楊巧玲，雷志浩，蔡婧婧，葉石生，任力杰

卒中已成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，2017年發(fā)布的中國卒中流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國卒中年齡標(biāo)準(zhǔn)化的患病率為1114.8/10萬，年發(fā)病率為246.8/10萬，每年約有200萬例患者死于卒中[1]。在卒中患者中，約80%為急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS），急性期的救治對于患者預(yù)后有重要意義。研究表明，靜脈溶栓治療每提前1 min，可使患者的健康壽命延長1.8 d，機(jī)械取栓治療每提前1 min，可使患者的健康壽命延長4.2 d[2-3]。目前由于院前和院內(nèi)延誤，使我國卒中患者的溶栓率僅為2%，入院至溶栓時(shí)間（door to needle time，DNT）平均為116 min，是歐美國家的2倍[4]。因此，減少院前和院內(nèi)延誤，縮短卒中患者DNT，使更多患者在時(shí)間窗內(nèi)接受靜脈溶栓治療，是我國卒中患者救治的重中之重。

卒中救治體系建設(shè)是有效、快速銜接卒中救治每個(gè)環(huán)節(jié)的重要流程和方案，可以減少院前和院內(nèi)延誤，使更多患者在時(shí)間窗內(nèi)獲得有效救治。卒中救治質(zhì)量控制是通過標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)卒中救治體系的不足，對救治體系發(fā)揮的效果進(jìn)行反饋和評價(jià)，進(jìn)而不斷完善救治體系的建設(shè)。

1 卒中救治體系的建設(shè)

1.1 國內(nèi)外卒中救治網(wǎng)絡(luò)雛形 早在16世紀(jì)腦血管病及卒中相關(guān)理念初步誕生，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)和診療技術(shù)的發(fā)展，為了規(guī)范化管理卒中治療體系，于20世紀(jì)80年代，卒中單元在歐洲誕生并逐漸發(fā)展成熟。卒中單元是針對卒中患者的科學(xué)管理系統(tǒng)，為患者制訂個(gè)性化二級預(yù)防策略，提供綜合性管理與治療，亦是實(shí)施卒中急性干預(yù)措施的基礎(chǔ)。2000年美國卒中聯(lián)盟（Brain Attack Coalition，BAC）提出了卒中中心的概念[5]。卒中中心分為兩種類型：初級卒中中心和高級卒中中心。2013年美國《急性缺血性卒中早期管理指南》中提出卒中救治體系的全局性概念，明確指出卒中救治體系需整合區(qū)域性卒中醫(yī)院，包括具備遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程放射學(xué)能力且準(zhǔn)備就緒的急性卒中醫(yī)院、高級卒中中心、初級卒中中心、急救醫(yī)療服務(wù)（emergency medical services，EMS），以及公共和政府機(jī)構(gòu)資源[6]。目前歐美等發(fā)達(dá)國家對于缺血性卒中的救治已有相對完整的救治網(wǎng)絡(luò)體系，包括卒中患者的現(xiàn)場識別、快速合理的轉(zhuǎn)運(yùn)、選擇合適的卒中中心、標(biāo)準(zhǔn)化診療流程、卒中健康促進(jìn)體系，以上救治體系降低了卒中的致殘率、病死率及復(fù)發(fā)率。

中國卒中救治體系建設(shè)起步較晚，21世紀(jì)初，卒中單元開始被引入中國。借鑒于國外的卒中救治網(wǎng)絡(luò)體系，2010年中國醫(yī)院協(xié)會明確了卒中中心分為高級卒中中心和初級卒中中心，并初步建立了卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)[7]；2015年《中國卒中中心建設(shè)指南》發(fā)布，同年成立了首批國家高級卒中中心。經(jīng)過3年建設(shè)基本形成了兩級四層的目標(biāo)：高級卒中中心（示范高級卒中中心和高級卒中中心）及防治卒中中心（示范防治卒中中心和防治卒中中心）。截至2018年12月31日，國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會共認(rèn)證310所高級卒中中心和127所防治卒中中心[8]。但是由于我國各地區(qū)卒中中心分布范圍較廣、醫(yī)療質(zhì)量參差不齊，又因卒中中心與院前急救系統(tǒng)缺乏密切的聯(lián)系，因此卒中急救體系仍然存在諸多不足。

1.2 卒中急救地圖的建立 急性腦血管病的救治是個(gè)系統(tǒng)工程，需要每個(gè)救治流程緊密銜接。急救流程包括識別、派遣、轉(zhuǎn)運(yùn)、到院、檢查資料、臨床決策、藥物治療及安置8個(gè)環(huán)節(jié)，其中“識別、派遣和轉(zhuǎn)運(yùn)”屬于院前環(huán)節(jié)，是最不可控的階段[6]。缺血性卒中患者的DNT和發(fā)病至入院時(shí)間（onset to door time，ODT）一直是卒中醫(yī)師關(guān)注和持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)，兩者均受到諸多院前和院內(nèi)因素的影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠改善的因素多以影響DNT的諸多環(huán)節(jié)為中心，而影響發(fā)病至靜脈溶栓時(shí)間的因素，尤其是院前因素很大程度上影響了卒中患者的救治和預(yù)后。因此，如何銜接卒中救治的各個(gè)環(huán)節(jié)及減少院內(nèi)延誤是我國卒中救治方面急需解決的問題。

2016年11月深圳率先發(fā)布了“溶栓地圖”，隨后在國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會和神經(jīng)科醫(yī)師的共同努力下得以在全國范圍推廣，2017年10月正式更名為“卒中急救地圖”?！白渲屑本鹊貓D”綜合了具有救治急性卒中能力的醫(yī)院、院前急救系統(tǒng)、初級卒中中心、高級卒中中心及政府相關(guān)機(jī)構(gòu)和資源，由政府衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)，由醫(yī)院提供技術(shù)支持的卒中救治網(wǎng)，由覆蓋各區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)院和“中風(fēng)120”急救串聯(lián)而成，對患者進(jìn)行實(shí)時(shí)時(shí)空定位，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)快速轉(zhuǎn)運(yùn)[9]。2017年國家腦卒中防治委員會建立了“中國國家卒中急救地圖”，對全國的卒中急救地圖進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一管理，并統(tǒng)一系統(tǒng)平臺。2019年國家卒中急救地圖工作委員會發(fā)表了《卒中急救地圖專家共識》，明確了卒中急救地圖的相關(guān)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、功能和規(guī)劃[10]，使卒中急救地圖建設(shè)更加規(guī)范化。

1.3 卒中急救地圖的建設(shè)進(jìn)展 我國卒中急救地圖建設(shè)目標(biāo)以“國家-省-地級市”三級卒中急救地圖為組織架構(gòu)，以地級市為中心的“區(qū)域卒中急救地圖”，以實(shí)現(xiàn)區(qū)域“中風(fēng)120”急救系統(tǒng)、區(qū)域卒中救治醫(yī)院和區(qū)域卒中康復(fù)體系相聯(lián)系的信息互通、快速轉(zhuǎn)運(yùn)的救治網(wǎng)絡(luò)。在卒中醫(yī)院建設(shè)方面，截至2019年12月全國共有100個(gè)城市建立了卒中急救地圖，1200多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為中國卒中急救地圖網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。目前卒中急救地圖發(fā)布地區(qū)基本完成“卒中3個(gè)1小時(shí)黃金救治圈”建設(shè)目標(biāo)，即發(fā)病至呼救時(shí)間短于1 h，院前運(yùn)輸時(shí)間短于1 h，入院至血管再通治療時(shí)間短于1 h。卒中急救地圖定點(diǎn)醫(yī)院同時(shí)承擔(dān)著公眾健康教育和卒中救治培訓(xùn)的職責(zé)。卒中教育對象除了卒中高危人群，還包括其家屬和照護(hù)人員。卒中急救地圖與“中風(fēng)120”結(jié)合（“中風(fēng)120”是借鑒于國外卒中識別公眾教育“FAST”提出的更適合中國人群的急性卒中識別口號），提高了公眾對卒中的認(rèn)知，使群眾、EMS人員快速了解區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院的卒中救治能力，有助于卒中急救電話撥打后快速啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)。在未來規(guī)劃中，卒中移動(dòng)單元、卒中遠(yuǎn)程會診和信息化建設(shè)將是卒中急救地圖的發(fā)展新方向。卒中移動(dòng)單元和卒中遠(yuǎn)程會診作為院前急救系統(tǒng)和院內(nèi)的銜接，可為遠(yuǎn)距離急性卒中患者提供先進(jìn)的卒中治療手段，并縮短患者入院至接受治療的時(shí)間[11]。信息化建設(shè)包括醫(yī)療大數(shù)據(jù)采集、各種醫(yī)療軟件開發(fā)等，通過快速精準(zhǔn)定位、簡化入院救治流程等提高急性卒中救治效率。

1.4 院內(nèi)卒中綠色通道的建設(shè) 卒中綠色通道建設(shè)是減少卒中救治院內(nèi)延誤和縮短DNT的重要手段。國際上比較成熟的卒中院內(nèi)救治模式包括芬蘭的赫爾辛基模式和皇家墨爾本醫(yī)院“卒中代碼”模型等。赫爾辛基模式是國際上較為先進(jìn)的卒中急救體系，其通過優(yōu)化院前院內(nèi)流程，卒中小組在獲得EMS提供的詳細(xì)信息后做好接診準(zhǔn)備，患者到達(dá)醫(yī)院后直接在轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架上由分診臺轉(zhuǎn)到CT室，完成CT檢查后立即予靜脈溶栓治療，將DNT的中位數(shù)由105 min縮短至20 min。美國在2010年啟動(dòng)的達(dá)標(biāo)工程（Target：Stroke）計(jì)劃，通過提倡院前通知急診醫(yī)療服務(wù)、立即分診并通知卒中小組、使用卒中工具包，包括臨床決策支持、卒中專用命令集、指南、醫(yī)院專用決策、重要途徑、NIHSS及其他工具等策略，DNT在60 min內(nèi)的患者比例由2009年第四季度的29.6%上升至2013年第三季度的53.3%，平均DNT也由74 min下降至67 min[12]。

由于國情和醫(yī)保制度等特點(diǎn)，我國的卒中綠色通道建設(shè)不能照搬國外經(jīng)驗(yàn)。2015年《中國卒中中心建設(shè)指南》提出了卒中綠色通道建設(shè)的要求[13]，設(shè)立腦血管病急診窗口，包含急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)影像科、檢驗(yàn)科等多學(xué)科合作的卒中治療小組等。具體流程包括急診護(hù)士分診可疑卒中患者，急診醫(yī)師初篩患者，卒中小組評估是否適合溶栓并獲取知情同意，進(jìn)行靜脈溶栓治療并轉(zhuǎn)至卒中單元四個(gè)步驟，每個(gè)步驟均有嚴(yán)格的時(shí)間控制，以縮短DNT（＜60 min）。在此基礎(chǔ)上各地區(qū)醫(yī)院均陸續(xù)探索優(yōu)化卒中救治流程的方法。上海長海醫(yī)院利用智能化手段，構(gòu)建以“時(shí)間管理”為核心的院內(nèi)AIS急救流程管理系統(tǒng)，分析救治各環(huán)節(jié)耗時(shí)，采用智能化、信息化模式對卒中綠色通道各環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，并不斷優(yōu)化[14]。在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，卒中綠色通道也采取了相應(yīng)管理模式[15]，內(nèi)容包括：①所有發(fā)熱或急診患者均需經(jīng)預(yù)檢分診后方可掛號； ②經(jīng)院內(nèi)新型冠狀病毒肺炎專家組會診考慮為疑似或確診新型冠狀病毒肺炎合并急性卒中的患者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)至隔離病房；③將神經(jīng)科綠色通道及神經(jīng)科急診通道（包括診室、CT/MRI室、介入手術(shù)室等）與急診、發(fā)熱門診嚴(yán)格分開，以保證與發(fā)熱患者無任何交叉接觸，防止感染。

1.5 卒中救治體系建設(shè)的意義 以卒中急救地圖為核心的卒中急救體系是基于我國國情的AIS急性期救治模式的創(chuàng)新嘗試，可為建立卒中急救“3個(gè)1小時(shí)黃金救治圈”提供實(shí)施基礎(chǔ)，并提高公眾對卒中疾病的認(rèn)知力，減少院前延誤，使更多患者在時(shí)間窗內(nèi)獲得救治。卒中急救地圖與院內(nèi)卒中綠色通道建設(shè)相結(jié)合，可同時(shí)縮短ODT、DNT，提高靜脈溶栓率，改善卒中患者預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)行卒中急救地圖救治模式后，深圳市靜脈溶栓率從8.3%上升至9.7%，接受血管內(nèi)治療的患者比率從0.9%升高至1.6%，同時(shí)縮短了DNT（由71.5 min下降至51.5 min）[16]。此外，山西太原市的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)卒中急救地圖救治模式可改善患者的ODT、DNT指標(biāo)[17]。

以卒中急救地圖為基礎(chǔ)的卒中急救體系，推動(dòng)了我國區(qū)域卒中防治網(wǎng)絡(luò)體系的構(gòu)建，目前仍在不斷完善中。盡管已備受認(rèn)可，但其科學(xué)性尚需更多證據(jù)支持，以助其不斷完善。

2 卒中診療質(zhì)量控制體系的建立

2.1 國內(nèi)外卒中診療質(zhì)量控制體系建設(shè)背景20世紀(jì)90年代末期，美國卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)始于醫(yī)療衛(wèi)生組織資格認(rèn)證聯(lián)合委員會（The Joint Commission，TJC），它代表了醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量評審認(rèn)證機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須符合TJC的質(zhì)量要求，才能申請初級卒中中心認(rèn)證，而TJC制定的質(zhì)量要求通常包括卒中診療過程的關(guān)鍵質(zhì)量控制指標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請后，TJC人員將根據(jù)程序進(jìn)行現(xiàn)場評估、實(shí)地考察，通過初級卒中中心認(rèn)證后，TJC仍繼續(xù)監(jiān)測其關(guān)鍵質(zhì)量控制指標(biāo)并定期考察，確保卒中中心的醫(yī)療質(zhì)量。TJC推薦各卒中小組建立卒中診療質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，監(jiān)測質(zhì)量控制指標(biāo)[18]。2003年美國心臟學(xué)會（American Heart Association，AHA）和美國卒中學(xué)會（American Stroke Association，ASA）啟動(dòng)“跟著指南走-卒中”（Get With The Guidelines-Stroke，GWTGStroke）項(xiàng)目，該項(xiàng)目建立了美國使用最廣泛的卒中數(shù)據(jù)庫，極大地改進(jìn)了美國卒中診療質(zhì)量控制體系，促進(jìn)了美國卒中診療質(zhì)量的提升[19]。

近年來，隨著我國卒中診療水平的提升，各級卒中診療質(zhì)量控制體系亦在逐步完善，主要通過國家層面及地方層面的醫(yī)療質(zhì)量控制中心構(gòu)建。醫(yī)療質(zhì)量控制中心一般指由衛(wèi)生行政部門指定，對卒中診療的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理和控制的機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)的主要工作任務(wù)是制定相應(yīng)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和方法，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的診療管理[20]。而卒中診療質(zhì)量控制中心通常依附于一個(gè)具有影響力的卒中中心。

2.2 我國卒中診療質(zhì)量控制體系現(xiàn)狀 國家卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心設(shè)立在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，其主要工作任務(wù)為：①加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立規(guī)章制度，制訂工作方案，配備專門人員；②建立全國卒中醫(yī)療質(zhì)量控制體系； ③制定卒中相關(guān)診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)；④開展全國卒中病例信息登記工作；⑤在全國范圍內(nèi)指導(dǎo)開展卒中醫(yī)療質(zhì)量控制工作；⑥指導(dǎo)全國卒中早期篩查、規(guī)范診療培訓(xùn)和健康教育等有關(guān)工作；⑦為卒中醫(yī)療質(zhì)量控制工作提供政策建議和技術(shù)支持。另外，國家卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心開展金橋工程（全稱為“腦血管病急性期診療技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用和醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)技術(shù)研究”），不僅改善了我國卒中的診療質(zhì)量，還獲得了具有國人人群特征的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[21]。

大部分省份及諸多城市也成立了省市級醫(yī)療質(zhì)量控制中心，在國家卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心的指導(dǎo)下，上下聯(lián)動(dòng)，落實(shí)具體的質(zhì)控工作，通常承擔(dān)以下任務(wù)：①制定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后公布實(shí)施；②組建質(zhì)控專家委員會，定期召開專家委員會工作會議，研討卒中質(zhì)量控制工作中存在的問題及解決方案；③組織各卒中中心相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行質(zhì)控培訓(xùn)；④制定專業(yè)質(zhì)控計(jì)劃和實(shí)施方案，定期開展質(zhì)控督查，反饋督查結(jié)果，落實(shí)質(zhì)控督查整改情況；⑤推進(jìn)本市相關(guān)專業(yè)信息化建設(shè)，建立相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控信息資料數(shù)據(jù)庫，定期匯總各卒中中心的診療數(shù)據(jù)，分析全市卒中質(zhì)量現(xiàn)狀及可能存在的問題；⑥掌握國內(nèi)外卒中診療的最新理論和技術(shù)研究，開展與卒中相關(guān)的學(xué)術(shù)交流和臨床研究；⑦每年對卒中診療質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)并提出建議，匯報(bào)衛(wèi)生行政部門。

深圳市腦血管疾病質(zhì)量控制中心成立于2014年10月，設(shè)立在深圳市第二人民醫(yī)院，中心組建了專家委員會，沿用國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心制定的質(zhì)量控制指標(biāo)，開發(fā)了深圳市卒中救治質(zhì)量控制信息化平臺，定期開展質(zhì)量控制培訓(xùn)及督導(dǎo)，與卒中急救地圖為核心的救治體系深度合作，進(jìn)而落實(shí)每項(xiàng)質(zhì)控工作任務(wù)。2.3 卒中診療質(zhì)量控制體系的意義 卒中診療質(zhì)量一般指卒中中心在診療過程中，臨床行為符合當(dāng)前最新循證指南的程度，即在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間給予患者合理的治療。卒中診療質(zhì)量控制體系在卒中患者的治療中具有重要作用。美國“GWTG-Stroke”項(xiàng)目中，納入2003-2009年卒中患者，研究期間醫(yī)師對于指南的遵循度從41%上升至83%，提升了卒中醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)果顯示，患者的住院天數(shù)、出院回家百分比和院內(nèi)病死率指標(biāo)方面均有改善[19]。2018年8月來自北京天壇醫(yī)院的王伊龍等[21]在JAMA上發(fā)表了研究，研究通過提高績效指標(biāo)依從性改善醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)果顯示，干預(yù)組3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月新發(fā)臨床血管事件明顯低于對照組。

良好的醫(yī)療質(zhì)量才能真正使卒中患者獲益。卒中診療質(zhì)量控制體系是卒中救治過程中系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化并高效率管理卒中診療質(zhì)量的一個(gè)體系，這個(gè)體系與卒中救治體系相輔相成，卒中救治體系的運(yùn)作亦需要診療質(zhì)量控制體系的反饋和監(jiān)督，完善的卒中診療質(zhì)量控制體系可推動(dòng)卒中救治體系不斷完善。

3 小結(jié)

經(jīng)過政府部門和神經(jīng)科醫(yī)師們數(shù)十年的努力，我國卒中救治體系和質(zhì)量控制體系日趨完善，對提升卒中整體救治水平起了關(guān)鍵性作用。然而，卒中救治和質(zhì)量控制體系仍存在諸多不足，有待不斷改進(jìn)和提升。首先，需加強(qiáng)國家-省-市三級救治與質(zhì)控系統(tǒng)的密切合作，以提高運(yùn)行效率；其次，各地卒中救治體系和質(zhì)量控制中心水平差異較大，存在信息化水平落后、數(shù)據(jù)庫信息準(zhǔn)確性不佳等不足，甚至無質(zhì)量控制數(shù)據(jù)庫；最后，卒中救治體系與質(zhì)量控制體系尚未完全做到有效結(jié)合。因此，今后還需通過各級卒中救治單位的共同努力有效發(fā)揮卒中救治體系與質(zhì)量控制體系的作用，達(dá)到相互監(jiān)督和相互促進(jìn)的作用，以促進(jìn)卒中救治體系與質(zhì)量控制體系的不斷發(fā)展。