俞海英 鐘艷丹 楊永峰 彭姍姍 丁巧云 郭銀燕 曹興國

隨著經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療服務(wù)水平的發(fā)展，家長對兒童身體健康的關(guān)注度越來越高，入托入校體檢也越來越普及，因肝功能異常而就醫(yī)的14歲以下的患兒增多，現(xiàn)對近5年來收治的肝病患兒的病因進(jìn)行分析。

資料與方法

一、研究對象

南京市第二醫(yī)院2016年1月至2019年12月門診及住院患兒676例，男554例，女122例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=29.85，P<0.01)。年齡3個月～14歲。按年齡分為≤1歲組、≤3歲組、≤6歲、≤9歲、≤14組。

二、標(biāo)本采集與相關(guān)檢查

采用美國雅培定量檢測患兒血清中HBV標(biāo)志物；采用ELISA法測甲、丙、丁、戊、EB、CM病毒標(biāo)志物；大型全自動生化儀檢測肝功能、腎功能。美國雅培特種蛋白分析儀AXSYM定量檢測血清凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)、部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fb)、凝血酶時間(TT)。檢查自身免疫性肝病抗體、甲狀腺功能。腹部B超及多排螺旋CT檢查肝、膽、脾、胰。檢查部分患兒血清銅氧化酶、24小時血銅、尿酮K-F環(huán)測定。超聲引導(dǎo)下肝穿刺取組織，病理科醫(yī)生及肝病科醫(yī)生統(tǒng)一閱片。根據(jù)病情需要外送基因相關(guān)檢測。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2015、2019版《慢性乙型肝炎防治指南》[1-2]。 肝豆?fàn)詈俗冃?、糖原累積癥、肌營養(yǎng)不良等遺傳代謝性疾病均經(jīng)肝穿及相關(guān)基因檢測明確，病因未明為全部血清學(xué)檢查、影像學(xué)檢查均為陰性，病理報告及基因檢測均不明確。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示。

結(jié) 果

一、肝病患兒年齡分布

676例肝病患兒中，年齡≤1歲64例(9.47%)，≤3歲127例(15.83%)，≤6歲199例(27.96%)，≤9歲142例(22.48%)，≤12歲94例(16.86%)，≤14歲50例(7.40%)。肝病患兒以學(xué)齡兒童占多數(shù)，部分是在入托體檢及入學(xué)體檢時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，其次是乙型肝炎患兒進(jìn)入免疫清除期，導(dǎo)致發(fā)病。一歲以下嬰兒發(fā)病初次就診到了兒科，因查出肝功能異常轉(zhuǎn)來肝病科就診，故來肝病科就診人數(shù)較少。

二、肝病患兒主要病種

慢性乙型肝炎407例(60.21%)，非酒精性脂肪肝74例(10.95%)，感染累及肝功能異常36例(5.32%)，藥物性肝炎19例(2.81%)，CMV肝炎18例(2.66%)，慢性丙型肝炎11例(1.63%)，甲型肝炎8例(1.18%)，EBV肝炎6 例(0.88%)，急性乙型肝炎3例(0.44%)，肝母細(xì)胞瘤1例(0.15%)。未明確病因的患兒93例(13.76%)。

三、不明原因肝功能異常患兒病因分析

未明確肝功能異常原因的患兒，在征得其父母親同意后，66例做肝穿病理或(和)基因檢測，64例找到病因，其中Gilbert綜合征21例(22.58%)，肝豆?fàn)詈俗冃?1例(11.83%)，進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良9例(9.68%)，自身免疫性肝炎6例(6.45%)，糖原累積癥4例(4.30%)，Dubin-Johnson 3例(3.23%)，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥、進(jìn)行性家族膽汁淤積、Alagille綜合征各2例，各占2.15%；重疊綜合征、硬化性膽管炎、Rotor 綜合征、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥各1例，各占1.075%。以上的病種分布中遺傳代謝性導(dǎo)致肝功能異常是主要原因；其次為自身免疫性肝??；2例仍診斷不明，27例患兒家屬拒絕做肝穿病理或/和基因檢測，歸為診斷不明。

討 論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展及現(xiàn)代生活方式的改變，兒童肝病疾病譜發(fā)生了明顯變化[3-4]。從發(fā)病人數(shù)來看兒童肝功能異常中，慢性乙型肝炎仍占第一位，非酒精性脂肪肝導(dǎo)致兒童肝功能異常中有上升的趨勢[5-6]，其次是藥物性肝炎也逐步增多。3歲以下患兒多見于巨細(xì)胞病毒感染致肝功能異常[7]，此外由于上呼吸道感染、支氣管肺炎、麻疹等疾病累及肝功能異常也需要引起重視。

本研究676例患兒以男性為主，表明小兒肝炎患者與成人肝炎一樣，男性發(fā)病明顯高于女性,提示男性和圍產(chǎn)期感染是發(fā)生小兒肝炎的重要因素[8]。3歲以下患兒免疫反應(yīng)較低，各種病因交雜，多在治療原發(fā)病時發(fā)現(xiàn)肝損傷，相對于其他年齡組表現(xiàn)為急性肝損傷多見；3～9歲的患兒肝功能異常較多，與入園入學(xué)體檢有關(guān)；也與患兒攜帶HBV進(jìn)入免疫清除期有關(guān)；另有少部分患兒基因異常開始出現(xiàn)臨床癥狀，前來就醫(yī)。12～14歲組慢性肝炎多見，與年齡越大發(fā)病率越高有關(guān)。

從病因來看14歲以下患兒出現(xiàn)肝病仍以HBV感染為第一位，與我國的HBV高攜帶率有關(guān)[9]。雖然近年推行母嬰阻斷及新生兒乙肝疫苗接種，仍有部分阻斷及免疫失敗。近年來非酒精性脂肪肝患兒有增多趨勢，與患兒偏食、挑食及運(yùn)動量減少有關(guān)?；純核幬镄愿螕p傷逐漸增多，與藥物種類不斷增加，兒童用藥品種相應(yīng)增多有關(guān)，兒科醫(yī)師應(yīng)充分了解已上市藥物的各種不良反應(yīng)，慎重選擇藥物，及早診治藥物性肝炎。

部分患兒經(jīng)過常規(guī)血清學(xué)檢查及影像學(xué)檢查后，仍未明確肝病原因，進(jìn)一步做肝穿病理檢查或相關(guān)基因測定后，發(fā)現(xiàn)遺傳代謝性異常導(dǎo)致肝病是主要原因，這不同于成人不明原因肝病多由自身免疫性肝病所致[10-13]。遺傳代謝性異常導(dǎo)致肝病病種多，臨床癥狀體征復(fù)雜，診治困難，部分為少見病，預(yù)后不良，更需臨床醫(yī)生有豐富的醫(yī)學(xué)知識和縝密的思路，才能早診斷、早治療[14-15]。在兒童不明原因肝病中低效價的抗核抗體陽性較多，結(jié)合肝穿病理檢查，診斷出兒童自身免疫性肝病，占兒童不明原因肝病的第二位。經(jīng)過常規(guī)檢查及肝穿病理檢查或相關(guān)基因測定后，仍有少部分患兒原因不明，與致病基因研究有限及基因檢測方法未能檢測出致病突變有關(guān)，也與目前醫(yī)療水平檢測不出兒童感染某些呼吸道或腸道病毒有關(guān)。

分析小兒肝病的病因, 針對疾病譜的變化趨勢，因病施治，防止慢性化及重型肝炎的發(fā)生，對提高小兒肝炎的防治水平，加強(qiáng)家庭生活環(huán)境與方式的改變，促進(jìn)兒童的健康成長具有重要的現(xiàn)實意義。