黃金霞， 石海濤， 潘劍

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心 四川大學華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科，四川 成都（610041）

心血管疾病是全球高發(fā)病，并且是導致死亡的主要原因之一［1］。有相當大一部分患者因患心房顫動、機械心臟瓣膜置換術、冠狀動脈支架植入或靜脈血栓栓塞癥，需要長期接受抗凝/抗血小板治療以預防血栓形成［2］。這些患者相較于正常患者術后出血的發(fā)生率較高［3］，此類患者出現(xiàn)嚴重出血并發(fā)癥在早期已有研究報道［4］。除了抗凝/抗血小板藥物抑制凝血的藥理作用外，還有藥物種類、患者是否服用抗生素等其他因素被報道與出現(xiàn)拔牙術后出血相關［5?6］。對于這類患者，熟悉拔牙術后出血的危險因素很有必要。本文就接受抗凝/抗血小板治療的患者拔牙術后出血的危險因素進行綜述，為臨床操作提供參考。

1 藥物因素

1.1 藥物種類

抗血小板藥物和抗凝藥物種類較多，依據(jù)作用靶點不同，抗血小板藥物可分為影響花生四烯酸代謝藥物、P2Y12 受體拮抗劑、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa 受體拮抗劑和磷酸二酯酶抑制劑；抗凝藥物分為維生素K 拮抗劑（vitamin K antagonists，VKAs）、肝素及低分子量肝素、凝血酶抑制劑和凝血Xa 因子抑制劑［7］。新型的凝血酶抑制劑（達比加群）和凝血Xa 因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）作用靶點不是維生素K，也被合稱為非維生素拮抗劑類口服抗凝藥物（non?vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs），它們被認為相較于華法林（VKAs 類抗凝藥物）有更低的出血風險［8］。有研究證實服用華法林的患者較服用NOACs 的患者出現(xiàn)更多拔牙術后出血事件，但是這一差異經(jīng)多元分析后不具有統(tǒng)計學意義。另外也有研究結果顯示服用VKAs 類藥物和NOACs 類藥物術后出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義［9］。以上研究結果的分歧可能是患者基礎條件、拔除牙的數(shù)目、手術操作、出血評價指標等的不同而造成的。

就文獻報道來看，服用抗血小板藥物的患者術后出血的發(fā)生率較低［10］，甚至有報道表明服用阿司匹林（影響花生四烯酸代謝的抗血小板藥物）的患者拔牙術后出血發(fā)生率與正?；颊邲]有統(tǒng)計學差異［11］。在Grobe 等［12］的臨床研究中，接受抗血小板治療的患者拔牙術后出血發(fā)生率（1.4%）比另一項研究中接受抗凝治療（抗凝藥物為一種維生素K 拮抗劑——苯丙羥基香豆素）治療的患者低（7.4%）。其他研究也有類似結果（抗血小板治療1.8%，華法林8.6%）［10］?？梢钥闯?，服用抗血小板藥物的患者術后出血風險較服用抗凝藥物的患者低。值得注意的是，對服用抗血小板藥物的患者，雙聯(lián)療法患者拔牙術后出血的發(fā)生率比單藥高，雖然這一差異沒有統(tǒng)計學意義［13］。此外，當同時服用抗血小板藥物和抗凝血藥物時，出血事件包括拔牙術后出血的發(fā)生率增加［6］。

1.2 藥物管理

對于抗凝/抗血小板患者拔牙前是否停藥存在較多爭議：拔牙前暫時停服抗凝藥物、服藥后一定時間再行操作和無需停藥在不同的研究中都有報道［14?16］。筆者回顧了相關文獻，證據(jù)表明對服用VKAs 類和NOACs 類藥物的患者，術前停藥與否并不會改變術后出血事件的發(fā)生率［10，17］。而對于繼續(xù)服用抗血小板藥物行拔牙術的患者，有研究發(fā)現(xiàn)其術后出血的發(fā)生率甚至與正?；颊邲]有統(tǒng)計學差異［10］。事實上，隨著近年研究的深入，目前普遍認為拔牙手術是低出血風險手術［18］，對于服用NOACs、VKAs 類抗凝藥物和抗血小板藥物的患者，拔牙術前都無需停藥［13，19］。盡管如此，有研究認為由于NOACs 類藥物半衰期短，起效快，手術距離最近一次服藥的時間間隔是一項風險因素，間隔時間短時術后出血風險高，因此建議避開血藥濃度峰值［20］。由此可以看出，在患者的凝血指標國際標準化比值（international normalized ratio，INR）控制在一定治療范圍內并保證合理止血措施的情況下，不停藥進行拔牙手術是安全可行的。

1.3 藥物合用

抗生素和止痛藥是口腔門診中常用的藥物。研究報道術前使用抗生素是拔牙術后出血的危險因素之一，但該文中并未提及具體的抗生素種類［6］，曾有病案報告報道過老年患者（>75 歲）合用NOACs 藥物和克拉霉素、紅霉素或甲硝唑時出現(xiàn)其他部位嚴重出血事件［21］，甲硝唑也被報道與華法林合用時發(fā)生嚴重出血事件［22］。非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti?inflammatory drugs，NSAIDs）、抗抑郁藥選擇性5 ?羥色胺抑制劑（selective serotonin inhibitors，SSRIs）和5 ?羥色胺?去甲腎上腺素抑制劑（serotonin?norepinephrine reuptake inhibitors，SN?RIs）由于影響血小板活性，與抗凝藥物合用時會增加出血風險［21］?？谇话窝佬g后常用止痛藥布洛芬和雙氯芬酸鈉都屬于NSAIDs 類藥物，按前述觀點與抗凝藥物合用會增加出血風險；而抗凝藥物利伐沙班被報道與阿片類藥物合用會增加術后出血風險［23］。因此，在術后開具處方時應謹慎，筆者在臨床上對長期服用激素、糖尿病、腎移植、慢性腎炎和免疫系統(tǒng)缺陷的患者會預防性服用抗生素以及術后開具抗生素；一般的患者術前不使用抗生素，術后抗生素處方會依據(jù)拔牙創(chuàng)傷而定，如翻瓣去骨拔除阻生牙則囑其口服3～5 d 抗生素，簡單正畸牙拔除則不開具抗生素處方。對抗凝/抗血小板患者，會優(yōu)先選擇撲熱息痛，并囑其冰敷緩解腫痛，效果不佳時再用布洛芬等。

其他一些心血管用藥如胺碘酮（抗心律失常藥物）、阿托伐他汀和辛伐他?。ń笛帲⒈人髀鍫柡桶甭鹊仄剑ń祲核帲?；抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、氟西??；抗真菌藥物如氟康唑等可與抗凝藥物相互作用增加出血風險［21］。但這些多數(shù)是病案報道，且不是針對拔牙后的研究，是否會增加拔牙術后出血的風險則需要進一步分析，但值得引起臨床注意。

2 患者因素

2.1 凝血指標

口腔外科門診中一般都運用凝血指標INR 作為是否行拔牙手術的重要指證，圍繞拔牙術的INR安全范圍，學者們作出大量探索，但這一標準在不同的研究中有較大差異：在INR < 4.0、< 3.5，在2.0～3.0 或< 2.5 時安全完成拔牙術均有報道［2，9，10，24］。Bajkin 等［25］研究發(fā)現(xiàn)，INR＞3.5 的患者行翻瓣手術時的術后出血發(fā)生率（18.2%，2/11）較INR 范圍在2.0～3.5 的患者高（5.0%，3/60），提示INR 值較高患者術后出血的風險更大；但也有研究認為術后出血與INR 值之間并無聯(lián)系［10］。樣本量以及研究納入的患者的INR 值所處的范圍可能是造成以上分歧的原因。

活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原時間（pro?thrombin time，PT）也是常用的凝血指標。Mau?privez 等［20］認 為APTT＞1.8 時 出 血 風 險 增 加。Hasegawa 等［6］分析了發(fā)生術后出血患者的值，發(fā)現(xiàn)術后出血的患者INR 值（2.1 ± 0.7）高于未發(fā)生的患者（1.9 ± 0.5），據(jù)此認為INR 升高也是術后出血危險因素之一；另一項研究也有類似的結果，在該項試驗中，出血患者的INR（2.6 ± 0.6）也高于未出血組（2.1±0.4）［26］。

另外，有研究報道患者自述凝血指標正常，但即刻檢查后發(fā)現(xiàn)患者自述與真實情況并不相符，指出有必要獲取術前即刻凝血指標，以便更準確評估術前風險［27］。

2.2 其他風險因素

對于口服抗凝藥物的患者，當伴有一些全身疾病如肝臟疾病、糖尿病、腎功能不全時，其發(fā)生拔牙術后的出血概率提高［28］。Hasegawa 等［6］卻認為伴發(fā)的系統(tǒng)疾病、吸煙酗酒等不是拔牙術后出血的危險因素。手術部位毗鄰腫瘤的患者有更高的出血風險，需要特別關注［2］。Iwabuchi 等［26］經(jīng)多元分析后得出年齡、拔牙位點急性感染史是接受抗凝治療患者發(fā)生拔牙術后出血的危險因素。除此之外，Morimoto 等［29］發(fā)現(xiàn)擬拔除牙手術時如果伴有急性炎癥，則發(fā)生拔牙術后出血的風險增加。

3 手術因素

3.1 手術操作

下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉被認為是術后出血的危險因素之一［26］，而上牙槽后神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯麻醉由于其解剖毗鄰靜脈叢，有較高刺破血管導致出血的風險，因此在麻醉方式的選擇上應優(yōu)先考慮浸潤麻醉。手術時間的選擇應該避開抗凝藥物的血藥濃度峰值，即距上次服藥至少4～5 h 后（對NOACs 類藥物而言）［30］。由于炎癥、拔牙的手術方式（直接拔除和手術拔除）和一次拔除牙的數(shù)目與術后出血相關［6，29］，因此拔牙前應該先控制牙周衛(wèi)生，術中應該盡量使用微創(chuàng)拔牙器械，縮短操作時間，控制一次拔牙的數(shù)目，以降低術后出血的發(fā)生。但也有研究［31］發(fā)現(xiàn)拔牙數(shù)目和術后出血并發(fā)癥并無聯(lián)系。筆者的經(jīng)驗是條件允許時優(yōu)先選擇浸潤麻醉，使用微創(chuàng)拔牙的方法，一次手術中只拔除同側患牙，總數(shù)不超過3 顆。

3.2 術后措施

關于術后止血的方法多種多樣，最為普遍的是棉球局部加壓和縫合［20］，但也有研究認為縫合對止血的作用有限，反而會帶來更多的創(chuàng)傷［19］。氨甲環(huán)酸被認為是有效的止血劑，可通過漱口液、浸泡縫線、加入明膠海綿等方式發(fā)揮止血效果［32］，明膠海綿的運用也較為普遍［33］。合理運用以上止血措施，能夠避免絕大多數(shù)的術后出血。

其他止血措施還包括氧化纖維素棉卷加壓、抗纖維蛋白溶解藥物、丙烯酸酯夾板、硫酸鈣、纖維凝膠、氨基己酸、冰敷、停戴活動義齒、藍紫光照射、電凝止血等［32，34］。此外，一些新型材料如Hem?con Dental Dressing（以殼聚糖為基質的生物止血材料）、Feracrylum Gel（一種新型凝膠）也被報道可以獲得良好的止血效果［35?36］。

4 小 結

隨著人口老齡化進程的發(fā)展和醫(yī)療水平的進步，有越來越多的人群需長期服用抗凝/抗血小板藥物，這類人群在進行侵入性手術時有較高的術后出血風險。但是臨床上，這些患者的基本狀況如年齡、基礎疾病、所用藥物、用法用量等不盡相同，所需拔除的牙齒的難易程度、牙周情況等也相差較大，哪些因素會增加術后出血的風險尚未達成共識。眾多學者對術后出血的風險因素進行了探索，但由于實驗方法和樣本量等的差異，各研究結果也不盡相同。筆者建議抗凝/抗血小板患者首先需按時至內科復診，確定其生理指標處于治療范圍內再行拔牙術；在拔牙之前應掌握患者全身狀況及用藥情況，通過加強口腔衛(wèi)生指導等方式以控制口腔炎癥，充分溝通以消除患者的顧慮和術后出血的恐懼心理，拔牙過程中做到微創(chuàng)操作，充分止血以及建立隨訪機制，將風險降到最低。當然，后續(xù)還需要更細化、更大量樣本的臨床試驗來建立一個具體而完善的安全體系，從而指導臨床醫(yī)生如何準確預判特定患者的術后出血風險以及正確規(guī)避和處理術后出血。