朱靜宜 宋遠瑛

湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，武漢 430061

楊毅教授系湖北中醫(yī)藥大學碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會內(nèi)科專業(yè)委員會常務(wù)理事、中華中醫(yī)藥學會肺病分會常委。楊教授從醫(yī)30余載，醫(yī)術(shù)精湛，對多種肺系疾病有著獨到的見解，筆者有幸隨診，現(xiàn)將其辨治肺系病癥部分經(jīng)驗淺析如下。

1 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病以進行性的氣流受限為特征，具有病情纏綿難愈、反復(fù)感染發(fā)作、致死率及致殘率較高的特點，為肺病科常見病、多發(fā)病。大部分患者長期使用支氣管擴張劑仍時有發(fā)作，便嘗試中西醫(yī)結(jié)合的治療手段。該病在中醫(yī)中屬“肺脹”“喘證“等范疇，楊毅教授認為治療該病主要在于肺、脾、腎三臟。

1.1 治肺

肺脹患者首先責之于肺，肺為華蓋，易受風寒之邪導(dǎo)致肺氣不宣引發(fā)咳嗽。肺氣虛則衛(wèi)氣不足，衛(wèi)外不固，外邪易從口鼻、皮毛侵襲人體，客于肺間，肺的宣降功能異常，導(dǎo)致肺部脹滿、咳喘，并出現(xiàn)反復(fù)感染及加重。因此在治療上強調(diào)祛外邪與補益肺氣。在治肺上，楊毅教授常用麻黃與杏仁、紫菀與款冬花、白前與前胡等藥對，以驅(qū)除外感之風，宣降肺氣。

1.2 治脾

對于大部分慢性阻塞性肺疾病患者而言，外邪已不存在，已然轉(zhuǎn)化為痰、熱等病理產(chǎn)物。中醫(yī)認為肺為儲痰之器，而脾為生痰之源。且脾與肺為母子關(guān)系，肺病及脾，脾氣失于運化，水濕不運，化為痰液，上漬于肺，痰濁壅藏于肺間，因此肺脹患者常有咳痰的情況。故單純針對肺虛或外邪而用的止咳化痰補肺之法并不能改善患者咳痰的情況。因此在慢性阻塞性肺疾病的治療中，培土生金是非常重要的環(huán)節(jié)。臨床治療上楊毅教授常用陳皮與法夏、茯苓與干姜、焦三仙以補益脾氣，運化水濕，截斷痰之來源。

1.3 治腎

肺病日久累及腎臟，腎陽虛衰，溫化水飲失權(quán)，氣不化水，寒水積于下，水邪泛濫，上凌心肺，以致出現(xiàn)心悸、浮腫、發(fā)紺等，最終導(dǎo)致喘脫。就如《內(nèi)經(jīng)》中所言：“水病下為胕腫、大腹，上為喘呼、不得臥者……水氣之所留也?！边@一階段實際就是西醫(yī)中的右心衰竭，它是慢性阻塞性肺疾病常見合并癥，因此在治療中，溫腎也是非常重要的環(huán)節(jié)。楊毅教授總結(jié)出黃芪與當歸、肉桂與熟地等常用藥對以溫補腎陽，緩解患者喘息之癥。

1.4 驗案舉隅

錢某，男，86歲，2020年10月20日初診。主訴：咳喘3年余，加重2天?；颊叱闊?0余年，2年前診斷為慢性阻塞性肺疾病。癥狀：患者2天前無明顯原因咳嗽喘氣加重，咳白色濃痰，可咳出，凌晨時身冷易醒，無咳血，無胸痛。平時規(guī)律使用“舒利迭”。查體：咽部稍有充血，呼吸音變低，雙肺未聞及明顯啰音，舌暗苔白厚，脈弦。予以溫腎健脾，補肺平喘解表之方，具體藥物如下：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓10 g，干姜10 g，熟地15 g，肉桂10 g，黃芪30 g，知母10 g，浙貝15 g，麥冬10 g，法半夏10 g，炙麻黃10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，防風10 g(后下)，神曲15 g，陳皮15 g，川芎10 g，炒麥芽10 g，酸棗仁15 g，遠志10 g，炒山楂10 g，杜仲10 g，懷牛膝15 g，甘草6 g。共7劑，水煎服，1劑/日，分2次溫服。2020年10月28日復(fù)診：患者訴服藥后咳嗽咳痰減少，偶有咳痰，凌晨身冷易醒明顯緩解，咽部充血緩解，喉間痰鳴音減輕，舌暗苔白，脈弦。予以原方去炙麻黃、杏仁、桔梗、防風，加百合10 g。共7劑，水煎服，1劑/日。后隨訪患者已愈，囑避風寒，忌煙酒。

按語：該患者為老年男性，脾氣虛弱，運化水濕之功降低，易生痰濕，加之此次外邪侵襲肺衛(wèi)，肺通調(diào)水道功能失調(diào)，水液聚而為痰，故有咳痰加重的情況。方中炙麻黃、杏仁、桔梗、防風宣肺解表，以解患者咳嗽咳痰之急癥，浙貝、知母、麥冬、法半夏補肺平喘，以增肺之宣降功能，黨參、茯苓、干姜、炒白術(shù)、陳皮、炒麥芽、炒山楂健脾化痰，以減少生痰來源，熟地、肉桂、黃芪、杜仲、懷牛膝溫腎助陽，以解患者怕冷之癥，神曲、酸棗仁、遠志安神定志，以解患者凌晨易醒之癥。7劑后患者癥狀明顯改善，故減去治咳痰急癥之藥，復(fù)加秋季常用的百合以潤肺。

2 咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘被認為是特殊類型的哮喘，其缺乏哮喘的典型表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為發(fā)作性的咳嗽[1]。一般患者肺功能是正常的，常規(guī)的抗感染、抗病毒的藥物治療效果并不理想，而糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑能幫助緩解癥狀，因此很容易誤診、漏診。其咳嗽主要表現(xiàn)為刺激性的干咳，無痰或少量白黏痰?，F(xiàn)代醫(yī)學對于此病治療手段有限，沒有有效的治愈方法。該病在中醫(yī)中屬于“咳嗽”“哮病”范疇，楊毅教授認為治療該病不僅應(yīng)治其外感風邪，更應(yīng)治其本體肺虛。

2.1 肺陽虛

正如《素問》所說“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，且已有醫(yī)家大致總結(jié)出咳嗽與風、寒、痰、瘀血、五臟相關(guān)，但楊教授在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，肺陽虧虛，失于通調(diào)，津液不化，內(nèi)停于肺為最常見的內(nèi)因?！督饏T要略》中亦記載“肺痿吐涎沫而不咳者……此為肺中冷”，這里的“肺中冷”，即為肺陽虛的表現(xiàn)。在治療中應(yīng)注意溫補肺之陽氣，常用苓甘五味姜辛湯化裁。

2.2 祛風邪

風邪雖為春季的主氣，然而終歲常在，所以風邪為病，四季常有。風性清揚開泄，無孔不入，常常通過人體的腠理、鼻咽引起外風之證。且風邪為六淫之首，是外感病的主導(dǎo)，寒、濕、燥、熱等邪往往都依附于風侵襲人體?？人宰儺愋韵礊轱L邪的引動導(dǎo)致干咳。在治療中，應(yīng)注重祛風邪。

2.3 驗案舉隅

尹某，女，54歲，2020年11月5日初診，主訴：咳嗽反復(fù)發(fā)作5年余，加重1周?；颊?年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，于外院診斷為咳嗽變異性哮喘，1周前吹冷風后咳嗽反復(fù)，無痰，稍有咽痛，平素對油煙味敏感，有慢性胃炎病史3年。癥狀：咳嗽，干咳，偶有咳白黏痰，稍有咽痛，無咳血，無胸悶心慌，自行服用阿莫西林等藥物，無明顯緩解。查體：咽部稍有充血，未聞及哮鳴音及啰音，舌淡苔白，脈弦細。予健脾益氣，潤肺止咳，疏風宣肺之方。具體藥物如下：黃芪20 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，浙貝母15 g，法半夏12 g，陳皮15 g，紫菀15 g，款冬花10 g，炙麻黃10 g，杏仁10 g，炒白芍10 g，桂枝10 g，細辛3 g，蟬蛻6 g，甘草6 g，五味子10 g。共7劑，水煎服，1劑/日，分2次溫服。2020年11月12日復(fù)診：患者訴咳嗽較前好轉(zhuǎn)，咽部疼痛明顯緩解，舌淡苔白，脈弦，予以原方去桂枝，加麥冬10 g。共7劑，水煎服，1劑/日。后隨訪患者已愈，囑患者避風寒，防煙塵。

按語：該患者為中老年女性，患者內(nèi)有寒飲，此次發(fā)病，為風寒之邪侵犯肺衛(wèi)，引動伏于肺的寒飲，氣道受阻，肺失于宣降而發(fā)為咳嗽，結(jié)合患者既往有慢性胃炎病史，予健脾益氣以固護一身之正氣。方中茯苓、細辛、五味子、甘草溫化肺之寒飲，浙貝母、法半夏、紫菀、款冬花、杏仁宣降肺氣，桂枝、蟬蛻疏風解表，利咽止痛，黃芪、炒白術(shù)、陳皮健脾益氣。7劑后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，故減去前方中解表之桂枝，加以麥冬滋養(yǎng)肺陰。

3 肺間質(zhì)纖維化

肺間質(zhì)纖維化以不可逆的肺功能喪失為病理特點，初期以肺泡炎癥為主，隨著病情發(fā)展，炎癥細胞浸潤，膠原纖維增生，基質(zhì)沉積，肺泡壁、肺血管及氣道最終發(fā)生不可逆的瘢痕性纖維化[2]。臨床癥狀表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難，伴有咳嗽、咯血等呼吸道癥狀，部分患者還會出現(xiàn)體重下降、骨骼肌疼痛等全身癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學主要采用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑治療，但是只能暫時緩解患者的癥狀，遠期療效尚不滿意，且毒副作用較大[3]。近年來中醫(yī)藥關(guān)于該病的研究日益增多且表現(xiàn)出相對滿意的效果，楊毅教授在長期的臨床工作中總結(jié)出扶正與祛邪并重的肺間質(zhì)纖維化治療經(jīng)驗。

3.1 扶正

在中醫(yī)中，該病屬于“肺痿”范疇“，”痿“指身體某部分臟腑萎縮或失去機能，在其病名中就體現(xiàn)出該病本質(zhì)上以虛為主。楊毅教授認為肺痿主要是由于肺部的慢性疾病導(dǎo)致肺陰虛，肺的宣降功能受損，氣機不暢。人體的氣機紊亂，后天之本無以運化，導(dǎo)致腎氣虛損。而腎為一身陰陽之根本，進一步影響人體陰陽的虛損和多臟器的損害。故肺氣虛，肺的宣發(fā)肅降功能受損發(fā)為咳嗽。在治療中常用補益肺腎之氣的藥物以減輕患者之喘息。

3.2 祛邪

楊毅教授認為肺氣虛則導(dǎo)致全身氣機不調(diào)，同時肺通調(diào)水道受阻，致使津液凝結(jié)為痰，發(fā)為咳痰。同時痰液阻塞氣道，加重氣機運行不暢，不能運化全身血液而出現(xiàn)瘀血，瘀血傷絡(luò)，發(fā)為咳血。氣滯、痰濁、血瘀日久化熱，灼傷人體陰液，人體臟腑之虛更甚，如此反復(fù)，形成虛實的惡性循環(huán)，導(dǎo)致肺部虛損更為嚴重，故表現(xiàn)為呼吸困難進行性加重。因此，治療此病，應(yīng)針對氣滯、痰濁、血瘀以及本體的肺虛，在注意扶正的同時加以祛邪。治療上常用理氣之藥以行人體之氣；健脾之藥以化痰液，減輕患者咳痰之癥；活血之藥以化解體內(nèi)瘀血并預(yù)防咳血之癥。

3.3 驗案舉隅

李某，女，72歲，2020年10月20日初診，主訴：反復(fù)咳嗽喘氣3年余，加重5天?；颊?年前確診為肺間質(zhì)纖維化，5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽喘氣加重，咳黃白色濃痰，量一般，可咳出，偶有胸悶，無惡寒發(fā)熱，無咯血，患者自行服用“泰諾“后無明顯好轉(zhuǎn)。查體：咽部無充血，雙肺呼吸音變粗，可聞及散在濕性啰音，舌暗苔黃，脈弦滑。予以清熱化痰止咳，補肺養(yǎng)陰益氣，行氣活血化瘀之方，具體用藥如下：黃芪20 g，炒梔子10 g，黃連6 g，浙貝母20 g，生地黃15 g，法半夏10 g，炒白術(shù)15 g，知母10 g，蒼術(shù)10 g，山藥20 g，黃芩15 g，橘紅10 g，紅花10 g，丹參20 g，甘草6 g。共7劑，水煎服，1日1劑，分2次溫服。2020年10月27日復(fù)診，患者訴喘氣胸悶較前好轉(zhuǎn)，咳痰減少，夜間易醒，納可，二便可。予原方加酸棗仁15 g，柏子仁15 g，首烏藤15 g，地龍10 g，紅景天15 g。共7劑，水煎服，1劑/日，分2次溫服。后隨訪患者病情已愈，囑患者防感冒，減少運動量。

按語：該患者為老年女性，診斷為肺間質(zhì)纖維化的時間尚且較短，在此階段中醫(yī)可幫助改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量?；颊吣昀?，本體已虛，因此予黃芪、山藥、橘紅、炒白術(shù)益氣健脾，補養(yǎng)一身之氣，加之存在氣滯、痰熱、瘀血，予炒梔子、黃連、生地黃、黃芩清解肺熱，浙貝母、法半夏、知母、蒼術(shù)補肺理氣，紅花、丹參活血散瘀。7劑后患者癥狀改善，予以原方鞏固治療，訴有失眠癥狀，加以酸棗仁、柏子仁、首烏藤、地龍、紅景天以安神定志。

4 結(jié)語

楊毅教授辨治肺系病癥以減輕當前癥狀、提高生活質(zhì)量、提高生存率為目標，標本兼治；同時根據(jù)患者體質(zhì)的不同合理化裁，在臨床上每獲良效，形成了諸多經(jīng)驗。吾輩當以楊師為先導(dǎo)，遍覽古今，取眾家之長，將先輩之經(jīng)驗更好地運用于臨床。