帶直接達(dá)到椎管內(nèi)，與傳統(tǒng)椎板開窗手術(shù)相似，利于術(shù)者理解，穿刺過程較簡單，術(shù)中透視次數(shù)較經(jīng)椎間孔入路少。該入路可通過鏡下磨鉆以及Kerrison咬骨鉗切除上位椎板下緣、下位椎板的上緣和增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，完成同側(cè)的黃韌帶切除減壓，通過切除棘突根部調(diào)整內(nèi)鏡角度，完成對側(cè)側(cè)隱窩減壓及黃韌帶切除減壓，完成全內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓。經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路腰椎管減壓術(shù)治療黃韌帶增生肥厚及鈣化、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生的DLSS具有優(yōu)勢。建議中央管和側(cè)隱窩混合型狹窄采用經(jīng)椎板間入路治療[26]。另外，該入路術(shù)中工作套筒擺動幅度較大，探測范圍較廣，椎管擴(kuò)大成形充分。王亮等[27]采用經(jīng)椎板間入路內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù)治療DLSS，術(shù)后24個月隨訪優(yōu)良率達(dá)90.5%(114/126)。

1.3.3單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下腰椎管減壓術(shù) 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡手術(shù)是微創(chuàng)脊柱外科最新開展的一項(xiàng)技術(shù)，該技術(shù)是將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)中，其特點(diǎn)是應(yīng)用了兩個通道。一個是內(nèi)鏡通道，主要用于術(shù)中視野觀察和水介質(zhì)的進(jìn)入；另一個是操作通道，優(yōu)勢在于可使用常規(guī)手術(shù)器械(骨刀、磨鉆、椎板咬骨鉗、神經(jīng)拉鉤、髓核鉗等)進(jìn)行鏡下操作。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)將內(nèi)鏡與器械通道分開，便于手術(shù)操作[28-29]。在解剖學(xué)方面，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡術(shù)式與傳統(tǒng)開放減壓手術(shù)類似，利于術(shù)者理解，手術(shù)操作的方向性和安全性良好，其優(yōu)勢在于術(shù)中器械操作活動角度大、減壓效率高、視野廣、可視化強(qiáng)，故可將單側(cè)雙通道內(nèi)鏡術(shù)理解為傳統(tǒng)脊柱外科手術(shù)內(nèi)鏡化。研究表明，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡術(shù)治療DLSS的療效與顯微鏡下減壓術(shù)相當(dāng)，但單側(cè)雙通道技術(shù)在術(shù)中出血、術(shù)后即時腰背痛和住院時間等方面有優(yōu)勢[30-31]。

2 椎體間融合術(shù)

融合術(shù)可為各種原因造成的脊柱不穩(wěn)患者提供相對穩(wěn)定的條件，且椎體間融合術(shù)的融合率滿意。Rompe等[32]對117例DLSS患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對于存在腰椎病變節(jié)段不穩(wěn)及醫(yī)源性不穩(wěn)的患者，減壓固定融合可作為首選。雖然傳統(tǒng)的經(jīng)后路椎體間融合術(shù)、經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)的療效滿意，但仍存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多、康復(fù)時間長等缺點(diǎn)，術(shù)中對椎旁肌的剝離也會導(dǎo)致去神經(jīng)化改變[33-34]。近年來，隨著顯微鏡、微創(chuàng)管型通道、脊柱內(nèi)鏡、經(jīng)皮椎弓根螺釘、手術(shù)機(jī)器人等微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用，微創(chuàng)椎體間融合術(shù)近年來發(fā)展迅速。

2.1微創(chuàng)通道下經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF) MIS-TLIF是經(jīng)多裂肌與最長肌之間的Wiltse肌間隙進(jìn)入，暴露一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除下關(guān)節(jié)突、部分椎板及上關(guān)節(jié)突后暴露椎間隙，再行減壓融合，若對側(cè)也存在狹窄可行單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)，此過程對椎體后方張力帶結(jié)構(gòu)的損傷較輕，最大限度地保護(hù)了椎旁肌及軟組織，有效減少了傳統(tǒng)后路椎間融合術(shù)因椎旁肌損傷而導(dǎo)致的肌肉萎縮、慢性腰痛等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中經(jīng)椎間孔暴露椎間隙，在椎管減壓和處理椎間隙時，由硬膜囊外側(cè)方進(jìn)入，故術(shù)中處理椎間隙以及置入融合器時對于硬膜囊及神經(jīng)根的牽拉幅度較小，減少了硬脊膜和神經(jīng)根損傷，減輕了術(shù)后水腫性疼痛。Xie等[33]比較了MIS-TLIF與傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF患者的術(shù)中出血量較少、術(shù)后功能恢復(fù)較好、住院時間較短，但手術(shù)并發(fā)癥和再手術(shù)的風(fēng)險較高。目前，單邊椎弓根螺釘固定治療DLSS能縮短手術(shù)時間、減少出血量，但發(fā)生融合器脫落以及不融合的風(fēng)險增加[35]。此外，對于單邊固定的固定方式目前也存在爭議。Kulkarni等[36]的研究顯示，MIS-TLIF的手術(shù)感染率較開放術(shù)式低。Li等[37]的系統(tǒng)性回顧研究顯示，MIS-TLIF患者術(shù)后鄰椎病的發(fā)生率較傳統(tǒng)開放融合術(shù)低。MIS-TLIF也有局限性，對于病變超過2個節(jié)段的患者，MIS-TLIF治療過程中，C型臂透視較多，手術(shù)時間較長。

2.2經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎椎體間融合術(shù) Leu和Hauser[38]首次報道了全內(nèi)鏡下腰椎椎體間融合術(shù)。近年來，經(jīng)皮內(nèi)鏡下手術(shù)操作技術(shù)越來越成熟，內(nèi)鏡下輔助設(shè)備、融合器、植骨及內(nèi)固定材料日益更新，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎體間融合術(shù)的發(fā)展也較快。目前，在遵循傳統(tǒng)開放術(shù)式手術(shù)適應(yīng)證前提下的經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎體間融合術(shù)的手術(shù)方式各異，呈現(xiàn)多方向、多方式、多流派的發(fā)展，在手術(shù)減壓入路、椎體間融合入路、植骨材料、內(nèi)固定方式、椎間融合器以及椎間隙終板處理方式的選擇上存在差異。因此，經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎體間融合術(shù)術(shù)式多種多樣，并不是單一手術(shù)技術(shù)，需要結(jié)合患者個體情況制訂手術(shù)方案[39]。

目前最常用的內(nèi)鏡下椎體間融合術(shù)為經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)，該術(shù)式置入融合器的入路與MIS-TLIF一樣，為經(jīng)椎間孔入路，手術(shù)的關(guān)鍵在于如何充分利用Kambin三角。建立手術(shù)通道時，應(yīng)盡量遠(yuǎn)離椎間孔上方神經(jīng)根，避免損傷出口根[40]；工作管道盡量靠近椎間孔下半部分，既可以有效避免出口根損傷，又可獲得更大的安全空間，以便器械置入。目前用于內(nèi)鏡下的融合器材料多種多樣，以PEEK材料不可膨脹融合器和金屬可膨脹融合器應(yīng)用最多。PEEK材料不可膨脹融合器的優(yōu)點(diǎn)在于材質(zhì)接近椎體骨質(zhì)，融合率高，在椎體間有可靠的支撐作用，在臨床上被認(rèn)為是最好的材料選擇，但其不可膨脹的特點(diǎn)使其不能應(yīng)用于Kambin三角較小的患者。金屬可膨脹融合器的優(yōu)點(diǎn)是可通過較小的椎間孔將其置入椎間隙，并在椎間隙內(nèi)完成撐開，既能提高融合器經(jīng)Kambin三角置入時的安全性，又能提供椎體間的足夠支撐力。另外，椎體間撐開時還具有椎管間接減壓的功能[41]，缺點(diǎn)是不具備誘導(dǎo)骨生長的作用，所以長期椎間融合率存在爭議[42]。椎體間植骨材料也有很多選擇，如自體骨、同種異體骨、自體減壓骨、人工骨β-磷酸三鈣等，由于自體骨存在取骨區(qū)感染、疼痛的可能，且違背了微創(chuàng)手術(shù)理念的初衷，故目前主要使用局部減壓骨結(jié)合其他植骨材料進(jìn)行椎間植骨。因此，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎椎體間融合術(shù)仍有待于進(jìn)一步發(fā)展完善，不能盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，一定要在確?；颊忒熜У那闆r下開展此技術(shù)。

2.3斜外側(cè)腰椎椎體間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion，OLIF) 2012年，Silvestre等[43]首次報道了OLIF。OLIF是應(yīng)用微創(chuàng)擴(kuò)張通道經(jīng)斜外側(cè)腹膜后的生理間隙進(jìn)入，沿腹主動脈和腰大肌前緣達(dá)到病變椎間盤斜側(cè)方，通過撐開椎間隙后置入更高、更大的椎間融合器，從而有效升高椎間隙高度、拉伸后縱韌帶、擴(kuò)大椎間孔，達(dá)到間接椎管減壓的目的。OLIF的優(yōu)勢如下:①與后路融合術(shù)相比，OLIF完全不損傷后方肌肉、韌帶和骨性結(jié)構(gòu)，避免了后路手術(shù)后的肌源性腰背痛；且OLIF無需打開椎管，術(shù)中對脊髓和神經(jīng)無干擾，有效避免了脊髓和神經(jīng)損傷。②與經(jīng)側(cè)方腰大肌入路腰椎椎體間融合術(shù)相比，OLIF從腰大肌前緣進(jìn)入，術(shù)中不需要分離腰大肌，有效降低了腰叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險，患者術(shù)后屈髖無力、大腿感覺異常、局部疼痛等的發(fā)生率明顯降低。③與經(jīng)前路腰椎椎體間融合術(shù)相比，OLIF減少了術(shù)中對前方大血管的牽拉，降低了血管損傷的風(fēng)險；且OLIF無需進(jìn)入腹膜腔，大大減少了腹腔臟器損傷、逆行射精、腹膜粘連等并發(fā)癥的發(fā)生；OLIF還完整保留了前方纖維環(huán)組織和前縱韌帶等張力帶結(jié)構(gòu)，維持了術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性。④OLIF可以置入更大的融合器，為融合器提供更大限度的有力支撐，并為維持椎間隙高度提供保障，有效改善了冠狀位的平衡。劉進(jìn)平等[44]認(rèn)為，OLIF是一種安全有效的治療DLSS的微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)者的手術(shù)技巧以及適應(yīng)證的選擇有關(guān)。秦世強(qiáng)等[45]比較了OLIF與經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療伴腰椎滑脫DLSS的療效發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式的療效相近，OLIF在手術(shù)創(chuàng)傷、出血量、患者臥床時間及住院時間等方面有優(yōu)勢。雖然OLIF優(yōu)勢較明顯，但該術(shù)式通過撐開椎間隙間接減壓，對椎體骨質(zhì)強(qiáng)度的要求較高，應(yīng)盡量避免術(shù)中終板損傷。

3 小 結(jié)

微創(chuàng)手術(shù)的耐受好、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥的發(fā)生率低，且不影響手術(shù)療效，因而被越來越多的DLSS患者和術(shù)者所接受。目前使用的微創(chuàng)術(shù)式多種多樣，各種微創(chuàng)術(shù)式都有其優(yōu)勢和缺陷，需要結(jié)合患者的個體情況制訂具體的手術(shù)方案。無論選用何種手術(shù)方式，術(shù)前都應(yīng)仔細(xì)問診、查體、閱片，明確責(zé)任間隙，制訂個體化的診療方案，既要防止手術(shù)擴(kuò)大化，又不能盲目擴(kuò)大微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)范圍。嚴(yán)格把握各種微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，在確保療效的前提下開展微創(chuàng)手術(shù)。