1.邢臺市人民醫(yī)院腎內(nèi)科(河北 邢臺 054001)

2.邢臺市人民醫(yī)院產(chǎn)科(河北 邢臺 054001)

劉 倩1,* 魯 華1 蒲萌萌1楊 凱1 李 娜2

透析相關(guān)性淀粉樣變(dialysis related amyloidosis，DRA )是長期血液透析的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要引起骨關(guān)節(jié)以及周圍組織的破壞和病變，最終導(dǎo)致透析相關(guān)性淀粉樣變骨關(guān)節(jié)病(dialysis-related amylosisosteoarthropathy，DRAO)的發(fā)生，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。因此提高長期血液透析患者DRA早期診斷的準(zhǔn)確性具有重要的臨床意義與價值。目前臨床上診斷DRA的主要方法是超聲檢查，診斷陽性率較高，但存在敏感性較低，且無法顯示骨質(zhì)異常改變，對于評估病變程度具有一定的局限性，且超聲檢查易受操作者水平的影響，故尋找一種有效檢查方法提高DRA 的診斷價值已刻不容緩。近年來隨著磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI) 影像技術(shù)的快速發(fā)展，MRI憑借其高軟組織分辨率已逐漸應(yīng)用于DRA的早期診斷中。臨床研究表明MRI與B超均可診斷DRA，各有其臨床優(yōu)勢[3]。本研究回顧性分析我院2013年10月至2018年12月期間收治的60例長期血液透析伴有DRA患者的臨床病歷資料和影像學(xué)資料，旨在探討MRI與超聲診斷長期血液透析患者DRA的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2013年10月至2018年12月期間收治的60例長期血液透析伴有DRA患者的臨床病歷資料和影像學(xué)資料，其中男37例，女23例，年齡24~65歲，平均年齡(52.51±4.97)歲，血液透析時間5~17年，平均時間(10.69±2.20)年。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎26例、慢性間質(zhì)性腎炎18例、2型糖尿病腎病10例、高血壓腎病6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入患者均符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟疾病專業(yè)委員會制定的終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且腎小球濾過率(GFR)<15mL/min，β2微球蛋白檢查提示淀粉樣變，臨床表現(xiàn)為不同程度的骨關(guān)節(jié)疼痛、四肢肌肉酸痛等，組織學(xué)活檢證實為透析相關(guān)性淀粉樣變；患者意識清醒，認(rèn)知狀態(tài)良好，具有較高的依從性，可積極配合各項檢查和治療；患者病情穩(wěn)定，血糖、血壓控制良好，無顯著波動，可接受為期6個月的規(guī)律透析治療方案；患者臨床病歷資料和影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受透析者；重要臟器功能嚴(yán)重不全者；合并惡性腫瘤或結(jié)核者；過敏體質(zhì)者；合并血液病者；伴有感知覺功能障礙或既往精神病史者；近期內(nèi)有手術(shù)史或嚴(yán)重創(chuàng)傷史；合并心力衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭者，或曾發(fā)生過不良心、腦血管事件者；參與其他項目研究者。

1.2 方法B超采用SIEMENS Squeia 512型超聲診斷儀，探頭頻率8~15MHz，測量關(guān)節(jié)囊、滑膜及韌帶的厚度，檢查關(guān)節(jié)面的平整性以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無積液，觀察關(guān)節(jié)囊有無增強(qiáng)回聲(echogenicpads，EP)。對每1個檢測指標(biāo)均進(jìn)行3次測量，結(jié)果取3次測量平均值，肩關(guān)節(jié)袖套厚度>8mm或有EP即認(rèn)為陽性[5]。MRI使用美國GE公司提供的HDxt 1.5T超導(dǎo)型MR成像儀，做常規(guī)橫斷、冠狀面和矢狀面T1加權(quán)成像(T1-weighted imaging，T1WI)、T2加權(quán)成像(T2-weighted imging，T2WI)，層厚4m，無間隔。主要觀察骨質(zhì)有無淀粉樣物質(zhì)沉積，有無骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞以及關(guān)節(jié)軟骨受累等情況。

1.3 圖像處理與分析使用多平面重組(multi-planar reconstruction，MPR) 、容積重組(volume rendering，VR) 等技術(shù)進(jìn)行三維后處理，所有圖像均經(jīng)2位副主任醫(yī)師以上年資放射診斷醫(yī)師獨立對圖像進(jìn)行分析并得出診斷意見，診斷不一致再請高年資主任醫(yī)師核實。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果超聲診斷DRA 51例(85.00%)，MRI診斷DRA 49例(81.67%)，兩組差異比較無明顯差異(P>0.05)。超聲診斷51例DRA可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)小斑片強(qiáng)回聲或骨關(guān)節(jié)輕度增厚，均未見骨質(zhì)異常改變；MRI診斷49例DRA中關(guān)節(jié)滑膜不均勻增厚49例，關(guān)節(jié)軟骨侵蝕(其中16例伴軟骨下骨質(zhì)吸收)，關(guān)節(jié)面下骨內(nèi)囊樣骨質(zhì)破壞35例，肌腱、韌帶增厚28例，骨質(zhì)疏松23例，關(guān)節(jié)腫脹20例(其中7例合并關(guān)節(jié)腔積液，伴關(guān)節(jié)腔增寬)，關(guān)節(jié)軟骨下骨吸收16例，軟組織內(nèi)異位鈣化13例，骨質(zhì)硬化6例，骨膜增生3例。

2.2 MRI影像學(xué)分析透析相關(guān)性淀粉樣變MRI影像學(xué)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)滑膜增厚在T1WI及T2WI上均呈低信號；關(guān)節(jié)軟骨侵蝕表現(xiàn)為軟骨缺損或消失，信號增高；囊樣骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為囊狀異常信號區(qū)，T1WI呈低信號、T2WI呈高低混雜信號或T1WI、T2WI均呈較低信號；肌腱及韌帶損傷在T2WI上信號略增高；骨質(zhì)疏松在T1WI上髓腔、松質(zhì)骨呈高低混雜信號或明顯低信號，T2WI上呈以高信號為主的混雜信號或高信號。關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)軟組織在T1WI上信號減低，T2WI上信號增高，關(guān)節(jié)腔積液在T2WI呈高信號；骨吸收表現(xiàn)為骨性關(guān)節(jié)面不規(guī)則，信號增高；軟組織內(nèi)異位鈣化、骨質(zhì)硬化在T1WI、T2WI均呈低信號；骨膜增生表現(xiàn)為皮質(zhì)增厚，外緣不規(guī)則，見圖1~2。

3 討 論

目前DRA發(fā)病機(jī)制尚不明確，相關(guān)研究表明循環(huán)中β2微球蛋白儲留是DRA發(fā)生的基礎(chǔ)。從微結(jié)構(gòu)上分析，β2微球蛋白是一種低分子量的血漿蛋白，不被標(biāo)準(zhǔn)的血透膜過濾，循環(huán)中高β2微球蛋白水平時可刺激巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞分泌大量炎性因子，導(dǎo)致局部炎癥樣反應(yīng)。由于β2微球蛋白具有親膠原性，故而易沉積于富含膠原組織的骨、關(guān)節(jié)部位，引起骨關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎癥，導(dǎo)致DRAO[6-7]。DRA患者早期可無明顯癥狀，或以慢性關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀，多數(shù)患者伴有肩關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，夜間和透析時加重[8-9]。組織學(xué)活檢是診斷透析相關(guān)性淀粉樣變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該操作具有侵入性，作為長期血液透析患者早期診斷方法可行性較低[10]。故而尋找一種有效檢查方法提高DRA的早期診斷價值具有重要的臨床價值。

超聲檢查具有實時、準(zhǔn)確、快速、無創(chuàng)等臨床優(yōu)勢，是檢查關(guān)節(jié)及軟組織的首選方法，肌腱增厚、撕裂或滑膜增厚時可于肌腱周圍見低回聲區(qū)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液呈弱的低回聲影，故而超聲檢查能夠有效診斷DRA患者的肌肉骨骼系統(tǒng)病理變化。相關(guān)研究已證實肩關(guān)節(jié)袖套厚度>8mm或關(guān)節(jié)囊中見到強(qiáng)回聲是診斷DRA的有效方法[11]。國外研究表明，以組織活檢為“金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲診斷DRA的特異性≥79%，敏感性位于72%~79%[12]。超聲檢查對于早期DRA的檢出具有一定的臨床意義，可顯示滑膜的淀粉樣物質(zhì)沉積，但是對于骨質(zhì)病變或破壞的程度無法清晰顯示，故而需結(jié)合其他檢查手段進(jìn)一步診斷DRA的嚴(yán)重程度，以期為臨床治療提供科學(xué)有效的依據(jù)。

相較于其他檢查手段，MRI作為一種無射線的非創(chuàng)傷性檢查方法，其臨床優(yōu)勢在于具有較高的軟組織對比分辨率和空間分辨率，視野較大，可任意平面掃描，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，可作為超聲的補(bǔ)充檢查手段[13]。MRI軸位及冠狀位可觀察淀粉樣沉積物造成的關(guān)節(jié)腱鞘增厚，MPR、VR三維重建后能更加立體、直觀地對骨關(guān)節(jié)進(jìn)行觀察，輔助臨床醫(yī)師進(jìn)一步評估骨質(zhì)病變或破壞情況，有助于判斷DRA嚴(yán)重程度。臨床研究表明相較于超聲檢查，MRI診斷DRA敏感性和特異性較高，可精確測量病變范圍，能夠作為早期診斷DRA的一種行之有效的手段[14]。

本研究結(jié)果表明，超聲診斷DRA 51例(85.00%)，MRI診斷DRA 49例(81.67%)，兩組差異比較無明顯差異(P>0.05)；超聲診斷未見骨質(zhì)異常改變，但MRI可見骨質(zhì)異常改變，如關(guān)節(jié)滑膜增厚表現(xiàn)為滑膜不均勻增厚，在T1WI及T2WI上均呈低信號；關(guān)節(jié)軟骨侵蝕表現(xiàn)為軟骨缺損或消失，信號增高；囊樣骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為囊狀異常信號區(qū)，T1WI、T2WI上呈較低信號或T1WI上呈低信號，T2WI上呈高低混雜信號，與既往研究結(jié)果[15]大體一致，這可能是MRI在空間、時間及軟組織分辨率高，可清晰顯示β2微球蛋白淀粉樣物沉積及炎癥反應(yīng)所致的滑膜、軟骨及軟骨下骨質(zhì)損害。

綜上所述，超聲檢查是診斷長期血液透析患者DRA的首選方法，MRI能夠作為超聲的補(bǔ)充檢查手段，進(jìn)一步判斷DRA的嚴(yán)重程度，對于減輕骨關(guān)節(jié)損害，提高血透治療效果具有重要的臨床意義。本研究不足之處在于樣本數(shù)量較少，可能會對結(jié)果造成一定的統(tǒng)計學(xué)誤差，但本研究為臨床長期血液透析患者DRA篩查提供了一定的理論支持。