謝巧麗，楊力軍（空軍軍醫(yī)大學(xué)：唐都醫(yī)院，陜西 西安 70038；西京醫(yī)院，陜西 西安 7003）

自上世紀(jì)末以來(lái)，揭示生物、心理、社會(huì)因素在人的健康、疾病發(fā)生發(fā)展中的作用以及三者之間的內(nèi)在聯(lián)系，已成為醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)容。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須“以人為本”，即必須以維護(hù)人的生命和健康為本，以解除人的病痛為本[1-3]。因此，只有從事醫(yī)學(xué)工作的醫(yī)護(hù)人員的共同努力，才能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。在這一過(guò)程中，醫(yī)護(hù)配合、資源整合就是一個(gè)重要方面。雖然有“三分治療七分護(hù)理”之說(shuō)，但高質(zhì)量的診療離不開醫(yī)護(hù)之間的密切配合和資源整合。如果醫(yī)護(hù)配合不好，資源整合不佳，將會(huì)導(dǎo)致同事之間生出嫌隙，嚴(yán)重時(shí)還可能造成醫(yī)療事故。因此，本文在分析醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)護(hù)配合不良現(xiàn)象的基礎(chǔ)上，試圖從整體整合醫(yī)學(xué)（簡(jiǎn)稱整合醫(yī)學(xué)，holistic integrative medicine，HIM）視角談?wù)勅绾螛?gòu)建整合型的醫(yī)護(hù)模式，為HIM發(fā)展提供新的思路。

1 醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)護(hù)配合不良的常見現(xiàn)象

1.1 醫(yī)療文書記載不統(tǒng)一

常見于臨床工作中醫(yī)生與護(hù)理整合不好、出現(xiàn)脫節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)療文書記載不統(tǒng)一，特別是對(duì)一些危重患者的處理，病歷與護(hù)理記錄很容易出現(xiàn)差異，如病情變化的時(shí)間點(diǎn)、患者的主要體征變化、各級(jí)醫(yī)師的查房時(shí)間及所開具的醫(yī)囑等，有時(shí)在患者的一般生命體征記錄上都會(huì)出現(xiàn)偏差，如呼吸、心率、脈搏及血壓，甚至同一個(gè)患者同一時(shí)間脈搏頻率高于心率。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療文書是具有法律效應(yīng)的主要依據(jù)之一，醫(yī)護(hù)記載不統(tǒng)一會(huì)直接導(dǎo)致患者及家屬對(duì)治療過(guò)程中是否有舞弊現(xiàn)象進(jìn)行懷疑，使得本來(lái)按醫(yī)療常規(guī)的治療變?yōu)榭赡艽嬖谶`反治療原則的隱患，更不利于法律相關(guān)部門的采納。

1.2 醫(yī)囑的正確執(zhí)行出現(xiàn)偏差

1.2.1 醫(yī)生開具醫(yī)囑的時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行的時(shí)間相差過(guò)長(zhǎng)醫(yī)囑必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師下達(dá)，長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間為24 h以上，臨時(shí)醫(yī)囑為12 h以內(nèi)，臨時(shí)醫(yī)囑一般在15 min內(nèi)執(zhí)行，如果醫(yī)護(hù)配合不好，醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通，這樣就容易導(dǎo)致護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間滯后過(guò)長(zhǎng)，特別對(duì)于危重患者，可能導(dǎo)致因治療不及時(shí)而出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故。

1.2.2 醫(yī)囑書寫不規(guī)范書寫的醫(yī)囑本分為白班與夜班兩種，要求白班用藍(lán)色墨水，夜班用紅色墨水，要求用漢字、拉丁文或英文書寫，字跡要清晰工整[4]。如果醫(yī)生沒有按規(guī)范開具醫(yī)囑，就有可能導(dǎo)致護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑困難，甚至出現(xiàn)差錯(cuò)，有時(shí)可能導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療事故發(fā)生。當(dāng)然，隨著電子醫(yī)囑的普及，這種情況會(huì)越來(lái)越少。

1.2.3 口頭醫(yī)囑后漏記按照規(guī)定，在危重患者的搶救中，為爭(zhēng)分奪秒可以下達(dá)口頭醫(yī)囑[5]，搶救結(jié)束后6 h內(nèi)，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑。但有些醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，口頭醫(yī)囑后忘記補(bǔ)記，護(hù)士又沒有及時(shí)與醫(yī)生交流溝通，使得治療與醫(yī)療文書記載不一致，一旦追究責(zé)任，就有可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.3 醫(yī)護(hù)之間缺乏信任

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)護(hù)之間就是主與從的關(guān)系，醫(yī)生開具醫(yī)囑，護(hù)士被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中起主導(dǎo)作用[6]，甚至有些醫(yī)生看不起護(hù)士，認(rèn)為護(hù)士就是打針、發(fā)藥，對(duì)護(hù)士隨意指使，使得護(hù)士對(duì)醫(yī)生依賴性較強(qiáng)，亦或產(chǎn)生逆反心理，造成醫(yī)護(hù)關(guān)系不和諧。有些護(hù)士對(duì)醫(yī)生的醫(yī)囑有疑義，但又擔(dān)心醫(yī)生嘲笑自己作為護(hù)士卻參與治療的調(diào)整，便沒有和醫(yī)生溝通，導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療，耽誤病情引起糾紛，最終使得醫(yī)護(hù)之間缺乏信任。

2 從HIM角度看醫(yī)護(hù)配合的重要性

近些年來(lái)，樊代明院士大力倡導(dǎo)和推行的HIM在醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中已經(jīng)產(chǎn)生出有目共睹的巨大影響，臨床上診療與護(hù)理的整合能讓患者受益最大化，顯示出了明顯效果[7-9]。這種整合的基礎(chǔ)是客觀存在的整體化趨勢(shì)，而不是人主觀意志的強(qiáng)行合并與重組[10]。臨床上醫(yī)護(hù)密切協(xié)作必須始終貫徹整合觀，更離不開HIM理念的指導(dǎo)。在醫(yī)療過(guò)程中，只有實(shí)行醫(yī)護(hù)配合，共同熟悉掌握患者信息，才能保障醫(yī)療過(guò)程的正確實(shí)施。醫(yī)護(hù)人員首先要以患者不同疾病的診療流程作為基礎(chǔ)，參考各專業(yè)的最新版診斷治療指南進(jìn)行規(guī)范化治療，醫(yī)護(hù)之間、各專業(yè)之間加強(qiáng)合作，通過(guò)多學(xué)科診療模式團(tuán)隊(duì)協(xié)作，整合優(yōu)勢(shì)資源，共同使患者戰(zhàn)勝疾病。

2.1 只有共同評(píng)估患者疾病程度，才能快速進(jìn)入工作狀態(tài)

自患者入院時(shí)起，主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士可共同參與患者的評(píng)估，不同科室可根據(jù)自家疾病的特點(diǎn)，制定制式評(píng)分表，醫(yī)護(hù)按制式評(píng)分表選項(xiàng)打勾來(lái)評(píng)價(jià)患者危重程度，全面掌握患者病情，這樣醫(yī)生和護(hù)士能在第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)入患者診療模式。其后，醫(yī)生根據(jù)患者病情和檢查結(jié)果書寫入院病歷，護(hù)士根據(jù)患者診斷填報(bào)入院記錄（包括入院時(shí)間、診斷、家族史、既往疾病史、用藥史、醫(yī)囑、護(hù)理級(jí)別、病情變化及預(yù)后等）。醫(yī)護(hù)之間密切配合，為患者個(gè)體化、精準(zhǔn)化優(yōu)選出最佳的治療方案，這種醫(yī)護(hù)整合診療模式既節(jié)約了時(shí)間，又提高了效率。

2.2 只有開展醫(yī)護(hù)整合查房制度，才能提高診治護(hù)理水平

醫(yī)護(hù)整合查房的主要目的是及時(shí)掌握患者的病情變化，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，或安排患者做進(jìn)一步的檢查及囑咐注意事項(xiàng)。要求每日早、晚各一次，查房結(jié)束后，需及時(shí)把查房信息匯總并上報(bào)上級(jí)醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，征求意見并修改調(diào)整后的治療方案和護(hù)理方式，這樣就可以很好地對(duì)比自己與上級(jí)醫(yī)護(hù)處理方案的不同，從中盡快發(fā)現(xiàn)自己的不足，不斷提高自己的診治護(hù)理經(jīng)驗(yàn)[11]。

2.3 只有加強(qiáng)醫(yī)護(hù)整合能力建設(shè)，才能取得最佳救治效果

患者從來(lái)院就醫(yī)開始，貫穿住院治療全過(guò)程，包括出院后的康復(fù)過(guò)程，均少不了醫(yī)護(hù)雙方的相互配合。在診療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)患者疾病種類、身體狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等共同制定治療方案和護(hù)理方式。醫(yī)生在向患者及其家屬交待病情和手術(shù)方式時(shí)，需告知手術(shù)治療的必要性、不同術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。護(hù)理人員需訪視患者，并向患者及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教；了解患者一般情況，包括年齡、術(shù)前準(zhǔn)備情況、查看各項(xiàng)檢查及既往史；向患者及家屬介紹麻醉方法、手術(shù)方法、手術(shù)體位及手術(shù)目的；做好患者心理護(hù)理，消除患者恐慌情緒；了解患者有無(wú)肢體活動(dòng)障礙，以便患者更好地配合手術(shù)。術(shù)后醫(yī)護(hù)繼續(xù)密切配合，由醫(yī)生主導(dǎo)負(fù)責(zé)患者治療計(jì)劃的制定和護(hù)理監(jiān)督，護(hù)士則負(fù)責(zé)具體的護(hù)理操作和后期的康復(fù)指導(dǎo)。需要強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)生和護(hù)士只是分工不同，沒有高低之別，只有醫(yī)生的正確診斷配合護(hù)士的優(yōu)質(zhì)護(hù)理才是取得最佳治療效果的保證[12]。

3 如何構(gòu)建整合型的醫(yī)護(hù)模式

在患者的整個(gè)診療過(guò)程中，科室領(lǐng)導(dǎo)要重視醫(yī)護(hù)之間的配合，充分認(rèn)識(shí)到整合醫(yī)護(hù)關(guān)系的意義、制定具體實(shí)施的辦法等，如可以制定與之相應(yīng)的制度，指派科室副主任具體負(fù)責(zé)，在醫(yī)護(hù)搭配、排班方式、靈活機(jī)動(dòng)等方面體現(xiàn)出來(lái)，科室也可以組織醫(yī)護(hù)整合的培訓(xùn)，使下級(jí)醫(yī)生也充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)護(hù)配合的重要性以及與護(hù)士配合的方法。

3.1 建立醫(yī)護(hù)共同查房制度

現(xiàn)在新建的病房每個(gè)門前都有電子信息牌，上面都標(biāo)注有主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的姓名，當(dāng)然，對(duì)于老病房，可在每個(gè)病房的門上都懸掛一張小卡片，注明相關(guān)信息[13]。當(dāng)新患者入院時(shí)，患者就已經(jīng)了解到自己的主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，查房可以由醫(yī)護(hù)配合共同完成，這樣可以使得醫(yī)生和護(hù)士同時(shí)了解患者的病情，共同書寫醫(yī)療文書，使得醫(yī)生的診療過(guò)程和護(hù)士的護(hù)理過(guò)程既有區(qū)別又有聯(lián)系，既有分工又有合作。同時(shí)，護(hù)士參與查房可以獲得更多的理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)生的治療計(jì)劃，充實(shí)了自己的知識(shí)，而醫(yī)生也可以從護(hù)士的護(hù)理評(píng)估中充實(shí)自己的診斷依據(jù)。這樣，醫(yī)護(hù)關(guān)系將變得融洽，有助于醫(yī)護(hù)共同提高和新型醫(yī)護(hù)關(guān)系的建立。

3.2 醫(yī)護(hù)共同對(duì)患者實(shí)施心理疏導(dǎo)

患者在得知自己患了重病，特別是腫瘤患者，往往會(huì)有悲觀、失望及恐懼的心理狀態(tài)[14]，而患者的心理狀態(tài)對(duì)疾病的治療效果有很大的影響，所以要求對(duì)患者的心理狀況與情感進(jìn)行全方位的了解，醫(yī)患溝通就顯得尤為重要[15]。此時(shí)責(zé)任護(hù)士起主導(dǎo)作用，主管醫(yī)生輔助，共同做好患者的思想工作，使患者充分意識(shí)到配合治療的重要性，并且多講講相關(guān)病例的治療過(guò)程及療效，使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 建立醫(yī)護(hù)跟蹤服務(wù)平臺(tái)，共同為患者提供后續(xù)服務(wù)

HIM可以依托新技術(shù)，發(fā)展醫(yī)療咨詢、教育培訓(xùn)、科研合作以及醫(yī)院間協(xié)作等平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同的新型電子醫(yī)學(xué)應(yīng)用體系[16]，如將醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸到社區(qū)、甚至家庭，使患者在出院后能得到動(dòng)態(tài)系統(tǒng)及人性化的醫(yī)療咨詢和護(hù)理建議，避免因治療不連續(xù)而導(dǎo)致療效降低。具體可以通過(guò)上門家訪、病友聯(lián)誼會(huì)的模式，也可通過(guò)建立各種互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)（如微信、QQ等），加強(qiáng)醫(yī)患間、病友間的交流溝通，真正使醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬、患者和患者之間緊密相連，共同促進(jìn)患者疾病恢復(fù)，增加其戰(zhàn)勝疾病的自信心，并且更好地幫助患者改善生活質(zhì)量[17-18]。同時(shí)，整合醫(yī)護(hù)模式通過(guò)心理干預(yù)鼓勵(lì)患者更多地參與社交活動(dòng)，培養(yǎng)興趣，消除內(nèi)心的負(fù)面情緒，積極配合疾病的治療。

4 結(jié)語(yǔ)

樊代明院士強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亟需整合，整合的結(jié)果就是HIM，就是還器官為患者，還癥狀為疾病，從檢驗(yàn)到臨床，從藥師到醫(yī)師，身心并重，醫(yī)護(hù)并重，中西醫(yī)并重，防治并重[7,10,19-20]。是將各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各?？谱钣行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，以人體全身狀況為根本，進(jìn)行修正、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學(xué)體系[21-23]。

HIM理念是一種不僅要看病、更要看患者的方法論，在臨床不斷的實(shí)踐和探索中去粗取精、去偽存真，把知識(shí)和共識(shí)轉(zhuǎn)化為經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)實(shí)踐，通過(guò)實(shí)踐出真知，最后形成HIM[24]。醫(yī)護(hù)配合、協(xié)作也是HIM的一部分，是平時(shí)工作中非常重要的環(huán)節(jié)。醫(yī)護(hù)人員的默契配合，決定著醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。要提高醫(yī)療和護(hù)理水平，必須將醫(yī)療及護(hù)理工作有機(jī)整合，才能培養(yǎng)出具有整合思維的優(yōu)秀醫(yī)生和護(hù)理人員。因此，要積極轉(zhuǎn)變思維，大力推進(jìn)實(shí)踐，以醫(yī)生、護(hù)理人員和患者彼此信任，共同商討醫(yī)護(hù)方式和治療方案的大整合觀，真正達(dá)到高質(zhì)量為患者消除病痛的目的。