俞婷婷，楊璐銘，陳 靜，葛子瑜，章燕珍

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)是指以顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、異常關(guān)節(jié)音及下頜運動功能障礙為主要特征而又不屬于風(fēng)濕等其他臨床上或病理上診斷明確的一類顳下頜關(guān)節(jié)病的傳統(tǒng)總稱[1]。目前，TMD的病因尚不明確，一般認(rèn)為是多因素聯(lián)合致病，包括生物因素、行為因素、環(huán)境因素、社會因素、情感因素以及認(rèn)知因素等。在治療過程中，患者常因為某些致病因素難以控制和消除，導(dǎo)致治療失敗。

TMD患者經(jīng)常伴有睡眠障礙[2-4]。睡眠障礙主要分為失眠、睡眠相關(guān)呼吸障礙、中樞性睡眠障礙、晝夜節(jié)律睡眠覺醒障礙、睡眠相關(guān)運動障礙、異態(tài)睡眠以及其他睡眠障礙[5]。TMD患者中具有兩種或兩種以上睡眠障礙的概率高達(dá)43%，其中以失眠(36%)和睡眠相關(guān)呼吸障礙(28.4%)最為常見[4]。目前TMD伴有相關(guān)睡眠障礙的研究主要涉及睡眠相關(guān)運動障礙、睡眠相關(guān)呼吸障礙以及睡眠質(zhì)量。本文就TMD與以上三類睡眠障礙的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)以及治療方法幾個方面進(jìn)行闡述，為TMD的病因分析及治療方法提供新思路。

1 TMD與睡眠相關(guān)運動障礙

睡眠相關(guān)運動障礙是指干擾睡眠或在睡眠中發(fā)作的簡單運動，包括周期性肢體運動障礙、夜磨牙癥、不寧腿綜合征等[5]。與TMD相關(guān)的睡眠相關(guān)運動障礙主要為夜磨牙癥，指一種重復(fù)性的頜骨肌肉運動，其特征為緊咬牙關(guān)或研磨牙齒[6]。夜磨牙癥在人群中的患病率約為13%[7]，40歲以下的人群中尤其普遍，女性往往高于男性，65歲后發(fā)病率下降[8]。而TMD在普通人群中的患病率是28%～88%，以20～30歲患病率和就診率最高，多為女性[9-11]。兩者的流行病特點有一定的相似性。磨牙癥的病因尚不清楚。大量研究表明，夜磨牙癥是TMD的一個重要危險因素，重復(fù)的肌肉活動可能導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌的微損傷[12]。夜磨牙癥導(dǎo)致的肌電圖活動增加也可能是顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)肌筋膜疼痛的危險因素[13]，但兩者確切的關(guān)系多年來一直存在爭議。Huhtela等[14]發(fā)現(xiàn)夜磨牙癥會增加出現(xiàn)TMD癥狀的風(fēng)險。但也有研究認(rèn)為，兩者癥狀的發(fā)生并沒有相關(guān)性[15]。這種爭議是由于這兩種疾病都有著復(fù)雜的病因、癥狀和診斷方法。

多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)能有效診斷夜磨牙癥，但是現(xiàn)有的許多研究在調(diào)查患者夜磨牙癥患病率時仍主要基于患者自訴。有學(xué)者調(diào)查了TMD組和無TMD對照組的夜磨牙癥患病率，發(fā)現(xiàn)前者自訴患夜磨牙癥的比例更高，而通過PSG診斷的夜磨牙癥患病率在兩組中并無顯著差異[16]。由此說明，在研究夜磨牙癥與TMD相關(guān)性時，單純依靠病史采集作出診斷將對研究結(jié)果產(chǎn)生較大的影響。

然而，在同樣利用客觀檢查如PSG或肌電圖(electromyogram，EMG)診斷夜磨牙癥的研究中，兩種疾病的相關(guān)性結(jié)果仍然存在爭議[17-18]，這可能與兩者的病因和癥狀復(fù)雜有關(guān)。Ohlmann等[19]發(fā)現(xiàn)，只比較夜磨牙癥與TMD癥狀的關(guān)系時，可以得出兩者正相關(guān)的結(jié)論，但當(dāng)軀體化障礙作為TMD疼痛的一個可能危險因素而被納入統(tǒng)計分析中時，這種TMD與夜磨牙癥的正相關(guān)關(guān)系就消失了。這表明夜磨牙癥與TMD癥狀不能用簡單的線性關(guān)系來解釋。心理因素、咬合關(guān)系和不良口腔習(xí)慣等均是TMD的危險因素，但以上研究均未考慮這些因素的影響。未來需要有更多的隊列研究和更高水平的證據(jù)來確定夜磨牙癥和TMD之間的關(guān)系，同時增加中介變量，如認(rèn)知反應(yīng)、軀體化障礙、焦慮、咬合關(guān)系等因素或可得出更精確的結(jié)論。

2 TMD與睡眠相關(guān)呼吸障礙

睡眠呼吸障礙是一組以睡眠期間呼吸異常為特征的睡眠障礙，阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)是睡眠呼吸障礙最常見的類型，其定義為睡眠期間上呼吸道阻塞引起的呼吸氣流停止，通常分為睡眠碎片和夜間反復(fù)低氧血癥[20]。9%～38%的成年人患有OSA，以40～70歲的男性多見[21]。其相關(guān)危險因素包括肥胖、頜面畸形、吸煙等。流行病學(xué)上來看，OSA與TMD重合度不高。但眾多學(xué)者通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)，兩者可能存在一定的相關(guān)性。Sanders等[22]通過前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，有兩個或兩個以上OSA癥狀的患者，其TMD的發(fā)病率比單一癥狀的OSA患者高73%。Kale等[3]用問卷將260名志愿者分為OSA高風(fēng)險和無風(fēng)險組，并進(jìn)行了TMD檢查，結(jié)果顯示，OSA高風(fēng)險組中有TMD癥狀的患者明顯高于無風(fēng)險組。

OSA影響TMD的可能機(jī)制有以下幾方面。從癥狀上來看，OSA與許多疼痛狀況的發(fā)展有關(guān)，包括頭痛、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛等。有學(xué)者認(rèn)為，OSA患者由于睡眠不連續(xù)引起痛覺過敏，促進(jìn)了炎癥，并產(chǎn)生自發(fā)性疼痛[23]。另一方面，OSA引起的低氧血癥可以直接影響活性氧的形成。活性氧能使疼痛感受器敏感，并增加炎癥介質(zhì)釋放[24]。從結(jié)構(gòu)上來講，OSA患者常存在頜面畸形，這也可能是導(dǎo)致TMD癥狀出現(xiàn)的原因。Ueki等[25]回顧分析了頜面畸形伴有顳下頜關(guān)節(jié)異常的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)頜面畸形患者的顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤位置、髁突結(jié)構(gòu)以及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力等均與正常人群存在顯著差異。OSA患者常有舌后陷的表現(xiàn)，氣道間隙減少，機(jī)體可能會激活其固有的保護(hù)機(jī)制，無意識地向前移動下頜骨，為上呼吸道留出空間，這種下頜骨的反復(fù)運動可能導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)過度勞損[3]。此外，OSA患者長期口呼吸習(xí)慣也會影響關(guān)節(jié)區(qū)肌力系統(tǒng)，對顳下頜關(guān)節(jié)盤髁復(fù)合體產(chǎn)生不利影響[26]。反過來，TMD同樣可能影響OSA，兒童顳下頜關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致開口受限、疼痛以及下頜生長障礙等，雙側(cè)關(guān)節(jié)受累可能導(dǎo)致小下頜畸形，從而引起OSA[27-28]。

除了OSA本身對TMD的影響，它的治療方式對TMD的發(fā)生也存在不利因素。非手術(shù)治療中，下頜前移矯治器(mandibular advancement device，MAD)常被用于治療OSA。它們可將下頜向前定位，這種姿勢有助于降低呼吸暫停低通氣指數(shù)、增加氧飽和度以緩解阻塞性睡眠呼吸暫停[29]。Saglam等[30]在研究OSA患者接受MAD治療的長期依從性時發(fā)現(xiàn)，69例患者中只有22例經(jīng)常使用矯治器，其他患者放棄的主要原因是無法適應(yīng)矯治器(62%)和顳下頜關(guān)節(jié)疼痛(38%)。MAD將下頜維持在非自然狀態(tài)的前伸位，使得咬肌和頦下肌群緊張，雖然可防止氣道關(guān)閉，但可能誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌疼痛，從而降低患者使用率，最終導(dǎo)致OSA治療失敗[31]。因此，在行MAD治療的同時，必須考慮患者對這種改變是否耐受。在OSA伴有疼痛性TMD的患者中，下頜開頜運動(治療性運動，包括肌肉和關(guān)節(jié)的伸展)對減輕關(guān)節(jié)疼痛和提高M(jìn)AD依從性方面有著很好的作用[32]。在此基礎(chǔ)上，Ishiyama等[33]探討了下頜開頜運動是否能減少關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生，但結(jié)果顯示兩組TMD發(fā)病率沒有顯著差異，下頜開頜運動對TMD沒有預(yù)防作用?，F(xiàn)仍需更多的研究來進(jìn)一步降低MAD治療對TMD的負(fù)面影響。

3 TMD與睡眠質(zhì)量

充足的睡眠對身體機(jī)能健康至關(guān)重要，睡眠質(zhì)量差會嚴(yán)重?fù)p害患者的健康狀況和生活質(zhì)量。睡眠質(zhì)量差的人TMD的發(fā)病率約為睡眠質(zhì)量好的人的2倍[24]。Zamani等[35]應(yīng)用赫爾基摩指數(shù)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷評估了伊朗人群TMD嚴(yán)重程度與睡眠質(zhì)量的關(guān)系，結(jié)果顯示，輕、中、重度TMD患者睡眠質(zhì)量均低于非TMD對照組，且病情越嚴(yán)重，睡眠質(zhì)量越差。這些研究證實了TMD與睡眠質(zhì)量之間的雙向關(guān)系。Lee等[36]的一項橫斷面研究將144名TMD患者分為肌筋膜疼痛組、關(guān)節(jié)痛組和混合型組，發(fā)現(xiàn)肌筋膜疼痛組的軀體化障礙、焦慮、偏執(zhí)、精神病和睡眠障礙的得分明顯高于其他組，肌筋膜疼痛組出現(xiàn)心理困擾和失眠的比率較混合型組更高。以上結(jié)果表明TMD中肌筋膜疼痛與睡眠質(zhì)量之間的關(guān)系更為密切。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，睡眠質(zhì)量差和睡眠剝奪均可導(dǎo)致疼痛敏感性增加[36-37]。睡眠時間的減少會提高炎癥細(xì)胞因子水平，而炎癥因子水平與患者的疼痛強(qiáng)度呈正相關(guān)[38]。反之，長期的慢性疼痛也會加重睡眠障礙，包括入睡困難、維持睡眠狀態(tài)困難和頻繁的睡眠中斷，形成惡性循環(huán)。但多數(shù)TMD與睡眠質(zhì)量之間的研究存在與夜磨牙癥研究相同的問題，多數(shù)關(guān)于睡眠質(zhì)量的研究也都是基于問卷調(diào)查形式，主觀性強(qiáng)，結(jié)果的可靠性有待進(jìn)一步提高。

4 伴睡眠障礙的TMD治療

TMD患者可能患有未被診斷的睡眠相關(guān)障礙?？谇会t(yī)師在遇到TMD患者時應(yīng)注意其睡眠相關(guān)障礙的診斷，進(jìn)行聯(lián)合治療。具體診斷方法包括有效的睡眠訪談、睡眠問卷調(diào)查、PSG、腦電圖、眼電圖、EMG和神經(jīng)影像學(xué)等。常規(guī)TMD保守治療包括物理治療、藥物治療、牙合治療、心理及行為治療等。若患者同時患有睡眠相關(guān)障礙，其個性化的治療就尤為重要。伴有磨牙癥的TMD患者在行藥物治療時應(yīng)避免使用某些抗抑郁劑(如選擇性5-HT再攝取抑制劑及5-HT去甲腎上腺素再攝取抑制劑等)，因為這些抗抑郁劑可引起磨牙癥[39]。同時，許多抗抑郁劑和肌肉松弛劑可能對個體的睡眠模式產(chǎn)生干擾[40]，反而加重TMD的癥狀并阻礙治療進(jìn)程。因此，在選擇藥物治療時，對患者睡眠問題的評估也是重要的一環(huán)。磨牙癥的常見治療方法包括心理治療、肌肉松弛治療以及咬合板治療。對于TMD聯(lián)合磨牙癥患者，這些治療有著雙向促進(jìn)作用，療效更佳。消除患者緊張、抑郁情緒，幫助其適當(dāng)減輕壓力，放松肌肉能更好的幫助到此類患者。

對于患有OSA的TMD患者，穩(wěn)定性牙合墊的使用可能會加重OSA相關(guān)風(fēng)險，而且沒有足夠的證據(jù)證明穩(wěn)定性牙合墊對減少TMD患者的疼痛具有有效性[41]。因此，此類患者不宜使用穩(wěn)定性牙合墊治療。另一方面，OSA患者的MAD治療對TMD存在不利影響，口腔醫(yī)師需聯(lián)合睡眠醫(yī)師共同治療，必要時參與OSA的治療管理，改善患者的生活質(zhì)量和依從性，從而提高兩者的治療成功率。

5 結(jié) 語

綜上所述，TMD與睡眠障礙密切關(guān)聯(lián)，睡眠障礙增加了TMD的風(fēng)險，TMD反之也加重了睡眠障礙。目前關(guān)于TMD和睡眠障礙相關(guān)性的現(xiàn)有科學(xué)證據(jù)尚不充分，若將PSG、EMG等方法應(yīng)用于睡眠障礙的診斷，同時增加可能造成影響的中介變量或可得出更可靠的結(jié)果。因此，未來仍需進(jìn)一步地研究來闡述兩者之間的因果關(guān)系和相互作用機(jī)制，以期尋找更有效、更具針對性的治療方法。此外，TMD的治療并不是獨立的，多學(xué)科團(tuán)隊合作是未來治療TMD的大勢所趨。