蔡高術(shù)， 黎勝， 施梅姐， 蕭煥明（指導：池曉玲）

（廣東省中醫(yī)院肝病科，廣東廣州 510006）

黃疸為臨床常見體征，其發(fā)生緣于膽紅素代謝障礙引起的血清內(nèi)膽紅素濃度升高。當血清總膽紅素濃度超過34.2μmol/L時，臨床即可發(fā)現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織被染成黃色。凡黃疸反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)超過半年以上者則稱為難治性黃疸（或頑固性黃疸），其發(fā)病原理、病理變化、臨床經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸各不相同，病機復(fù)雜，治療棘手。池曉玲教授為廣東省名中醫(yī)，嶺南名醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，國家中醫(yī)重點專科廣東省中醫(yī)院肝病?？茖W術(shù)、學科帶頭人。池曉玲教授創(chuàng)立了中醫(yī)多維立體系列療法治療肝病，診治黃疸經(jīng)驗較獨到?，F(xiàn)將池曉玲教授診治黃疸的理法方藥思路總結(jié)如下。

1 黃疸病機以肝脾不調(diào)為本，濕瘀為患為標

歷代醫(yī)家多認為黃疸應(yīng)從肝治療。宋代竇材《扁鵲心書》的“又一種膽黃證……膽傷而汁泄于外”，提出黃疸的病因即膽汁外泄，此為目前最早論及黃疸的病位在肝膽的論述。清代陳士鐸《辨證奇聞》提出“肝疸”病名，并強調(diào)肝疸形成于“肝氣之郁”。明代張景岳于《景岳全書·黃疸》記載本病與“膽液泄”有關(guān)。近代中西醫(yī)匯通的代表醫(yī)家張錫純強調(diào)肝膽在黃疸證治中的地位，其“外感內(nèi)傷，膽脾同治”思想，對現(xiàn)代中醫(yī)黃疸診治體系的發(fā)展產(chǎn)生了極大影響。現(xiàn)代醫(yī)家張珍玉教授認為，治療黃疸應(yīng)從疏肝出發(fā)，從肝治療黃疸療效顯著[1]。劉渡舟教授也強調(diào)不論陰黃、陽黃，黃疸總由肝氣疏泄不利，膽汁外溢使然，故治療黃疸總應(yīng)疏肝助樞[2]。

從脾論治黃疸，古籍中亦有提及。東漢末年的張仲景在《傷寒論》就提出了陽明發(fā)黃和太陰發(fā)黃的不同，說明當時已認識到黃疸的病變臟腑涉及脾胃等。隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論·黃疸諸候》指出黃疸的發(fā)生與脾胃有密切的關(guān)系：“脾胃有熱，谷氣郁蒸……故云急黃”。明代李中梓提出“蓋疸之為病，脾受傷”，認為黃疸的病因病機主要是脾胃受損。明代張景岳將調(diào)理脾胃藥物廣泛用于黃疸的治療中，將六君子湯、理中湯等調(diào)理脾胃方做為治療黃疸的基礎(chǔ)方。清代醫(yī)家葉天士提出“陽黃治在胃，陰黃治在脾”的學術(shù)觀點。肝病大家關(guān)幼波強調(diào)，治療中州脾胃是治黃的重要一環(huán)[3]。

黃疸以濕瘀為患，古籍中亦有論述[4]?！端貑枴ちo大論》篇曰：“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為跗腫?！薄秱摗け骊柮鞑∶}證并治》將濕邪發(fā)黃分為濕熱和寒濕兩大類；在論述濕熱黃疸方面，提出：“陽明病，發(fā)熱汗出，此為熱越，不能發(fā)黃”；“但頭汗出，齊頸而還，余處無汗，小便不利，身必發(fā)黃”。成無己在《傷寒明理論》亦認為“濕熱”為黃疸的病因，“濕也熱也，甚者則發(fā)黃。”朱丹溪更是明確提出“五疸不用分五，同是濕熱”。在論述寒濕黃疸方面，《傷寒論·辨陽明病脈證并治》認為：“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也?！贝送猓鲆彩屈S疸的重要病因之一。張仲景明確指出：“此為瘀熱在里，身必發(fā)黃”（《傷寒論》）；“脾色必黃，瘀熱以行”（《金匱要略》）?！吨T病源候論》曰：“血瘀在里，則時體伴熱而發(fā)黃”。關(guān)幼波提出：“只有濕熱瘀阻入于血分，才會出現(xiàn)黃疸”，并有“治黃先治血，血行黃自卻”的著名經(jīng)驗總結(jié)[5]。

池曉玲教授在繼承先賢學術(shù)思想、吸收現(xiàn)代研究成果的基礎(chǔ)上，提出肝脾不調(diào)貫穿于慢性肝病的始終[6]。作為慢性肝病患者癥狀之一的黃疸，池曉玲教授認為黃疸的病機是在肝脾不調(diào)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的濕瘀為患。黃疸病機與肝密切相關(guān)，黃疸出現(xiàn)的原因是膽汁不循常道，滲入血液而成。肝氣的疏泄正常，全身氣機調(diào)暢，膽汁才能夠正常地分泌、排泄；若肝氣的疏泄失常，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)或肝氣橫逆，則有礙膽汁分泌、排泄。池曉玲教授同時認為黃疸的病機與脾胃關(guān)系密切。脾胃為氣機升降之樞紐。脾胃升降失司，一方面可致濕邪內(nèi)生，另一方面可致脾胃受損，濕邪外侵。池曉玲教授認為黃疸的病機關(guān)鍵是“濕”。由于致病因素不同及個體素質(zhì)的差異，濕邪可從熱化或從寒化，病程日久，可出現(xiàn)濕瘀為患之象。

2 黃疸辨證參合五運六氣與五行體質(zhì)

2.1 黃疸辨證參合五運六氣“天地合氣，命之曰人”；“人以天地之氣生，四時之法成”（《素問·寶命全形論》）。天地與人體息息相通，正如《素問·至真要大論》所論：“天地之大紀，人神之通應(yīng)也”。同時，人要適應(yīng)四時陰陽的變化規(guī)律，才能健康地發(fā)育成長。《素問·至真要大論》指出：“天地合氣，六節(jié)分而萬物化生”。節(jié)氣的交替變化會直接或間接地影響到人體的五臟六腑、生老病死。五運六氣失常，可引發(fā)時疫黃疸。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，《素問·六元正紀大論》記載：“凡此少陰司天之政……四之氣：溽暑至，大雨時行，寒熱互至。民病寒熱，嗌干，黃癉，鼽衄，飲發(fā)?！?/p>

池曉玲教授認為，五運六氣是引起黃疸的重要因素。運氣不同，引起黃疸的邪氣有差異，同時由于不同運氣時相出生的人體質(zhì)差異，其所受的邪氣及病情演變亦會不一樣。因此，池曉玲教授在診治黃疸時，常在一般四診的基礎(chǔ)上，結(jié)合運氣辨證，把患者的患病時相及出生時相的運氣特點作為辨證施治的依據(jù)。如2001年為辛巳年，為水運不及之年。《素問·氣交變大論》曰：“歲水不及：濕乃大行，長氣反用，其化乃速，署雨數(shù)至。”厥陰風木司天，少陽相火在泉，全年氣象主要特征為濕氣、風氣和火氣。“濕乃大行”，一方面，濕邪致病，纏綿難愈，此年黃疸患者病情易反復(fù)，病程較長；另一方面，濕氣盛行，脾土受困，加之風氣流行，肝氣橫逆，此年黃疸患者肝郁脾虛癥狀較明顯。同時因火氣流行，濕氣易化熱，而成濕熱之勢，對于出生時相為火運太過之年的黃疸患者而言，更易出現(xiàn)濕熱俱盛的陽黃。故針對2001年黃疸患者總的治療思想當在祛濕的基礎(chǔ)上，兼顧疏肝、健脾、清熱。

2.2 黃疸辨證參合五行體質(zhì)《靈樞·陰陽二十五人》及《靈樞·通天》中，記載了運用陰陽五行學說，根據(jù)人體的臉型、體型、膚色、心理特征等方面的差異，歸納總結(jié)木、火、土、金、水5種不同的體質(zhì)類型，并且對五行人對季節(jié)氣候的適應(yīng)能力、易患病種等進行了細致的分析。池曉玲教授精研《黃帝內(nèi)經(jīng)》數(shù)十年，在運用五行人體質(zhì)學說指導肝病診治方面有獨特而深刻的認識[7]。池曉玲教授認為黃疸患者的體質(zhì)不同，黃疸的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后會出現(xiàn)不同的傾向性。如金型體質(zhì)及土型體質(zhì)者，其肝臟對外邪抵抗力較其他五行體質(zhì)者弱，容易感染濁毒外邪而發(fā)為黃疸；木行體質(zhì)的黃疸患者，陰氣多而陽氣少，陽氣少不能攝血，容易轉(zhuǎn)變?yōu)殛廃S，治療上在祛濕的同時，當慎用過于寒涼之品，同時應(yīng)加入益氣溫陽之品，防止其向陰黃轉(zhuǎn)變。在臨證中，若能準確辨運氣識體質(zhì)，對于判斷黃疸患者病勢走向以及指導進一步用藥，具有重要意義。

3 分期分層細化黃疸辨治

池曉玲教授認為黃疸雖總屬肝脾不調(diào)為本，濕瘀為患為標，但當分期分層次細化辨證。根據(jù)黃疸病情的演變情況，可將黃疸分為黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期3期。肝脾不調(diào)按層次分為肝郁、肝火、肝寒、肝瘀、肝陰血虧及脾運不及、脾氣呆滯、脾氣虧虛等不同；濕邪為患按層次可分為濕阻、濕滯、濕蘊等不同。其治法總以調(diào)和肝脾，祛濕退黃為法，根據(jù)其階段、層次的不同，可分別采用疏肝、清肝、溫肝、散肝、柔肝、運脾、醒脾、健脾及化濕、利濕、運濕等治法。

3.1 黃疸前期辨治黃疸病的初期，常兼胸脅滿痛，疲乏納呆，舌苔黃膩。此期病勢相對輕淺，總體病機為邪氣不甚，正氣未虛，具體而言，肝郁較輕，脾運不及，濕邪為患。病理因素以濕為主，治宜疏肝運脾化濕。疏肝可選柴胡、茵陳之類，運脾可選蒼術(shù)、厚樸之類，化濕常用藿香、佩蘭之屬。

3.2 黃疸期辨治黃疸病的中期，其癥多見胸脅痞滿，身困食少。濕性黏滯，患病留滯難去。此期病勢相對較重，總體病機為邪盛正盛，標本俱實，或可出現(xiàn)本虛不盛。具體而言，肝郁較重，甚至化熱化火，脾虛不運，濕邪可因患者體質(zhì)差異及治療偏頗出現(xiàn)濕從熱化、濕從寒化而致陽黃、陰黃。病程日久，可出現(xiàn)濕瘀互結(jié)之象，此時臨證當辨濕、熱、寒、瘀之有無及偏重情況。對于血瘀為患者，池曉玲教授認為臨證中不應(yīng)拘泥于刺痛拒按、肌膚甲錯等典型癥狀，凡見面色晦暗者，只要未見畏寒、喜熱飲、舌淡、脈沉或細等，均應(yīng)考慮為血瘀征象[8]。病理因素以濕、熱、寒、瘀、虛為主；治療總體宜調(diào)肝醒脾利濕。此期若邪盛正虧，可表現(xiàn)為腹脹等土敗木乘的癥狀。調(diào)肝當根據(jù)熱化、寒化及偏瘀情況，予以清肝、溫肝、散肝，清肝常用龍膽草、柴胡合黃芩之類，溫肝可用桂枝，散肝重用赤芍、郁金之屬。醒脾可用砂仁、木香之類。利濕此時既可從小便而出，又可從大便而下，常用茵陳、大黃等從二便利濕。

3.3 恢復(fù)期辨治此時濕邪僅留一二，正虛漸顯?；颊叱Ｒ妱趧t倦怠，脈象濡緩?？傮w病機為邪衰正虛。具體而言，肝陰血虧，脾虛較甚，濕邪較輕；病理因素以虛為主。治療重在柔肝健脾運濕，柔肝可用桑椹之類，健脾可用五爪龍之屬，運濕常用土炒白術(shù)之類。

4 病案舉例

患者張某，男，24歲?；颊呒韧新砸倚透窝撞∈?0余年。2010年7月中下旬患者自覺納差、乏力，并逐漸出現(xiàn)身目尿黃。2010年8月5日查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）210.2 U/L，總膽紅素（TBIL）498μmol/L。2010年8月6日至中山大學第三附屬醫(yī)院住院，予恩替卡韋抗病毒治療，并給予護肝、退黃、補充血漿及白蛋白等治療，出院前查肝功能提示TBIL 399μmol/L。2010年9月12日出院后在當?shù)蒯t(yī)院開具并服用清熱解毒祛濕類中藥，身目尿黃再次加重，10月22日復(fù)查肝功能，結(jié)果提示：TBIL 449.6μmol/L，直接膽紅素（DBIL）292.4μmol/L；凝血功能：凝血酶原時間（PT）21.2 s，凝血酶原活動度（AT）34%。2010年10月27日至我院住院治療?？滔掳Y見：神清，精神疲倦，乏力，身目重度黃染，晦暗如煙熏，腹脹，納差，眠可，雙下肢輕度浮腫，小便黃如濃茶樣，大便稀爛，非陶土樣便。舌暗紅，邊尖齒痕，苔白厚膩，中根薄黃膩，脈沉弦滑。辨證為陰黃（肝郁脾虛，寒濕瘀阻），治以溫肝散肝健脾、散寒祛濕、活血退黃為法。處方如下：熟附子10 g（先煎），桂枝5 g，赤芍40 g，郁金15 g，太子參30 g，茯苓10 g，白術(shù)20 g，山藥30 g，雞內(nèi)金10 g，桔梗10 g，大腹皮15 g，生姜10 g，茵陳45 g，澤瀉10 g，豬苓15 g。處方7劑，每日1劑，水煎服。

2010年11月4日二診?；颊咦栽V藥后疲倦、乏力明顯好轉(zhuǎn)，身目尿黃、腹脹、納差減輕，雙下肢浮腫消退，苔黃白相間厚膩，余舌脈同前。肝功能檢查提示：TBIL 383.2μmol/L；凝血功能：PT 18.2 s，AT 41%。處方：上方去雞內(nèi)金、桔梗、豬苓、大腹皮，赤芍加至50 g，白術(shù)改為土炒白術(shù)20 g，加酒大黃10 g、枳殼10 g。處方7劑，每日1劑，水煎服。三、四診及出院后繼續(xù)予疏肝健脾之和合疏養(yǎng)方（主要由柴胡、黃芩、黨參、茯苓、郁金等組成）加減治療2個月，黃疸基本消退，復(fù)查肝功能：TBIL 33.8μmol/L，凝血功能正常，其后隨訪病情穩(wěn)定未再復(fù)發(fā)。

按：本例患者既往有慢性肝病基礎(chǔ)，此次黃疸發(fā)作，病程遷延，失治誤治，中陽虛損。就診時患者身目黃染晦暗如煙熏，根據(jù)其他癥狀及舌脈表現(xiàn)，可歸屬黃疸病的中期，病勢相對較重，已出現(xiàn)濕從寒化而致陰黃，病程日久，已出現(xiàn)寒濕瘀結(jié)之象，并因邪盛正虧，出現(xiàn)腹脹等土敗木乘的癥狀，故辨證為陰黃（肝郁脾虛，寒濕瘀阻）。運氣辨證方面，患者1986年3月出生，為水運太過之年，少陽相火司天，素體水氣盛，易寒凝，火郁，升散不足；發(fā)病之日為2010年下半年，為金運太過之年，厥陰風木在泉，易燥涼，木郁，生氣不足；素體運氣體質(zhì)特點，合以發(fā)病時的運氣特點，當出現(xiàn)寒凝木郁特點的病癥。五行體質(zhì)辨證方面，根據(jù)患者體型、性格等特點，辨為木行人體質(zhì)，黃疸為病，該體質(zhì)易出現(xiàn)陰黃之證。參合辨之，總屬肝郁脾虛，寒濕瘀阻，治療當以溫肝散肝健脾、散寒祛濕、活血退黃為法。方以茵陳術(shù)附湯合四君子湯、五苓散加減，方中以桂枝、熟附子溫肝，赤芍、郁金散肝，太子參、茯苓、白術(shù)等健脾祛濕，桔梗、大腹皮、茵陳、五苓散等從上、中、下三焦祛濕利水。二診時患者浮腫消退，減利水之品；但舌苔仍厚膩，濕邪仍甚，氣化不利，改為土炒白術(shù)、加用酒大黃以加重祛濕之力，使?jié)駨拇蟊愣?，并加用枳殼以促氣化。此時黃苔始現(xiàn)，正氣始復(fù)，加重赤芍以散肝活血，活血退黃。三、四診時邪已大去，予以疏養(yǎng)肝脾之品以善其后，故臨床獲得滿意療效。

池曉玲教授辨治黃疸，常在一般四診基礎(chǔ)上，倡導參合五運六氣辨證及五行體質(zhì)辨證，并強調(diào)在“肝脾不調(diào)為本、濕瘀為患”的總病機上，分階段、分層次細化辨證。其辨證黃疸的經(jīng)驗可為黃疸的中醫(yī)臨床治療提供參考，將有助于該病臨床療效的提高。