周曉聞，莊建華

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200003)

前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potential，VEMP)是一種短潛伏期肌源性反應(yīng)，由一定頻率的聲音、振動(dòng)或電流刺激所誘發(fā)[1]，可以在胸鎖乳突肌、眼外肌、咀嚼肌、腓腸肌等肌肉組群檢測到[2]。臨床常用的VEMP主要分為兩類：①在胸鎖乳突肌表面記錄的VEMP，即頸肌源性前庭誘發(fā)肌源性電位(cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP)，通常反映前庭-延髓反射的傳導(dǎo)通路；②在眼外肌記錄的VEMP，即眼肌源性前庭誘發(fā)肌源性電位(ocular vestibular evoked myogenic potential，oVEMP)，反映前庭-眼肌反射傳導(dǎo)通路。在評判標(biāo)準(zhǔn)方面，cVEMP反映前庭-延髓反射的傳導(dǎo)通路，oVEMP反映前庭-眼肌反射傳導(dǎo)通路，兩者已經(jīng)逐步運(yùn)用于周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷、定性診斷和功能診斷，但仍存在一定的局限性，由于對疾病的認(rèn)識尚不深入，對cVEMP和oVEMP檢測結(jié)果的判斷存在一定的主觀性，且臨床應(yīng)用尚不廣泛，缺乏相應(yīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和大樣本臨床研究等循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。近年來，隨著對周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病機(jī)制的逐步了解以及VEMP檢查技術(shù)的不斷完善，VEMP在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、評估以及治療應(yīng)用方面取得了許多進(jìn)展?，F(xiàn)就VEMP在神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 VEMP的分類、機(jī)制與評判標(biāo)準(zhǔn)

1.1cVEMP cVEMP指牽張狀態(tài)下的胸鎖乳突肌表面疊加的短潛伏期肌電圖反應(yīng)電位，波形為正負(fù)雙相，最早由Colebatch等[3]報(bào)道。依據(jù)波形記錄時(shí)間順序和極性，cVEMP的不同波形被命名為p13(在13 ms左右出現(xiàn)的正波)和n23(在23 ms左右出現(xiàn)的負(fù)波)，且被定義為前庭-延髓反射。前庭-延髓反射產(chǎn)生的機(jī)制為：由于刺激激活前庭神經(jīng)和前庭神經(jīng)核，興奮沖動(dòng)沿著前庭脊髓束傳導(dǎo)至支配胸鎖乳突肌的副神經(jīng)核及副神經(jīng)所產(chǎn)生的肌肉電位，主要反映同側(cè)球囊的功能及前庭頸反射通路的完整性[4]。

1.2oVEMP oVEMP是采用與cVEMP相同的刺激方式在眼外肌記錄的短潛伏期反應(yīng)。由于產(chǎn)生的反應(yīng)分布在顱頂?shù)那安?，靠近眼部，認(rèn)為oVEMP是激活前庭眼肌反射傳導(dǎo)通路所致，其產(chǎn)生機(jī)制是通過刺激傳入前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束、動(dòng)眼神經(jīng)核以及動(dòng)眼神經(jīng)，使眼外肌產(chǎn)生反應(yīng)[5]，主要反映對側(cè)橢圓囊的功能及前庭眼反射通路的完整性[6]。oVEMP記錄通常采用兩種刺激方式，即骨導(dǎo)振動(dòng)刺激和強(qiáng)聲刺激[7]。骨導(dǎo)振動(dòng)刺激通常指在前額發(fā)際中線采用顱骨叩擊錘和骨導(dǎo)振動(dòng)器進(jìn)行刺激，雙側(cè)眼部下斜肌記錄的負(fù)相N10電位證實(shí)骨導(dǎo)刺激記錄的oVEMP傳導(dǎo)通過交叉?zhèn)鲗?dǎo)至對側(cè)，并同時(shí)興奮雙側(cè)的下斜肌產(chǎn)生反應(yīng)，所記錄的oVEMP主要反映前庭上神經(jīng)的功能狀態(tài)[8]。采用強(qiáng)聲刺激也記錄到雙側(cè)負(fù)相電位波，且刺激對側(cè)記錄的波形更清晰，提示球囊眼肌反射通路也通過雙側(cè)交叉支配眼外??；而單側(cè)前庭病變時(shí)，N10反應(yīng)僅在對側(cè)存在，這為單側(cè)前庭病變的定位診斷提供了有效的診斷方法[9]。oVEMP第一個(gè)波形的產(chǎn)生取決于所采用的刺激方式，應(yīng)用強(qiáng)聲刺激和骨導(dǎo)振動(dòng)刺激記錄的第一個(gè)波為負(fù)相N10；采用電流刺激時(shí)，刺激同側(cè)記錄的起始波為正相波，刺激對側(cè)記錄的為負(fù)相波，故認(rèn)為刺激電極的位置與波的極性方向有關(guān)[10]。

1.3VEMP的評判標(biāo)準(zhǔn) 通常cVEMP反映前庭-延髓反射的傳導(dǎo)通路，oVEMP反映前庭-眼肌反射傳導(dǎo)通路。當(dāng)反射表現(xiàn)不同步或消失時(shí)，提示病變可出現(xiàn)在任何反射傳導(dǎo)通路上；當(dāng)波潛伏期延長時(shí)，考慮病變部位在中樞；當(dāng)所有反射均消失時(shí)，提示病變位于傳入神經(jīng)的范圍，如傳導(dǎo)性耳聾[9]。影響VEMP記錄分析的因素較多，VEMP記錄結(jié)果的分析應(yīng)遵循下列標(biāo)準(zhǔn)：①確定年齡相關(guān)的對照值；②確定清晰的正常值范圍；③排除傳導(dǎo)性耳聾以及可能影響VEMP的因素；④記錄高質(zhì)量清晰的VEMP圖形；⑤確定患側(cè)/正常側(cè)比值異常的范圍；⑥控制胸鎖乳突肌收縮的力度以及背景肌電圖的影響[11]。

2 VEMP在神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用與進(jìn)展

2.1VEMP與周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病

2.1.1急性前庭神經(jīng)元炎 急性前庭神經(jīng)元炎是臨床最常見的導(dǎo)致眩暈的疾病，通常認(rèn)為由病毒感染引發(fā)。大部分前庭神經(jīng)元炎僅影響前庭上神經(jīng)，少數(shù)可同時(shí)累及前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)，而單獨(dú)影響前庭下神經(jīng)的較少見，因此臨床表現(xiàn)為突發(fā)部分性或完全性周圍前庭功能喪失。Shin等[12]對41例急性前庭神經(jīng)元炎患者的cVEMP和oVEMP進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，30例急性前庭上神經(jīng)元炎患者的cVEMP正常，但oVEMP均異常，考慮球囊和傳入的前庭下神經(jīng)及纖維均未累及；相反，前庭下神經(jīng)元炎患者的oVEMP正常，但cVEMP均異常。cVEMP與oVEMP這種異常分離現(xiàn)象說明了前庭神經(jīng)元炎具有選擇性損害的特點(diǎn)。應(yīng)用500 Hz的氣導(dǎo)或骨導(dǎo)振動(dòng)刺激前庭上神經(jīng)元炎患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，oVEMP較cVEMP的異常率更高，且氣導(dǎo)刺激記錄的VEMP異常率高于骨導(dǎo)振動(dòng)刺激，表明骨導(dǎo)振動(dòng)刺激對球囊沖動(dòng)傳入的影響最強(qiáng)；前庭上神經(jīng)元炎患者表現(xiàn)為同側(cè)cVEMP波形、潛伏期正常，反映了球囊、前庭下神經(jīng)及傳入的結(jié)構(gòu)均正常，而對側(cè)oVEMP波幅降低、消失或潛伏期延長則提示橢圓囊與前庭上神經(jīng)受累[13]。有研究表明，前庭神經(jīng)元炎患者VEMP正常時(shí)提示前庭上神經(jīng)受累，可能預(yù)示后半規(guī)管良性位置性眩暈的發(fā)生[14]。

2.1.2耳骨硬化癥 耳骨硬化癥是一種進(jìn)行性、代謝性鐙骨發(fā)育不良性疾病，病變可導(dǎo)致小骨發(fā)育畸形以及傳導(dǎo)性聽力喪失、混合性聽力減退或發(fā)作性眩暈。應(yīng)用強(qiáng)聲刺激或骨導(dǎo)振動(dòng)刺激可記錄耳骨硬化癥患者的oVEMP和cVEMP。其中，骨導(dǎo)振動(dòng)刺激頭部可使波形通過頭部傳導(dǎo)，而相應(yīng)的強(qiáng)聲刺激并不能導(dǎo)致顱骨振動(dòng)，但可激動(dòng)鐙骨，使其內(nèi)淋巴液產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)[15]。由于耳骨硬化癥患者的患側(cè)內(nèi)耳存在病理性改變，應(yīng)用骨導(dǎo)振動(dòng)刺激方式要優(yōu)于強(qiáng)聲刺激方式，采用骨導(dǎo)振動(dòng)刺激的患者oVEMP消失，但cVEMP存在[16]。Lin和Young[17]研究發(fā)現(xiàn)，耳骨硬化癥伴眩暈與不伴眩暈患者的oVEMP無區(qū)別。耳骨硬化癥伴眩暈發(fā)作通常由三方面因素導(dǎo)致：①淋巴管內(nèi)壓力變化刺激耳石器導(dǎo)致球囊、橢圓囊囊壁變形；②耳石器內(nèi)脫落的耳石進(jìn)入內(nèi)淋巴系統(tǒng)，誘發(fā)位置性眩暈，由于耳石器的耳石缺失，對骨導(dǎo)振動(dòng)刺激線性剪切力的敏感性降低，表現(xiàn)為oVEMP和cVEMP異常；③可能與前庭上神經(jīng)的分枝-橢圓囊壺腹神經(jīng)受累相關(guān)[18]。總之，上述各種因素均可致耳骨硬化癥患者眩暈發(fā)作，使oVEMP的異常頻率增高，這可能與橢圓囊、球囊、半規(guī)管及耳蝸的病損程度有關(guān)。

2.1.3前半規(guī)管裂綜合征 前半規(guī)管裂綜合征以壓力及聲音過敏導(dǎo)致的眩暈發(fā)作和聽力減退為臨床特征，主要表現(xiàn)為低頻聽力減退或喪失，并伴有傳導(dǎo)性聽力過敏[19]。前半規(guī)管裂綜合征產(chǎn)生的病理機(jī)制可能為：在內(nèi)耳前庭窗存在“前庭第三窗”，鐙骨運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的前庭壓力改變促使內(nèi)耳淋巴液自前庭想裂隙方向流動(dòng)，導(dǎo)致聲刺激傳入前庭的阻抗降低，故患者VEMP閾值顯著低于正常人[20]，臨床上表現(xiàn)為前庭感應(yīng)器對聲音和壓力的超敏反應(yīng)。前半規(guī)管裂綜合征傳統(tǒng)的臨床診斷主要依據(jù)CT提示的中顱凹迷路的骨斷裂分離。Verrecchia等[21]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用骨導(dǎo)刺激或強(qiáng)聲刺激記錄的VEMP均出現(xiàn)低閾值和高波幅現(xiàn)象，且半規(guī)管裂綜合征患者患耳記錄的oVEMP波幅較對側(cè)顯著增高。此外，低閾值、聲音反應(yīng)過敏也是oVEMP診斷前半規(guī)管裂綜合征的特征性指征。Sheykholeslami等[22]認(rèn)為，由于前庭第三窗的存在，卵圓窗內(nèi)的鐙骨產(chǎn)生更大的運(yùn)動(dòng)，使上半規(guī)管裂綜合征患者的VEMP在所有刺激頻率段的閾值均降低，且對刺激頻率反應(yīng)的范圍增寬，因此VEMP可作為手術(shù)治療后的評估方法。上述研究表明，通過綜合分析oVEMP波幅、耳間潛伏期差以及耳間波幅比值，可提高對前半規(guī)管裂綜合征臨床診斷的敏感性。

2.1.4梅尼埃病 梅尼埃病是以發(fā)作性眩暈起病的前庭病變[23]，眩暈可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，伴有波動(dòng)性耳蝸低頻聽力喪失以及耳鳴、鼓膜壓迫感。當(dāng)存在分離性前庭癥狀時(shí)，臨床診斷較為困難。Manzari等[24]通過強(qiáng)聲刺激記錄單側(cè)患耳VEMP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，梅尼埃病患者的VEMP波幅降低了55%，可能與低頻聽力減退或喪失相關(guān)，且cVEMP波幅較低側(cè)并不是病變累及側(cè)，可能由于梅尼埃病發(fā)作早期球囊水腫致鐙骨受壓，使球囊對聲音刺激的敏感性增強(qiáng)，導(dǎo)致cVEMP波幅增加，且cVEMP波幅隨病程進(jìn)展而消失，應(yīng)用高滲脫水藥物治療后，膜迷路積水減弱，cVEMP波形可重新出現(xiàn)，上述研究表明，在梅尼埃病發(fā)病急性期，cVEMP波形可產(chǎn)生波動(dòng)，在發(fā)病24 h內(nèi)，波幅可以消失或降低，48 h后可以恢復(fù)[25]。

2.1.5良性陣發(fā)性位置性眩暈 良性陣發(fā)性位置性眩暈是臨床常見的疾病。目前認(rèn)為，變性脫落的耳石進(jìn)入半規(guī)管，沉積在壺腹嵴，當(dāng)體位改變時(shí)即可誘發(fā)短暫性眩暈、體位失衡、眼球震顫[26]。一般認(rèn)為，良性陣發(fā)性位置性眩暈的主要原因是由于內(nèi)耳橢圓囊或球囊斑上變性耳石脫落至半規(guī)管或壺腹嵴帽，當(dāng)體位或頭位改變時(shí)耳石誘發(fā)毛細(xì)胞興奮所致[27]。目前臨床常用VEMP評價(jià)球囊與橢圓囊的功能狀態(tài)。有研究認(rèn)為，cVEMP和oVEMP與良性位置性眩暈具有相關(guān)性，采用健康組與患者組或健側(cè)耳與患側(cè)耳對照分析VEMP的波幅、潛伏期、波間期以及兩耳間波幅比值，并將結(jié)果作為良性位置性眩暈的預(yù)期判斷因素[28]。Longo等[29]認(rèn)為，良性位置性眩暈患者cVEMP波幅和閾值的變化與良性位置性眩暈發(fā)生的頻率具有相關(guān)性。由于球囊持續(xù)變性，球囊脫落產(chǎn)生的耳石不斷進(jìn)入半規(guī)管導(dǎo)致位置性眩暈，這也是導(dǎo)致手法復(fù)位治療阻抗性出現(xiàn)的原因。Chang等[30]通過研究65例良性位置性眩暈患者的cVEMP發(fā)現(xiàn)，兩耳間波幅比值降低與手法復(fù)位治療的阻抗性具有相關(guān)性，但P13、N23的潛伏期、P13-N23波間潛伏期以及波幅與手法復(fù)位治療的阻抗性無相關(guān)性，說明cVEMP的耳間波幅比值可客觀地反映球囊的功能狀態(tài)，cVEMP的耳間波幅比值降低反映了患側(cè)球囊的變性。Hong等[31]對53例由半規(guī)管病變導(dǎo)致的位置性眩暈患者進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，oVEMP耳間波幅比值由橢圓囊變性所致，良性位置性眩暈的VEMP異常與半規(guī)管病變無關(guān)，與年齡相關(guān)的球囊聽斑變性相關(guān)。

2.2VEMP與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

2.2.1多發(fā)性硬化 腦干脫髓鞘病變早期，患者的前庭脊髓反射、前庭眼肌反射傳導(dǎo)通路的傳導(dǎo)減慢，cVEMP反應(yīng)波潛伏期延長；當(dāng)損害嚴(yán)重時(shí)，傳導(dǎo)通路被阻斷，cVEMP表現(xiàn)為雙側(cè)不同步或波幅降低/消失；在疾病晚期，嚴(yán)重脫髓鞘改變伴神經(jīng)軸索消失導(dǎo)致完全性傳導(dǎo)阻滯，VEMP反應(yīng)波完全消失[32]。當(dāng)多發(fā)性硬化累及外展神經(jīng)核與動(dòng)眼神經(jīng)之間下行的內(nèi)側(cè)縱束時(shí)，由于前庭-動(dòng)眼反射神經(jīng)傳導(dǎo)纖維靠近內(nèi)側(cè)縱束，常導(dǎo)致核間性眼肌麻痹出現(xiàn)，因此核間性眼肌麻痹早期oVEMP的異常率高達(dá)85%，而cVEMP異常率僅為15%[33]。值得注意的是，Rosengren和Colebatch[34]對多發(fā)性硬化伴核間性眼肌麻痹早期患者的研究發(fā)現(xiàn)，輕微oVEMP異常(潛伏期延長)亦與臨床隱匿癥狀存在一定關(guān)聯(lián)。

2.2.2腦干血管梗死 臨床常見的急性腦梗死和腦干出血患者的VEMP波形多消失。Heide等[35]發(fā)現(xiàn)，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死患者多存在oVEMP波幅降低或消失，且潛伏期延長；同時(shí)，由于累及迷路動(dòng)脈血供，小腦上動(dòng)脈梗死患者也可出現(xiàn)強(qiáng)聲刺激的cVEMP高波幅以及骨導(dǎo)刺激的oVEMP異常；特別是小腦上動(dòng)脈梗死伴眼球斜視患者，強(qiáng)聲刺激的cVEMP和骨導(dǎo)刺激的oVEMP異常率均高于無眼球斜視者。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)小腦上動(dòng)脈梗死累及中腦腹部被蓋束時(shí)，雙側(cè)VEMP不同步[36]，這一現(xiàn)象的產(chǎn)生可能與耳石器具有協(xié)調(diào)同側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)的功能有關(guān)。

2.2.3其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 對于多系統(tǒng)萎縮患者，強(qiáng)聲刺激記錄的VEMP表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)潛伏期延長，波幅降低或消失[37]。王玉鳳等[38]認(rèn)為，帕金森病患者強(qiáng)聲刺激記錄的cVEMP波幅潛伏期延長，尤其伴有抑郁狀態(tài)時(shí)，cVEMP波幅潛伏期異常率更高；其機(jī)制可能是前庭脊髓反射興奮性降低，導(dǎo)致記錄的VEMP波幅降低，這可能是帕金森病變VEMP異常的特征之一。李曉裔等[39]發(fā)現(xiàn)，輕度認(rèn)知功能減退患者的VEMP波幅顯著降低，P13潛伏期和P13-N23波間期顯著延長。但有學(xué)者認(rèn)為，波幅變化與患者認(rèn)知能力降低、配合差有關(guān)，對臨床疾病診治無實(shí)際意義[40]。但在阿爾茨海默病早期，VEMP潛伏期延長提示病變已累及腦干[41]。

3 小 結(jié)

近年來，VEMP檢查技術(shù)被越來越多地用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的補(bǔ)充診斷。由于許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因不明且發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，臨床對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和評估還存在一定的局限性，在疾病治療和預(yù)防方面也有一定困難。隨著VEMP技術(shù)不斷優(yōu)化和成熟，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病機(jī)制逐漸明確。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)也逐步闡明了VEMP在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用的可能性和前景，但VEMP的局限性和準(zhǔn)確性依然值得關(guān)注。未來VEMP在神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治、監(jiān)測和預(yù)防等方面的重要性將愈加突出，仍需要更深入的研究加以證實(shí)。