束平， 劉鳳林

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，每年新發(fā)病例數(shù)占全球42%，常年居世界首位。近年來(lái)，得益于我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人民健康意識(shí)的增強(qiáng)，早期胃癌(early gastric cancer，EGC)患者的比例明顯增加。中國(guó)胃腸腫瘤外科聯(lián)盟對(duì)全國(guó)85個(gè)醫(yī)療中心在2014年至2016年胃癌發(fā)病分布統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示EGC比例已達(dá)19.5%[1]。而在日韓，EGC的比例均已超過(guò)60%[2-3]?？梢灶A(yù)見(jiàn)，隨著診斷技術(shù)的提高和健康普查的開(kāi)展，EGC患者的比例在我國(guó)會(huì)進(jìn)一步提高。與進(jìn)展期胃癌相比，EGC患者預(yù)后良好，5年總生存率超過(guò) 90%[4]。為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者術(shù)后的恢復(fù)，EGC的治療明顯趨向“微創(chuàng)化”，其腹腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)的安全性與有效性已經(jīng)有較好的研究證據(jù)證實(shí)[5-8]。然而，標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)廣泛的胃切除及淋巴結(jié)清掃，增加了手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)EGC患者總體生存率改善并不明顯[9]，且對(duì)胃的功能損傷大，患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響明顯。近年來(lái)對(duì)EGC患者保證生存的前提下，如何保留患者胃功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量受到廣泛的關(guān)注。無(wú)論在手術(shù)創(chuàng)傷或是功能保留上內(nèi)鏡治療均是最為理想的治療方式。然而，目前內(nèi)鏡治療的絕對(duì)適應(yīng)證僅限無(wú)潰瘍或有潰瘍但病灶≤3 cm的分化型黏膜內(nèi)癌。對(duì)于超出內(nèi)鏡下切除適應(yīng)證的患者，一些學(xué)者提出保留功能的胃切除術(shù)(function-preserving gastrectomy, FPG)，即在保證腫瘤學(xué)預(yù)后的前提下，縮小手術(shù)范圍，盡可能保留胃的功能，以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量。與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡下FPG不僅具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而且利于精細(xì)操作，能對(duì)血管、尤其是自主神經(jīng)更好的辨別和保護(hù)，有助于胃功能的保留。FPG概念的提出使EGC外科治療由腹腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)轉(zhuǎn)向腹腔鏡下功能保留手術(shù)，使EGC手術(shù)的治療向著“微創(chuàng)化”和“保功能”共舉的方向發(fā)展。本文對(duì)腹腔鏡FPG常見(jiàn)術(shù)式的研究現(xiàn)狀進(jìn)行探討，供臨床參考。

1 腹腔鏡近端胃切除術(shù)(laparoscopic proximal gastrectomy， LPG)

胃癌的流行病學(xué)特征在過(guò)去的幾十年里發(fā)生了重大變化。雖然整體胃癌發(fā)病率下降，但胃上部1/3胃癌在西方和亞洲國(guó)家均有所增加。全胃切除術(shù)(total gastrectomy，TG)是胃上部1/3胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而，TG有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后常伴隨體重下降和營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥或貧血。既往研究表明對(duì)于發(fā)生在胃上部1/3的EGC，沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈淋巴結(jié)(No.4d組)、胃右動(dòng)脈根部淋巴結(jié)(No.5組)及幽門(mén)下淋巴結(jié)(No.6組)很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，沒(méi)有必要對(duì)這些淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)清掃。因此，近端胃切除術(shù)(proximal gastrectomy,PG)可作為胃上部1/3 EGC的可選擇術(shù)式，對(duì)維持體重和預(yù)防胃切除術(shù)后貧血可能具有積極作用而不影響腫瘤學(xué)預(yù)后[10]。然而，PG破壞了賁門(mén)抗反流的功能，傳統(tǒng)的消化道重建方式術(shù)后吻合口狹窄和反流性食管炎發(fā)生率明顯高于TG，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

隨著腔鏡器械和技術(shù)發(fā)展，多種適用于腹腔鏡手術(shù)的新型抗反流重建方式相繼問(wèn)世并應(yīng)用于LPG。近期發(fā)表的一項(xiàng)比較LPG與腹腔鏡全胃切除術(shù)(laparoscopic total gastrectomy,LTG)的Meta分析[11]結(jié)果顯示，盡管LPG的淋巴結(jié)清掃數(shù)少于LTG，但患者術(shù)后5年總生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率LPG與LTG 總體上差異不顯著。但在亞組分析中顯示，LPG行食管殘胃吻合(esophagogastrostomy, EG)術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率要高于TG，而雙通道吻合(double tract anastomosis, DT)的重建方式與LTG相比反流性食管炎相似。JCOG1401[11]是一項(xiàng)關(guān)于針對(duì)EGC行LTG 或LPG安全性的前瞻性 Ⅱ 期臨床研究，該研究LPG術(shù)后消化道重建主要為DT，少數(shù)采用了間置空腸(jejunal interposition，JI)。雖然研究中LPG入組病例數(shù)較少(LPG/LTG：49/195)，但術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯的胃食管反流和吻合口狹窄。與JI相比，DT的抗反流作用效果相仿，但手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，易于在腔鏡下完成，因此DT在LPG中被廣泛應(yīng)用。KLASS-05研究是一項(xiàng)前瞻性比較LPG+DT重建與LTG的療效的研究，但目前尚無(wú)研究結(jié)果報(bào)道。

EG重建方式雖然存在較高的胃食管反流和吻合口狹窄發(fā)生率，但EG手術(shù)操作簡(jiǎn)單且符合人體消化道的生理結(jié)構(gòu)。因此，近年來(lái)出現(xiàn)了在EG基礎(chǔ)上進(jìn)行抗反流改良的多種重建方式，其中包括雙肌瓣技術(shù)(double flap technique，DFT)和胃食管側(cè)壁吻合(Side overlap with fundoplication by Yamashita，SOFY)。研究表明，LPG術(shù)后采用DFT重建方式能較好的改善胃食管反流癥狀和減少反流性食管炎的發(fā)生[11-13]。然而，該術(shù)式有增加吻合口狹窄發(fā)生率的可能。Shoji等[14]報(bào)道，在LPG后采用DFT的患者中有8.3%因吻合口狹窄需要內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張，而術(shù)前CT上食管直徑<18 mm以及術(shù)后出現(xiàn)短期并發(fā)癥是發(fā)生吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此建議對(duì)于食管直徑<18 mm的病例應(yīng)考慮其他吻合方法。此外，DFT對(duì)腹腔鏡縫合技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間較LTG長(zhǎng)也是其缺點(diǎn)之一[15]。SOFY是2016年由日本學(xué)者Yamashita報(bào)道的針對(duì)腹腔鏡手術(shù)而設(shè)計(jì)的消化道重建方式[16]。SOFY重建后，吻合口背側(cè)食管壁在重建胃底的壓力下被壓扁成閥門(mén)形狀，具有控制胃內(nèi)容物反流至食管的作用。據(jù)其報(bào)道，SOFY可有效降低LPG術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率。此外，SOFY另一優(yōu)點(diǎn)是胃食管側(cè)側(cè)吻合獲得較大的吻合口，因此在報(bào)道中無(wú)吻合口狹窄的發(fā)生。然而，該重建方式的研究報(bào)道較少，仍要通過(guò)大量的臨床研究和實(shí)踐來(lái)證實(shí)其有效性。

對(duì)于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)學(xué)評(píng)價(jià)，多項(xiàng)研究顯示，LPG術(shù)后采用不同的重建方式，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，包括體重、血紅蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的指標(biāo)，均要優(yōu)于或不差于LTG[17-21]。

2 腹腔鏡下保留幽門(mén)的胃切除術(shù)(laparoscopic pylorus-preserving gastrectomy, LPPG)

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(laparoscopic distal gastrectomy，LDG)及淋巴結(jié)清掃是胃中部1/3 EGC腹腔鏡標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。然而，遠(yuǎn)端胃切除喪失了幽門(mén)功能，術(shù)后常出現(xiàn)膽汁反流性胃炎、傾倒綜合征、體重減輕和營(yíng)養(yǎng)缺乏等，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。研究表明，對(duì)于病灶下緣距幽門(mén)>5 cm的EGC，胃右動(dòng)脈根部淋巴結(jié)及幽門(mén)下動(dòng)脈淋巴結(jié)(No.6i組)轉(zhuǎn)移非常罕見(jiàn)，無(wú)需常規(guī)清掃[22-23]，其有助于對(duì)胃右動(dòng)脈第一個(gè)分支及幽門(mén)下動(dòng)脈的保留而不影響幽門(mén)部的血供。因此最新的日本胃癌治療指南推薦PPG作為胃中部1/3的EGC可選術(shù)式。保留幽門(mén)的胃切除術(shù)(pylorus-preserving gastrectomy,PPG)的腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，因吻合部位就在手術(shù)切口的正下方，可以很容易地直接從上腹部正中輔助小切口進(jìn)行吻合。

LPPG的腫瘤學(xué)安全性依據(jù)既往的研究結(jié)果顯示與LDG 相當(dāng)[24-26]。在手術(shù)安全性方面，Tsujiura等[25]回顧性分析了日本307 例接受 LPPG的EGC患者，結(jié)果顯示 LPPG術(shù)后總體并發(fā)癥為17.30%，其中胃排空延遲最常見(jiàn)。嚴(yán)重并發(fā)癥罕見(jiàn)，僅為1.95%。另一項(xiàng)韓國(guó)的回顧性研究顯示LPPG術(shù)后并發(fā)癥與LDG總體相當(dāng)，但胃排空延遲LPPG要多于LDG，其他并發(fā)癥則少于LDG[26]。LPPG術(shù)后胃排空延遲與保留的幽門(mén)前庭長(zhǎng)度相關(guān)，保留幽門(mén)前庭長(zhǎng)度>3 cm可明顯減少術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生[23]。手術(shù)中保留迷走神經(jīng)的幽門(mén)分支和幽門(mén)下動(dòng)脈有助于保護(hù)幽門(mén)的神經(jīng)支配和血供，也有助于預(yù)防LPPG術(shù)后的胃排空延遲。此外，肥胖患者以及術(shù)者對(duì)LPPG操作經(jīng)驗(yàn)不足可能也是胃排空延遲發(fā)生的危險(xiǎn)因素[27]。在營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)上，上述韓國(guó)的研究顯示LPPG 術(shù)后1～6個(gè)月血清總蛋白和白蛋白的減少以及術(shù)后1年腹部脂肪面積的減少均顯著少于 LDG，同時(shí)膽結(jié)石3年累積發(fā)病率也顯著低于 LDG[26]。國(guó)內(nèi)近期發(fā)表的研究結(jié)果同樣顯示與LDG相比，LPPG在術(shù)后2年可顯著改善總蛋白和血紅蛋白水平，且有更好的生活質(zhì)量[28]。一項(xiàng)韓國(guó)正在進(jìn)行的比較 LPPG和 LDG多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (KLASS-04) 可能會(huì)對(duì)LPPG的優(yōu)勢(shì)提供更明確的證據(jù)。

3 腹腔鏡胃節(jié)段切除術(shù) (laparoscopic segmental gastrectomy，LSG)

胃節(jié)段切除術(shù) (segmental gastrectomy,SG)是指不涉及賁門(mén)及幽門(mén)的胃環(huán)周切除，但一般不包括PPG。與PPG相比，這類手術(shù)胃切除的范圍更小，可保留更多的胃竇幽門(mén)部，同時(shí)淋巴結(jié)清掃也更局限，無(wú)需對(duì)幽門(mén)下淋巴結(jié)等進(jìn)行清掃。有學(xué)者將其定義為胃中部節(jié)段切除(middle segmental gastrectomy，MSG)，以與PPG區(qū)別[29]。此外，SG還包括對(duì)病灶位于胃上部1/3、不適合行PPG的高位節(jié)段切除(High segmental gastrectomy，HSG)等[30]。有研究表明，位于胃體中上部的早期胃癌，發(fā)生No. 2、4sa、5、6及11d組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較低，而腫瘤直徑≤4 cm、分化較好的病例轉(zhuǎn)移發(fā)生尤其罕見(jiàn)[29]。因此，這些病例可能是SG的適應(yīng)證。SG保留了更多的胃以及迷走神經(jīng)的肝、幽門(mén)和腹腔分支，可明顯提高術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量。此外，對(duì)于胃體上部的病例，HSG保留了賁門(mén)，與近端胃切除相比可明顯減少術(shù)后反流癥狀及反流性食管炎的發(fā)生[30]。LSG術(shù)中對(duì)組織層面的顯露、血管的解剖與保護(hù)、迷走神經(jīng)的辨識(shí)與保留等方面與開(kāi)放手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，同時(shí)消化道重建類似LPPG，在輔助小切口或完全腔鏡下均易于完成。然而，目前LSG相關(guān)的報(bào)道較少，其臨床的適應(yīng)證及應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步研究。

4 腹腔鏡胃局部切除術(shù) (laparoscopic local gastrectomy，LLG)

與LPG和LPPG相比，LLG是一種胃切除更為局限的功能保留手術(shù)。LLG可與內(nèi)鏡聯(lián)合：①內(nèi)鏡輔助病灶定位并標(biāo)記切除范圍；②腹腔鏡的觀察和協(xié)助下通過(guò)內(nèi)鏡或腹腔鏡進(jìn)行胃壁的全層切除；③通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行胃壁缺損的關(guān)閉。手術(shù)過(guò)程中需盡量避免腫瘤與內(nèi)臟組織發(fā)生任何接觸，以避免發(fā)生腫瘤腹腔播散的可能性。由于LLG胃組織切除局限，無(wú)法實(shí)施系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，因此對(duì)于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例無(wú)法達(dá)到根治的效果。然而，EGC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例>10%，累及黏膜下層以及脈管內(nèi)有癌栓者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高，對(duì)于這些病例的甄別是決定LLG是否可行的前提條件。

腹腔鏡前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)(laparoscopic sentinel lymph node navigation surgery，LSNNS)是腹腔鏡下通過(guò)切取前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)并進(jìn)行病理活檢甄別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)并采用相應(yīng)術(shù)式的手術(shù)模式。由于胃癌的淋巴流向復(fù)雜，存在著多途徑及跳躍性轉(zhuǎn)移等問(wèn)題，對(duì)于SLN的確定若僅摘取被示蹤劑標(biāo)記的淋巴結(jié)是不可取的，極易發(fā)生假陰性的情況。因此，目前對(duì)胃癌前哨淋巴結(jié)的判定采用切取被示蹤劑標(biāo)記淋巴引流區(qū)域的方法，即所謂前哨淋巴引流域(sentinel lymphatic basin，SLB)。依據(jù)胃的主要?jiǎng)用}流向，胃淋巴引流區(qū)域分為5組：左胃動(dòng)脈引流域(l-GA)、胃右動(dòng)脈引流域(r-GA)、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈引流域(r-GEA)、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈引流域(l-GEA)和胃后動(dòng)脈引流域(p-GA)[31-32]。其中，l-GA包括No.1、3a 和7組淋巴結(jié)；r-GA包括No.3b、5和8a組淋巴結(jié)；r-GEA包括No.4d和6組淋巴結(jié)；l-GEA包括No.4sa和4sb組淋巴結(jié)；p-GA包括No.11p組淋巴結(jié)。此外，在胃癌手術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)標(biāo)記時(shí)多同時(shí)應(yīng)用染料和同位素示蹤劑。研究表明，SLB能較好的反映EGC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，假陰性發(fā)生率低[33-35]。SENORITA研究[36]是一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)關(guān)于LSNNS的多中心RCT研究。在LSNNS中，首先內(nèi)鏡下注射示蹤劑至腫瘤四個(gè)象限的黏膜下層，然后在示蹤劑的引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔鏡下SLB清掃并術(shù)中送檢病理。如果SLB 陰性則行LLG(包括楔形切除或內(nèi)鏡下切除)，陽(yáng)性則中轉(zhuǎn)至腹腔鏡標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)；對(duì)于實(shí)施LLG患者，術(shù)后常規(guī)病理如切緣陽(yáng)性，則需再次擴(kuò)大切除范圍或者轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)。該研究主要的研究終點(diǎn)是3年的DFS，目前尚無(wú)相關(guān)結(jié)果報(bào)道。在手術(shù)安全性方面，LSNNS術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥率和病死率與腹腔鏡標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，目前手術(shù)仍是胃癌的唯一可治愈方法。建立在廣泛的胃切除和系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃基礎(chǔ)上的胃癌標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)對(duì)胃功能造成了明顯的損害，并顯著影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。隨著EGC比例的不斷擴(kuò)大，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)日益顯得“不合時(shí)宜”。 “術(shù)前分期精準(zhǔn)化”、“手術(shù)路徑微創(chuàng)化”，“手術(shù)方式個(gè)體化”以及“淋巴結(jié)清掃最優(yōu)化”已成為EGC手術(shù)理念的發(fā)展方向，多種腹腔鏡FPG術(shù)式“應(yīng)運(yùn)而生”。雖然目前這些術(shù)式的安全性和有效性尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但隨著臨床研究和實(shí)踐的進(jìn)一步深入開(kāi)展，這些手術(shù)的療效將進(jìn)一步得到驗(yàn)證， 為EGC患者帶來(lái)更好的治療效果。